人為因素和CRM2飛行事故中人的因素課件

人為因素和CRM2飛行事故中人的因素人為因素和CRM2飛行事故中人的因素人為因素和CRM2飛行事故中人的因素本課目標了解當今飛行事故的概況和一般的原因深刻理解人的錯誤的性質和來源了解并掌握預防與克服人的錯誤的措施。人為因素和CRM2飛行事故中人的因素人為因素和CRM2飛行事1本課目標了解當今飛行事故的概況和一般的原因深刻理解人的錯誤的性質和來源了解并掌握預防與克服人的錯誤的措施。本課目標了解當今飛行事故的概況和一般的原因21.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.1通用航空安全概況1.2全球商用噴氣運輸機飛行安全概況2.飛行中事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質2.2人的錯誤的來源3.人的錯誤分類及其管理3.1人的錯誤分類3.2人的錯誤的管理主要內容1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀主要內容31.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀41.1通用航空安全概況80－89年52起，專業(yè)飛行為24起，占46.2％,其中84－90.6％的事故與飛行員的失誤有關。與運輸機相比，事故率高于運輸機：1.1通用航空安全概況與運輸機相比，事故率高于運輸機：51.1.1通用機飛行員常見失誤(1)失去對方向的控制，即失定向；(2)判斷失誤；(3)不能保持適宜的空速；(4)飛行前的計劃和決策質量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人為原因的失速；(7)對側風的處置不當；(8)質量低劣的飛行計劃和決策1.1.1通用機飛行員常見失誤(1)失去對方向的控制，即失定61.2全球商用噴氣運輸機飛行安全概況1.2全球商用噴氣運輸機飛行安全概況7商用噴氣運輸機每年事故死亡人數(shù)自1960年以來，每年因飛行事故死亡的人數(shù)從總體上呈逐年上升趨勢，但波動較大。其中72、74、77、79、85年的死亡人數(shù)分別達到五個峰值。商用噴氣運輸機每年事故死亡人數(shù)自1960年以來，每年因飛行事8商用運輸機各飛行階段的飛行事故率起飛與初始爬升、五邊進近與初始著陸階段是事故的高發(fā)階段，而它們在整個飛行中時間卻分別只占2.0%和4.0%。12.9%21.3%27.2%滑起爬爬平下初最降行飛升升飛降期後

