一例OCD共病BPD的訪談

一例24歲女性診斷為OCD（強(qiáng)迫癥，ObsessiveCompulsive

Disorder）共病BPD（邊緣型人格障礙，Borderline

PersonalityDisorder）的心理訪談訪談時(shí)間：2019/11/14訪談地點(diǎn)：心身一科心理咨詢門診訪談對(duì)象：患者本人案列簡(jiǎn)介：患者女，24歲，公司職員。訪談中語(yǔ)速快，像是倒豆子，常搶話。頻繁眨眼睛。主訴：1.總是糾結(jié)自己關(guān)于工作的決定是對(duì)還是錯(cuò)一個(gè)人呆在房間里比較害怕。日常和人相處中總是感覺(jué)有隔閡總是感到空虛訪談內(nèi)容：（一）醫(yī)師：今天到醫(yī)院來(lái)，是你家里人想讓你來(lái)？還是自己想來(lái)？還是你們都想來(lái)？患者：我想來(lái)。醫(yī)師：你能說(shuō)說(shuō)這次你來(lái)看醫(yī)生，你最大的困擾或者問(wèn)題是什么？你來(lái)看醫(yī)生最需要解決的是什么？患者：總是糾結(jié)自己關(guān)于我那個(gè)工作的決定是對(duì)還是錯(cuò)醫(yī)師：請(qǐng)說(shuō)的具體一點(diǎn)。具體的表現(xiàn)是什么？患者：就是每天總是想我那個(gè)工作的決定是對(duì)還是錯(cuò)，糾結(jié)的很，想來(lái)想去也沒(méi)答案，不想呢心理又特別難受。醫(yī)師：還有嗎？患者：沒(méi)有了，就是每天糾結(jié)想，想的很難受。醫(yī)師：這樣的想法每天大概想多少時(shí)間？有超過(guò)1小時(shí)嗎？患者：肯定是不止一個(gè)小時(shí)，一有空就想，想到就糾結(jié)難受醫(yī)師：還有嗎？患者：沒(méi)有了，就是每天糾結(jié)的很，很難受。醫(yī)師：還有其他的想法嗎？患者：沒(méi)有了，就是想這個(gè)每天糾結(jié)的很，很難受。醫(yī)生：具體說(shuō)說(shuō)你的難受患者：嗯.....就是...吃了那個(gè)藥我感覺(jué)好像情緒方面要好一些了。醫(yī)生：嗯好消息你吃的那些藥？患者：舍曲林還有..阿立哌唑整體情緒都還好，但是其他的方面，我有個(gè)問(wèn)題就是，我始終在想那個(gè)問(wèn)題，感覺(jué)心里有個(gè)結(jié)那樣，一直會(huì)想這個(gè)問(wèn)題醫(yī)生：哦，心里有個(gè)結(jié)，你的診斷是什么？你了解嗎？患者：我知道，邊緣醫(yī)生：還有其他的診斷嗎？患者：你就是診斷我有強(qiáng)迫癥，所以你才讓我吃舍曲林醫(yī)生：就是，你目前說(shuō)的癥狀就是強(qiáng)迫癥狀，你先要懂得你有強(qiáng)迫了，你糾結(jié)的事情對(duì)你來(lái)說(shuō)…患者：（搶話）我就是愛(ài)糾結(jié)，平常我買東西，做事情上都會(huì)糾結(jié)，醫(yī)生：你了解到這是強(qiáng)迫的癥狀，這是很自然的，很正常，你就會(huì)接受?；颊撸耗愕囊馑际钦f(shuō)，我這樣就是很正常嗎？醫(yī)生：前提有一個(gè)也有不正常的。有正常有不正常，你怎么理解？患者：沉默（思考）醫(yī)生：正常的就是，要理解，我因?yàn)閺?qiáng)迫所以我就會(huì)經(jīng)常糾結(jié)、檢查、洗手。強(qiáng)迫癥是有一定的遺傳因素。不正常在那里呢？患者：我就是有些潔癖，那我那里不正常呢？醫(yī)生：就是這些糾結(jié)的想法，這些癥狀引起的痛苦，引起痛苦了，影響到你社會(huì)生活功能了。