繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎-講課課件

第六章繼發(fā)性腎病

105醫(yī)院腎內(nèi)科劉萍講授目的和要求

1、掌握繼發(fā)性腎病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則。

2、了解狼瘡性腎炎的病理分型

3、熟悉糖尿病腎病的分期講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實驗室化驗及檢查診斷、治療以及預(yù)后

LN:是SLE累及腎臟的表現(xiàn)SLE患者中50－80％有LN的臨床表現(xiàn)SLE患者中90－100％有LN的病理表現(xiàn)LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種腎衰竭是SLE的常見死因

第一節(jié)狼瘡性腎炎

(lupusnephritisLN)

免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE腎臟損害的主要機(jī)制。是一種免疫復(fù)合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應(yīng)）

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位形成免疫復(fù)合物發(fā)病機(jī)制

1.腎小球病變：

原有細(xì)胞增生

炎性細(xì)胞浸潤

免疫復(fù)合物沉積

毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死2.腎小管－間質(zhì)：小管壞死、萎縮

間質(zhì)細(xì)胞浸潤,纖維化3.小血管病變：

高血壓血管病變

免疫性微血管病

壞死性小血管炎

血栓性微血管病

病理狼瘡性腎炎病理分型（2003年）

Ⅰ型系膜輕微病變性LN

Ⅱ型系膜增生性LN

Ⅲ型局灶性LN

Ⅲ（A）型活動性病變；局灶增生性LN

Ⅲ（A/C）型活動性伴慢性病變；局灶增生硬化性LN

Ⅲ（C）型局灶硬化性LN

Ⅳ型彌漫性LNⅤ型膜性LNⅥ型終末期硬化性LN

系膜增生性LN（II型）光鏡：單純的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi)皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無異常發(fā)現(xiàn)

局灶性LN（III型）

活動性或非活動性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變。III(A)活動性病變：局灶增生性LN。III(A/C)活動性+慢性病變:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:局灶硬化性LN

彌漫性LN（IV型）

活動性或非活動性之彌漫性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎（>50%的小球受累)，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性LN(IV-S）是指有≥50%的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指<1/2的小球血管袢受累;彌漫性球性LN（IV-G)是指≥50%的小球存在球性病變，包括彌漫的“白金耳”而無或少有小球增生改變者。

彌漫性LN（IV型）

IV-S(A)活動性病變:彌漫性節(jié)段性增生性LNIV-G(A)活動性病變:彌漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性節(jié)段性增生性+硬化性LNIV-G(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性球性增生性+硬化性LNIV-S(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:彌漫性節(jié)段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活動性病變伴腎小球癱痕:彌漫性球性硬化性LNLNIV型

膜性LN（V型）球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡及免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變。V型LN可合并III型或IV型LN，這時應(yīng)作出復(fù)合性診斷，如V+III，V+IV等，并可進(jìn)展為VI型硬化型。單純V型LN

終末期硬化性LN（VI型）≥90%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘余的活動性病變。

狼瘡性腎炎的相對發(fā)生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

SLE的腎外表現(xiàn)皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑光敏)血液(三系減少溶貧)神經(jīng)(癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常)心血管(心肌炎心包炎心律失常等)消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)呼吸(胸水狼瘡肺,雙肺彌漫斑點病變)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛漿膜炎口腔潰瘍蝶形紅斑盤狀紅斑

腎組織活動指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1分2分3分

小球

細(xì)胞數(shù)(個/球)120～150151～230>230白細(xì)胞浸潤(個/球)<22～5>5核碎裂(%＃)a<2525～50>50袢壞死(%＃)a<2525～50>50白金耳(%＃)<2525～50>50透明血栓(%＃)<2525～50>50細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～50>50間質(zhì)細(xì)胞浸潤

少量

中等

大量動脈壞死或細(xì)胞浸潤

如有,計2分

＃指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。a:計分×2

腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1分2分3分腎小球硬化(％)<2525～50>50纖維性新月體(％)<2525～50>50腎小管萎縮

輕

中

重間質(zhì)纖維化

輕

中

重小動脈內(nèi)膜纖維化

如有,計2分慢性指數(shù)≥4時，則絕大多數(shù)患者會進(jìn)入終末期腎病。

診斷與鑒別診斷確診SLE存在腎臟病表現(xiàn)依據(jù)腎組織活檢病理分型鑒別診斷：

狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別

LN治療原則1、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥,適時使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。治療目的:控制狼瘡活動、阻止腎臟病進(jìn)展、最大限度的降低藥物治療的副作用。

治療（1）強的松機(jī)制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：輕度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥每日1.0mg/kg共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減量10mg～15mg/d維持3～5年或更長時間用藥注意強的松的副作用

激素副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無菌性壞死骨質(zhì)疏松消化道出血

治療（2）強化治療

1.甲基強的松龍沖擊治療適應(yīng)證：急性腎衰癲癇或精神癥狀嚴(yán)重溶貧血小板減少性紫癜用法：甲強龍0.5-1.0g靜滴3天，2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內(nèi)注射地塞米松治療（3）環(huán)磷酰胺（CTX)作用：常與強的松合用，加強療效，易于減量；減少復(fù)發(fā)；保護(hù)腎功能機(jī)制：大劑量CTX能抑制TH細(xì)胞，使失衡的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制得到以調(diào)整。它大大改善重癥LN的預(yù)后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應(yīng)癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療：用法：CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌禁忌癥：Ccr<20ml/min；嚴(yán)重感染；妊娠期；對CTX過敏；WBC<2.0×109/L；兩周內(nèi)用過其他細(xì)胞毒藥物

治療（4）環(huán)孢菌素A

狼瘡腎治療的二線藥物適用于：LN表現(xiàn)為NS，對常用強的松與CTX治療無效或有禁忌證者（白細(xì)胞減少）副作用：肝、腎毒性價格昂貴治療（5）霉酚酸酯-驍悉（MMP)作用機(jī)制：通過抑制細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸的生物合成阻斷核酸的合成，進(jìn)而選擇性抑制T、B細(xì)胞增生及其細(xì)胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。適應(yīng)癥：重癥IV型LN，尤其是對激素和CTX治療反應(yīng)不好，腎活檢顯示有明顯血管炎病變者。劑量、療程：1.5~2.0g/d，臨床緩解后減至1.0g/d，持續(xù)半年后減至0.75g/d維持，總療程1.5~2年。副作用：胃腸道反應(yīng)、感染、骨髓抑制治療