4.2%初6.4%5.7%6.8%進進落期場場

8.5%7%商用運輸機各飛行階段的飛行事故率起飛與初始爬升、五邊進959-94年由機組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為319次，占所有飛行事故的73.7%；84-94年由機組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為89次，占所有飛行事故的70.1%。加上機務維護和ATC的因素，59年以來所發(fā)生的人為事故次數(shù)為351起,占所有飛行事故的80.4%；84-94年發(fā)生的人為事故為103次，占所有飛行事故的80%。全球商用噴氣運輸機事故的主要原因人的因素是飛行事故的主要原因59-94年由機組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為319次，占所有飛10如果不對現(xiàn)狀加以改善，到2010年，隨著未來營運架次的增多，每周將有一架噴氣機失事，安全局勢仍然嚴峻。未來如果不對現(xiàn)狀加以改善，到2010年，隨著未來營運架次的增多，11目視邊際氣象條件下飛行的飛行員“不安全”的飛行員35-39歲年齡段的飛行員總飛行小時在100-500小時的飛行員單座機飛行員目視邊際氣象條件下飛行的飛行員“不安全”的飛行員35-39歲122.飛行事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質2.2人的錯誤的類型2.3人的錯誤的根源2.4人的錯誤的預防2.飛行事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質132.1人的錯誤的性質人與飛行系統(tǒng)中的其他因素都不同，人的錯誤有以下一些特性2.1人的錯誤的性質人與飛行系統(tǒng)中的其他因素都不同，人的錯誤142.1.1人都有犯錯誤的傾向.錯誤傾向2.1.1人都有犯錯誤的傾向.錯誤傾向15這并不意味著我們的錯誤是好事情我們不喜歡出錯但是，事實證明，我們會出錯，所以接受這個現(xiàn)實，對它進行認識是最重要的錯誤傾向這并不意味著我們的錯誤是好事情錯誤傾向162.1.2人的錯誤具有很大的個體差異2.1.2人的錯誤具有很大的個體差異172.1.3相同的錯誤，其原因可能不同對人的錯誤，認識錯誤的原因比追究錯誤的責任更重要2.1.3相同的錯誤，其原因可能不同對人的錯誤，認識錯誤的18研究證明，以下一些因素會增加錯誤的可能性飛機故障天氣疲勞時間壓力個人問題ATC壓力研究證明，以下一些因素會增加錯誤的可能性飛機故障時間壓力192.1.4類似的錯誤可能引起不同的后果2.1.4類似的錯誤可能引起不同的后果202.2人的錯誤的來源SHEL模型中，飛行機組與其他四個要素相互作用的界面的不相容性是導致人的錯誤的一個原因人—軟件界面人—人界面人—環(huán)境界面人—硬件界面2.2人的錯誤的來源SHEL模型中，飛行機組與其他四個要素相212.2.1人—硬件(L—H)界面由于機載設備設計和制造的考慮不周全,從而可能誘發(fā)飛行員犯錯誤2.2.1人—硬件(L—H)界面由于機載設備設計和制造的考慮222.2.2人—軟件(L—S)界面飛行手冊、檢查單、飛行程序、信息顯示等非物理性信息不適合人的特點時，也可能引發(fā)飛行員的錯誤。2.2.2人—軟件(L—S)界面飛行手冊、檢查單、飛行程序、232.2.3人—環(huán)境(L—E)界面這是航空系統(tǒng)中最早被人認識到的一個界面,也是誘發(fā)飛行員錯誤的常見來源。噪音、溫度、振動、高空低氣壓以及換班制度都是在這一界面中常出現(xiàn)的問題2.2.3人—環(huán)境(L—E)界面這是航空系統(tǒng)中最早被人認識242.2.4人—人(L—L)界面每一次飛行的完成需要機組成員的相互配合以及機組和其他相關人員的配合，如果相互的協(xié)作不好，配合出現(xiàn)問題可能會引發(fā)人的錯誤。2.2.4人—人(L—L)界面每一次飛行的完成需要機組成員的25①“駕駛艙職權梯度”

機長在職位、技術、經驗以及資歷等方面稍高于副駕駛，但不能過于平坦和過于陡峭。2.2.4.1人—人界面的兩個例子①“駕駛艙職權梯度”