時(shí)間每天超過(guò)一個(gè)小時(shí)了就是生病了?；颊撸何揖褪墙?jīng)常糾結(jié)包括工作中我也經(jīng)常糾結(jié)醫(yī)生：是這樣患者：我現(xiàn)在還是在想我的那個(gè)工作問(wèn)題？就在想我到底是對(duì)的還是錯(cuò)的，我到底是適合做個(gè)什么工作，從始至終我就一直想，腦袋里一直想，經(jīng)常就想，但是怎么想都想不通，也沒(méi)有什么結(jié)果出現(xiàn)。醫(yī)生：不要急著把這個(gè)問(wèn)題的結(jié)果想出來(lái)。你先要了解接受什么是強(qiáng)迫，強(qiáng)迫的特點(diǎn)，強(qiáng)迫觀念。你試著站在這個(gè)角度來(lái)看：“哦，我又在想這個(gè)事情了（我的那個(gè)工作問(wèn)題到底是對(duì)的還是錯(cuò)的），這是一種想法，這是一種五羥色胺功能失調(diào)造成的，會(huì)不停的想....患者：（搶話）不，醫(yī)生：你如果把這這種想法當(dāng)成一個(gè)問(wèn)題來(lái)解決，你就會(huì)陷入無(wú)休止的找不答案的答案，這就是強(qiáng)迫癥的癥狀。這就是糾結(jié)于想法。患者：不是啊，我不是你想的這樣，我是那種就是，這個(gè)已經(jīng)是出現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題，我才會(huì)去想這個(gè)問(wèn)題，并不是我毫無(wú)事，每天沒(méi)事就在那里想、想、想、想這個(gè)問(wèn)題，不是的，我是出現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題，才想把問(wèn)題想清楚醫(yī)生：你是說(shuō)有這個(gè)事情，我們做個(gè)對(duì)照，正常的人出現(xiàn)問(wèn)題他會(huì)怎么想？有強(qiáng)迫素質(zhì)的人出現(xiàn)同樣的問(wèn)題他會(huì)怎么想。正常的人出現(xiàn)問(wèn)題解決不了，解決不叫就算了，先放一下，等下再說(shuō)。這個(gè)問(wèn)題是我目前解決不了的問(wèn)題，我要認(rèn)賬?；颊撸旱牵揖蜁?huì)想我要是這個(gè)問(wèn)題再來(lái)，我總是要想弄清楚一個(gè)對(duì)錯(cuò)，我會(huì)想我對(duì)這個(gè)事情的處理，我到底是對(duì)的還是錯(cuò)的呢？不然我下次遇到我還是錯(cuò)的呢。怎么辦。醫(yī)生：對(duì)，這就是有強(qiáng)迫素質(zhì)的人他就堅(jiān)持這么想?；颊撸旱俏疫@么想我覺(jué)得沒(méi)有什么問(wèn)題呀！有什么問(wèn)題？我這么做到底是對(duì)還是錯(cuò)。醫(yī)生:任何事情有利有弊，沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)還是錯(cuò)？正常的想法一般來(lái)說(shuō)，他會(huì)想，我這個(gè)問(wèn)題想再多時(shí)間，也是杞人憂天，想也沒(méi)有用，解決不了，糾結(jié)于“想法本身〃對(duì)解決問(wèn)題無(wú)效性患者：我說(shuō)正常人，也會(huì)想對(duì)、錯(cuò)啊！醫(yī)生：是，正常人是會(huì)想對(duì)錯(cuò)，同時(shí)也會(huì)關(guān)注持續(xù)糾結(jié)于想法對(duì)解決有效沒(méi)效?