中心靜脈導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

中心靜脈導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中心靜脈導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中心靜脈導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月中心靜脈導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：中心靜脈導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)1、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。（1）前路法1）定位胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)～1.0cm。2）進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30°～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭,胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會(huì)少，但易誤入頸總動(dòng)脈。（2）中路法1）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣3～5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。2）進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1～1.5cm進(jìn)針。針干與皮膚呈30°～45°，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大。（3）后路法1）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3～5cm）。2）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4、操作方法（1）器材準(zhǔn)備，20～40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。（2）體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°。（3）穿刺點(diǎn)選擇選擇中路法進(jìn)針部位。（4）常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻。（5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過(guò)程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見(jiàn)暗紅色回血，說(shuō)明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)。（6）進(jìn)針深度一般～3cm，肥胖者2～4cm，置管長(zhǎng)度男性13～15cm，女性12～14cm，小兒5～8cm。（7）保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。（8）導(dǎo)絲進(jìn)入15～20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（9）沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。（10）拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（11）分別回抽導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3～5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。（12）用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。（13）建議置管后行胸部X攝片，了解導(dǎo)管位置。5、注意事項(xiàng)（1）頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說(shuō)明并簽知情同意書。（2）如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會(huì)存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。（3）頸內(nèi)靜脈穿刺對(duì)體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。（4）穿刺針穿入血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)入靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色較暗需要注意鑒別。（5）當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。（6）避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。（7）如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動(dòng)脈需壓迫20分鐘左右，確認(rèn)無(wú)出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它部位。2、經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)（1）雙腔管，導(dǎo)管長(zhǎng)度19～20cm。（2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。（4）穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2～3cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)～1cm處。（5）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。二、中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)1、首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。2、操作步驟（1）操作一般在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入科進(jìn)行，在X線下調(diào)整導(dǎo)管位置。（2）以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。（3）術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌巾單。（4）用%～1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30°～45°角進(jìn)針，注意進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)入靜脈，記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。（5）以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針，保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，當(dāng)有突破感后，回抽血流通暢，推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。（6）由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。（7）于體表標(biāo)記好長(zhǎng)期導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1～2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3、4肋間。（8）用%～1%利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長(zhǎng)期導(dǎo)管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向上、分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一2cm切口。9、用隧道針將長(zhǎng)期導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長(zhǎng)期管cuff的位置于離出口1～2cm處的皮下。10、沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。11、拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時(shí)立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管。12、沿撕脫鞘腔置入長(zhǎng)期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開(kāi)撕脫鞘至長(zhǎng)期導(dǎo)管全部進(jìn)入，注意避免導(dǎo)管打折。1