機長在職位、技術、經驗以及資歷等方面稍262.2.4.2機組與ATC的交流通話中的標準語言表達方式與非語言交流問題非標準化的交流方式已經導致了許多起飛行事故Descendtwo\tofourzerozeroDescendtotwothousandfourhundred2.2.4.2機組與ATC的交流通話中的標準語言表達方式與非272.2.4.3沖突的解決駕駛艙中的沖突是不可避免的在解決沖突時,機組應該始終堅持什么是對的而不是誰對2.2.4.3沖突的解決駕駛艙中的沖突是不可避免的282.2.5人本身的局限2.2.5人本身的局限292.2.5.1感覺的局限感覺的局限人通過我們的眼睛,耳朵,皮膚等換取信息,各種感受器本身的適應性,特異性等局限均誘發(fā)人的錯誤的土壤。2.2.5.1感覺的局限感覺的局限人通過我們的眼睛,耳朵,302.2.5.2知覺的局限我們的知覺過程受下列三個因素的影響特定的情景知覺者的經驗和習慣知覺者的期望對感覺信息的性質、意義予以解釋，命名的過程。在這個例子中,隨著我們注視的焦點,背景的變化,我們會有不同的結果2.2.5.2知覺的局限我們的知覺過程受下列三個因素的影響對312.2.5.3決策決策就是做決定，在飛行中，機組決策錯誤是飛行事故一個非常重要的誘因。虛無假設和錯誤推論是比較常見的錯誤決策的原因2.2.5.3決策決策就是做決定，在飛行中，機組決策錯誤是飛32第一，當飛行員的期望過高時，它常發(fā)生于某人在長時間經歷某一特定事件或情景后；第二，當飛行員的注意力轉向其他方面時；第三，當飛行員處于防御心理狀態(tài)時；第四，當飛行員注意力高度集中后的一段時間里；第五，當飛行員的動作記憶出現(xiàn)問題時。虛無假設經常在以下情景中發(fā)生第一，當飛行員的期望過高時，它常發(fā)生于某人在長時間經歷某一特33雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質。這種瓶頸口的結構是整個信息加工系統(tǒng)的一道屏障。主要原因在于人類注意容量的有限性，這是導致飛行員注意分配和注意轉移困難的基礎，也使飛行學員常常發(fā)生“錯、忘、漏”現(xiàn)象。2.2.5.4注意雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質。這34作出決策后，一定的行為便會被激發(fā)或抑制。在決策的指導下，人的肌肉運動指向操作控制或使當前的動作受到抑制，這又是人類錯誤的另一個發(fā)源地。2.2.5.5行動作出決策后，一定的行為便會被激發(fā)或抑制。在決策的指導下，人的353.人的錯誤分類及管理分類人的錯誤的管理3.人的錯誤分類及管理分類363.1從統(tǒng)計的方法分類:錯誤的類型隨機性系統(tǒng)性離散性錯誤從統(tǒng)計學的角度來看人的錯誤有三種3.1從統(tǒng)計的方法分類:錯誤的類型隨機性系統(tǒng)性離散性錯誤從統(tǒng)373.2錯誤的管理3.2錯誤的管理383.2.1什么是錯誤的管理?過去我們專注于如何在座艙中消除人的錯誤現(xiàn)在的研究表明人的錯誤是人的本性所以我們應該承認人是會犯錯誤的，我們要做的是“如果有效地管理錯誤”?”對錯誤進行適當?shù)墓芾聿攀谴_保飛行安全之道3.2.1什么是錯誤的管理?過去我們專注于如何在座艙中消除人393.2.2錯誤管理的模型Avoid減少來源Trap容錯Mitigate減輕3.2.2錯誤管理的模型Avoid減少來源Trap容錯Mi403.2.2.1減少錯誤的來源抵抗錯誤的第一道防線是盡可能減少錯誤發(fā)生的可能性.Avoid

TrapMitigate3.2.2.1減少錯誤的來源抵抗錯誤的第一道防線是盡可41怎么減少錯誤的可能性呢？可以通過設置一些錯誤的障礙來避免錯誤的發(fā)生Avoid

TrapMitigate

Error怎么減少錯誤的可能性呢？可以通過設置一些錯誤的障礙來避免錯誤42減少錯誤的方法法規(guī)、程序檢查單自動設備CRM熟練的技術Avoid

TrapMitigate

減少錯誤的方法法規(guī)、程序AvoidTrapMitigate43一些安全漏洞

違背程序缺乏CRM遺忘Avoid

TrapMitigate

工作負荷缺少經驗生理需要應激分心天氣一些安全漏洞違背程序缺乏CRM遺忘AvoidTr44“Holes”From:

Avoid

TrapMitigate

錯誤的管理就是要彌補這些安全漏洞一些漏洞

違背程序缺乏CRM遺忘工作負荷缺少經驗生理需要應激分心天氣“Holes”From:AvoidTrapMitiga453.2.2.2.容錯

如果錯誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進行阻擊。Avoid

TrapMitigate

3.2.2.2.容錯如果錯誤穿過了第一道障礙，它還可46潛在的危險Error控制錯誤危險轉移如何容錯

Avoid

TrapMitigate

增加防線，提高安全余度潛在的危險Error控制錯誤如何容錯AvoidTrap47在飛飛行員非飛飛行員機載警報裝置外部警報，比如,ATC錯誤的防線Avoid

TrapMitigate

在飛飛行員非飛飛行員機載警報裝置外部警報，比如,ATC錯誤48安全防線PFPNFAvoid

TrapMitigate

其他防線失效。飛行員成為最后一條防線安全防線PFPNFAvoidTrapMitigate其他493.2.2.3降低錯誤的后果

如果沒能預防錯誤或者沒有能夠控制錯誤，我們需要做的是降低錯誤的后果Avoid

TrapMitigate3.2.2.3降低錯誤的后果如果沒能預防錯誤或者沒有能505.2.3.降低錯誤的后果ErrorAvoid

TrapMitigate

減輕5.2.3.降低錯誤的后果ErrorAvoidTrapMi51從飛行事故誘發(fā)的原因來看，硬件、軟件、環(huán)境、與人的配合以及人自身的缺陷，均是事故發(fā)生的原因。人犯錯誤是不可能完全避免的，所以在防范事故的同時還應該注意用科學的方法對人的錯誤進行管理。事故鏈的概念是我們理解和預防飛行事故的重要工具。小結:從飛行事故誘發(fā)的原因來看，硬件、軟件、環(huán)境、與人的配合以及人52思考題1、請舉例說明什么是合理的駕駛艙職權梯度？2、請舉例什么最易使飛行員產生虛無假設從而導致錯誤推論的幾種情景.3、淺析預防人的錯誤的主要途徑有哪些？思考題1、請舉例說明什么是合理的駕駛艙職權梯度？53謝謝觀賞謝謝觀賞54人為因素和CRM2飛行事故中人的因素人為因素和CRM2飛行事故中人的因素人為因素和CRM2飛行事故中人的因素本課目標了解當今飛行事故的概況和一般的原因深刻理解人的錯誤的性質和來源了解并掌握預防與克服人的錯誤的措施。人為因素和CRM2飛行事故中人的因素人為因素和CRM2飛行事55本課目標了解當今飛行事故的概況和一般的原因深刻理解人的錯誤的性質和來源了解并掌握預防與克服人的錯誤的措施。本課目標了解當今飛行事故的概況和一般的原因561.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.1通用航空安全概況1.2全球商用噴氣運輸機飛行安全概況2.飛行中事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質2.2人的錯誤的來源3.人的錯誤分類及其管理3.1人的錯誤分類3.2人的錯誤的管理主要內容1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀主要內容571.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀581.1通用航空安全概況80－89年52起，專業(yè)飛行為24起，占46.2％,其中84－90.6％的事故與飛行員的失誤有關。與運輸機相比，事故率高于運輸機：1.1通用航空安全概況與運輸機相比，事故率高于運輸機：591.1.1通用機飛行員常見失誤(1)失去對方向的控制，即失定向；(2)判斷失誤；(3)不能保持適宜的空速；(4)飛行前的計劃和決策質量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人為原因的失速；(7)對側風的處置不當；(8)質量低劣的飛行計劃和決策1.1.1通用機飛行員常見失誤(1)失去對方向的控制，即失定601.2全球商用噴氣運輸機飛行安全概況1.2全球商用噴氣運輸機飛行安全概況61商用噴氣運輸機每年事故死亡人數(shù)自1960年以來，每年因飛行事故死亡的人數(shù)從總體上呈逐年上升趨勢，但波動較大。其中72、74、77、79、85年的死亡人數(shù)分別達到五個峰值。商用噴氣運輸機每年事故死亡人數(shù)自1960年以來，每年因飛行事62商用運輸機各飛行階段的飛行事故率起飛與初始爬升、五邊進近與初始著陸階段是事故的高發(fā)階段，而它們在整個飛行中時間卻分別只占2.0%和4.0%。12.9%21.3%27.2%滑起爬爬平下初最降行飛升升飛降期後