；颊撸寒?dāng)一個(gè)人做了事情他當(dāng)然要去想我這樣做是對(duì)還是錯(cuò)的呀。我覺(jué)得這個(gè)很正常呀，你這么說(shuō)我想不通，我就是要想知道我這到底是對(duì)的還是錯(cuò)的。醫(yī)生：我現(xiàn)在想一個(gè)問(wèn)題，你知道我在想什么嗎？患者：我不知道醫(yī)生：我現(xiàn)在是演示，到底是你強(qiáng)迫還是我強(qiáng)迫患者：沉默醫(yī)生：我剛才這樣演示和你爭(zhēng)論對(duì)錯(cuò)，對(duì)解決你的問(wèn)題有效嗎？患者：我不懂你什么意思醫(yī)生：就是我和你的爭(zhēng)論，再繼續(xù)下去，我們就會(huì)共同掉入一個(gè)強(qiáng)迫的爭(zhēng)論對(duì)、錯(cuò)的循環(huán)，這個(gè)循環(huán)一直下去對(duì)解決問(wèn)題是無(wú)效。你看你大腦里的思維就是這樣，就像剛才我們兩個(gè)，一個(gè)聲音說(shuō)"對(duì)〃，另一個(gè)說(shuō)"錯(cuò)〃。一直糾結(jié)，分不出對(duì)錯(cuò)。我這樣演示你懂了嗎？患者：哦這樣啊醫(yī)生：剛才怎么停下來(lái)的呢？我覺(jué)察到我們爭(zhēng)論對(duì)錯(cuò)的模式不對(duì)。我停止?fàn)幷?。那我下一步?huì)怎么做呢？患者：我不知道醫(yī)生：如果我說(shuō)，你說(shuō)的太對(duì)了就按你的辦，有效嗎？強(qiáng)迫素質(zhì)的人一根筋，我這樣說(shuō)你不會(huì)生氣吧，就是說(shuō)你遇到強(qiáng)迫的人，你強(qiáng)迫我也強(qiáng)迫，好我們剛才這樣，你一根筋“對(duì)”，我也一根筋“錯(cuò)”，就變成兩根筋，就像剛才這樣你對(duì)、我錯(cuò)，糾結(jié)纏繞在一起，糾結(jié)產(chǎn)生了，而且越糾結(jié)越緊。一直辯論下去，從今天下午到明天早上也不會(huì)有結(jié)果，不能分出對(duì)錯(cuò)。你看剛才我給你演示的，我們的爭(zhēng)論是這樣結(jié)果嗎？患者：沉默（點(diǎn)頭）醫(yī)生：如果這個(gè)時(shí)候我覺(jué)察了，哦，我在爭(zhēng)對(duì)錯(cuò)，我陷入強(qiáng)迫了，我停下來(lái)了。結(jié)果怎樣？患者：哦，但是我不去想我這件事情到底錯(cuò)了還是對(duì)了，我下次再發(fā)生這樣的事情我就不知道我下次該怎么做了？就是我不把這個(gè)事情的對(duì)錯(cuò)想清楚，我下次遇到這樣的事情我該怎么做呢？我就是要找到一條對(duì)的途徑，然后下次遇到同樣的事情我該怎么做我就知道了。醫(yī)生：一直思維"我到底是對(duì)的還是錯(cuò)的〃對(duì)解決問(wèn)題無(wú)效，評(píng)估不同選擇我的獲益和損失，選擇損失小的，做有效的事患者：那“正確”和“有效”不是一個(gè)意思嗎？醫(yī)生：“正確〃和“有效〃有共同點(diǎn)、也有區(qū)別。在你的字典里是“正確〃、“錯(cuò)誤〃的兩極思維，在現(xiàn)實(shí)生活中，“正確〃里面有一些是無(wú)效的。另外在現(xiàn)實(shí)生活中大部分事情，并不止是“對(duì)〃與“錯(cuò)〃兩個(gè)極端的選擇，在這兩極間還有灰色、五彩斑斕的多種選擇。我們選擇最有效的。就比如剛才我給你演示的不爭(zhēng)"對(duì)“、“錯(cuò)〃，停止辯論對(duì)錯(cuò)，討論怎么做對(duì)你有效患者：那我怎么做？醫(yī)生：三要要接受自己患有強(qiáng)迫癥要覺(jué)察到自己的強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為3.要進(jìn)行針對(duì)性的ERP治療患者：什么是ERP？醫(yī)生：ERP是國(guó)際上經(jīng)過(guò)實(shí)證證明的對(duì)強(qiáng)迫癥有效的治療方法，中文叫“暴露與反應(yīng)阻止”。患者：我為什么會(huì)出現(xiàn)這些強(qiáng)迫思維，我之前沒(méi)有強(qiáng)迫為什么突然就有了。醫(yī)生：根據(jù)你的臨床表現(xiàn)，我判斷你早就有強(qiáng)迫素質(zhì)，什么是強(qiáng)迫素質(zhì)呢？關(guān)了門不放心反復(fù)檢查，比較愛(ài)干凈比較愛(ài)整潔，思維缺乏彈性，一根筋?；颊撸哼@個(gè)病，強(qiáng)迫這個(gè)病怎么得的？醫(yī)生：導(dǎo)致強(qiáng)迫癥原因很多，首先我們看生物與遺傳因素，五羥色胺功能異常還和基底節(jié)發(fā)育有關(guān)系，如父母一方有強(qiáng)迫癥，你患病的幾率就很大?；颊撸何覌尵褪轻t(yī)生：這就對(duì)了，這樣你就要明白自己有強(qiáng)迫。強(qiáng)迫癥和邊緣型人格障礙共病患者：嗯...（沉默）醫(yī)生：好消息是這兩個(gè)病都有有效地治療方法。邊緣性人格障礙用DBT治療，這個(gè)你住院治療體驗(yàn)到有效?；颊撸耗俏蚁乱徊皆撛趺崔k？醫(yī)生：剛才我們了解了強(qiáng)迫癥，治療，我剛才提到的ERP治療?；颊撸菏裁词荅RP醫(yī)生：首先說(shuō)一下強(qiáng)迫癥，剛才我們說(shuō)了它有著較強(qiáng)的生物與遺傳因素，這部分由藥物調(diào)整。還有許多有強(qiáng)迫癥的人也會(huì)有失功能的信念。比如完美主義和難以容忍不確定性；膨脹的責(zé)任感和高估威脅的傾向，以及控制這些想法等等。這些信念會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)迫癥病人的痛苦。簡(jiǎn)單的說(shuō)，有潔癖的人，“怕臟”這個(gè)強(qiáng)迫性思維引起焦慮，然后又用洗手這個(gè)行為來(lái)中和減緩產(chǎn)生的焦慮，然后進(jìn)入強(qiáng)迫性思維一強(qiáng)迫性行為的惡性循環(huán)?；颊撸耗?，我就潔癖有點(diǎn)嚴(yán)重。每天洗手，我每天都用反復(fù)洗手，而且每天都用肥皂洗用香皂洗，但是洗了也不放心，還是擔(dān)心臟醫(yī)生：你看這就是強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為的模式。那么我們?cè)趺崔k有效？患者：目前還沒(méi)發(fā)展到洗很久，怎么辦？醫(yī)生：你擔(dān)心臟就洗，如果你不洗也不產(chǎn)生痛苦，那也無(wú)所謂，不洗引起痛苦就是病了。但是這種洗手行為被強(qiáng)化被固化了。這不是一個(gè)好的方法，ERP讓我們主動(dòng)適應(yīng)產(chǎn)生的焦慮，適應(yīng)了焦慮痛苦也就減輕了。就比如，一個(gè)耳鳴的患者，耳朵鳴叫的厲害，白天無(wú)所謂，晚上怎么辦呢？我們帶一個(gè)噪音器，適應(yīng)了就不痛苦了。就像是白天大家吵吵鬧鬧，適應(yīng)了就好了。