4.2%初6.4%5.7%6.8%進進落期場場

8.5%7%商用運輸機各飛行階段的飛行事故率起飛與初始爬升、五邊進6359-94年由機組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為319次，占所有飛行事故的73.7%；84-94年由機組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為89次，占所有飛行事故的70.1%。加上機務維護和ATC的因素，59年以來所發(fā)生的人為事故次數(shù)為351起,占所有飛行事故的80.4%；84-94年發(fā)生的人為事故為103次，占所有飛行事故的80%。全球商用噴氣運輸機事故的主要原因人的因素是飛行事故的主要原因59-94年由機組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為319次，占所有飛64如果不對現(xiàn)狀加以改善，到2010年，隨著未來營運架次的增多，每周將有一架噴氣機失事，安全局勢仍然嚴峻。未來如果不對現(xiàn)狀加以改善，到2010年，隨著未來營運架次的增多，65目視邊際氣象條件下飛行的飛行員“不安全”的飛行員35-39歲年齡段的飛行員總飛行小時在100-500小時的飛行員單座機飛行員目視邊際氣象條件下飛行的飛行員“不安全”的飛行員35-39歲662.飛行事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質2.2人的錯誤的類型2.3人的錯誤的根源2.4人的錯誤的預防2.飛行事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質672.1人的錯誤的性質人與飛行系統(tǒng)中的其他因素都不同，人的錯誤有以下一些特性2.1人的錯誤的性質人與飛行系統(tǒng)中的其他因素都不同，人的錯誤682.1.1人都有犯錯誤的傾向.錯誤傾向2.1.1人都有犯錯誤的傾向.錯誤傾向69這并不意味著我們的錯誤是好事情我們不喜歡出錯但是，事實證明，我們會出錯，所以接受這個現(xiàn)實，對它進行認識是最重要的錯誤傾向這并不意味著我們的錯誤是好事情錯誤傾向702.1.2人的錯誤具有很大的個體差異2.1.2人的錯誤具有很大的個體差異712.1.3相同的錯誤，其原因可能不同對人的錯誤，認識錯誤的原因比追究錯誤的責任更重要2.1.3相同的錯誤，其原因可能不同對人的錯誤，認識錯誤的72研究證明，以下一些因素會增加錯誤的可能性飛機故障天氣疲勞時間壓力個人問題ATC壓力研究證明，以下一些因素會增加錯誤的可能性飛機故障時間壓力732.1.4類似的錯誤可能引起不同的后果2.1.4類似的錯誤可能引起不同的后果742.2人的錯誤的來源SHEL模型中，飛行機組與其他四個要素相互作用的界面的不相容性是導致人的錯誤的一個原因人—軟件界面人—人界面人—環(huán)境界面人—硬件界面2.2人的錯誤的來源SHEL模型中，飛行機組與其他四個要素相752.2.1人—硬件(L—H)界面由于機載設備設計和制造的考慮不周全,從而可能誘發(fā)飛行員犯錯誤2.2.1人—硬件(L—H)界面由于機載設備設計和制造的考慮762.2.2人—軟件(L—S)界面飛行手冊、檢查單、飛行程序、信息顯示等非物理性信息不適合人的特點時，也可能引發(fā)飛行員的錯誤。2.2.2人—軟件(L—S)界面飛行手冊、檢查單、飛行程序、772.2.3人—環(huán)境(L—E)界面這是航空系統(tǒng)中最早被人認識到的一個界面,也是誘發(fā)飛行員錯誤的常見來源。噪音、溫度、振動、高空低氣壓以及換班制度都是在這一界面中常出現(xiàn)的問題2.2.3人—環(huán)境(L—E)界面這是航空系統(tǒng)中最早被人認識782.2.4人—人(L—L)界面每一次飛行的完成需要機組成員的相互配合以及機組和其他相關人員的配合，如果相互的協(xié)作不好，配合出現(xiàn)問題可能會引發(fā)人的錯誤。2.2.4人—人(L—L)界面每一次飛行的完成需要機組成員的79①“駕駛艙職權梯度”

機長在職位、技術、經驗以及資歷等方面稍高于副駕駛，但不能過于平坦和過于陡峭。2.2.4.1人—人界面的兩個例子①“駕駛艙職權梯度”