對(duì)強(qiáng)迫癥有了了解，接受了，接下來(lái)識(shí)別而不是改變這個(gè)“強(qiáng)迫思維”，當(dāng)我們識(shí)別到我陷入到“強(qiáng)迫思維”，這個(gè)時(shí)候強(qiáng)迫就已經(jīng)降度了，然后把強(qiáng)迫思維寫出來(lái)，再看它著念誦20分鐘。比如你糾結(jié)的工作的事情，你就把它當(dāng)成一個(gè)想法念，就像念經(jīng)一樣。寫下來(lái)“我選擇這個(gè)工作到底是對(duì)的還是錯(cuò)的”，像是念經(jīng)一樣的念20分鐘?；颊撸亨?，好醫(yī)生：剛才我們說(shuō)了三要要接受自己患有強(qiáng)迫癥要覺(jué)察到自己的強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為3.要進(jìn)行針對(duì)性的ERP治療患者：嗯，明白了。醫(yī)生：做到了第一步、第二步，我們就可以做第三步ERP治療了。患者：嗯明白了（二）醫(yī)生：還有其他問(wèn)題嗎？患者：我不是為什么？我一個(gè)人的時(shí)候總是害怕，單獨(dú)在一個(gè)空間里，會(huì)感覺(jué)到特別的恐懼和害怕。醫(yī)生：強(qiáng)迫和焦慮是同根同源，一般有強(qiáng)迫的人都有焦慮。而焦慮就是膽子比較小、比較容易害怕。你有沒(méi)有恐高、怕黑、怕孤獨(dú)，這些是一類問(wèn)題，這是強(qiáng)迫焦慮素質(zhì)帶來(lái)的感覺(jué)?；颊撸亨?，就是、就是。醫(yī)生：你有恐高嗎？患者：沒(méi)有。醫(yī)生：你在密閉的空間害怕嗎？患者：嗯，對(duì)醫(yī)生：這是強(qiáng)迫和焦慮素質(zhì)共同的癥狀，你說(shuō)怎么辦呢？患者：我不知道醫(yī)生：這個(gè)害怕的程度妨礙你上班、日常交往嗎？患者：沒(méi)有，就是害怕到黑的地方去，就少到黑暗的地方去。醫(yī)生：如果必須去你可以找人陪著你，找個(gè)男朋友陪著你?；颊撸何揖烷_(kāi)始特別難接受，就是要找個(gè)人陪著要不然我就根本不敢。醫(yī)生：這就對(duì)了，有人陪著，你有焦慮素質(zhì)，沒(méi)必要反著來(lái)，“我要克服膽小，我必須膽大?！被颊撸何覌屛野志瓦@么說(shuō)，勇敢點(diǎn)，你就是膽小，克服克服就沒(méi)什么可怕的，是你要去適應(yīng)環(huán)境，不是環(huán)境適應(yīng)你。醫(yī)生：父母這樣要求，可以理解，這樣說(shuō)呢，有可能適得其反，有一個(gè)諺語(yǔ)“狗追摩托車”患者：什么意思？醫(yī)生：“狗追摩托車”是老百姓說(shuō)的一個(gè)諺語(yǔ)，表示“盲目，不懂科學(xué)”。你看女孩子怕黑，又不影響社會(huì)功能，本來(lái)正常的，沒(méi)有必要呆在黑暗里鍛煉膽量?；颊撸号杜哆@樣的哈（笑）醫(yī)生：就比如你得啦闌尾炎需要手術(shù)，家里人要求你“堅(jiān)決不手術(shù)，怕痛不行，下定決心不怕痛，戰(zhàn)勝痛。這可以嗎？〃患者：這樣說(shuō)我就明白了。就是不重要的事沒(méi)有必要為難自己醫(yī)生：對(duì)的，要尊重科學(xué)，要了解自己的身體素質(zhì)，尊重自己，你懂了，回去和爸爸媽媽講，讓他們了解你，接受這一點(diǎn)的不足，了解你其他方面的優(yōu)勢(shì)。包括你今后找男朋友，職業(yè)規(guī)劃，要基于對(duì)自己的了解評(píng)估，每個(gè)人都有長(zhǎng)處短處，我們要了解自己的