機長在職位、技術、經驗以及資歷等方面稍802.2.4.2機組與ATC的交流通話中的標準語言表達方式與非語言交流問題非標準化的交流方式已經導致了許多起飛行事故Descendtwo\tofourzerozeroDescendtotwothousandfourhundred2.2.4.2機組與ATC的交流通話中的標準語言表達方式與非812.2.4.3沖突的解決駕駛艙中的沖突是不可避免的在解決沖突時,機組應該始終堅持什么是對的而不是誰對2.2.4.3沖突的解決駕駛艙中的沖突是不可避免的822.2.5人本身的局限2.2.5人本身的局限832.2.5.1感覺的局限感覺的局限人通過我們的眼睛,耳朵,皮膚等換取信息,各種感受器本身的適應性,特異性等局限均誘發(fā)人的錯誤的土壤。2.2.5.1感覺的局限感覺的局限人通過我們的眼睛,耳朵,842.2.5.2知覺的局限我們的知覺過程受下列三個因素的影響特定的情景知覺者的經驗和習慣知覺者的期望對感覺信息的性質、意義予以解釋，命名的過程。在這個例子中,隨著我們注視的焦點,背景的變化,我們會有不同的結果2.2.5.2知覺的局限我們的知覺過程受下列三個因素的影響對852.2.5.3決策決策就是做決定，在飛行中，機組決策錯誤是飛行事故一個非常重要的誘因。虛無假設和錯誤推論是比較常見的錯誤決策的原因2.2.5.3決策決策就是做決定，在飛行中，機組決策錯誤是飛86第一，當飛行員的期望過高時，它常發(fā)生于某人在長時間經歷某一特定事件或情景后；第二，當飛行員的注意力轉向其他方面時；第三，當飛行員處于防御心理狀態(tài)時；第四，當飛行員注意力高度集中后的一段時間里；第五，當飛行員的動作記憶出現(xiàn)問題時。虛無假設經常在以下情景中發(fā)生第一，當飛行員的期望過高時，它常發(fā)生于某人在長時間經歷某一特87雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質。這種瓶頸口的結構是整個信息加工系統(tǒng)的一道屏障。主要原因在于人類注意容量的有限性，這是導致飛行員注意分配和注意轉移困難的基礎，也使飛行學員常常發(fā)生“錯、忘、漏”現(xiàn)象。2.2.5.4注意雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質。這88作出決策后，一定的行為便會被激發(fā)或抑制。在決策的指導下，人的肌肉運動指向操作控制或使當前的動作受到抑制，這又是人類錯誤的另一個發(fā)源地。2.2.5.5行動作出決策后，一定的行為便會被激發(fā)或抑制。在決策的指導下，人的893.人的錯誤分類及管理分類人的錯誤的管理3.人的錯誤分類及管理分類903.1從統(tǒng)計的方法分類:錯誤的類型隨機性系統(tǒng)性離散性錯誤從統(tǒng)計學的角度來看人的錯誤有三種3.1從統(tǒng)計的方法分類:錯誤的類型隨機性系統(tǒng)性離散性錯誤從統(tǒng)913.2錯誤的管理3.2錯誤的管理923.2.1什么是錯誤的管理?過去我們專注于如何在座艙中消除人的錯誤現(xiàn)在的研究表明人的錯誤是人的本性所以我們應該承認人是會犯錯誤的，我們要做的是“如果有效地管理錯誤”?”對錯誤進行適當?shù)墓芾聿攀谴_保飛行安全之道3.2.1什么是錯誤的管理?過去我們專注于如何在座艙中消除人933.2.2錯誤管理的模型Avoid減少來源Trap容錯Mitigate減輕3.2.2錯誤管理的模型Avoid減少來源Trap容錯Mi943.2.2.1減少錯誤的來源抵抗錯誤的第一道防線是盡可能減少錯誤發(fā)生的可能性.Avoid

TrapMitigate3.2.2.1減少錯誤的來源抵抗錯誤的第一道防線是盡可95怎么減少錯誤的可能性呢？可以通過設置一些錯誤的障礙來避免錯誤的發(fā)生Avoid

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Error怎么減少錯誤的可能性呢？可以通過設置一些錯誤的障礙來避免錯誤96減少錯誤的方法法規(guī)、程序檢查單自動設備CRM熟練的技術Avoid

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