優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略課件

優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點合理及時選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療一、農(nóng)村初中體育教育現(xiàn)狀1.學(xué)校對體育教育的重視不夠在當(dāng)前應(yīng)試教育的背景下，學(xué)校和家長都將學(xué)生的精力轉(zhuǎn)移到重點文化學(xué)科的學(xué)習(xí)中而忽略了體育教育。體育對學(xué)生而言變成了可有可無的科目，許多學(xué)校為了應(yīng)付考試而不給學(xué)生設(shè)立體育課程，主要表現(xiàn)在：初一的學(xué)生每周有兩節(jié)體育課，初二的學(xué)生每周一節(jié)，初三便因為學(xué)習(xí)時間緊張而取消了體育課。這種現(xiàn)象在很多學(xué)校都存在。學(xué)校只注重了學(xué)生的文化教育而忽視了對他們的體育鍛煉，這樣長久下來，學(xué)生的身體素質(zhì)便會大不如從前，影響正常的學(xué)習(xí)。2.教學(xué)內(nèi)容枯燥乏味，教學(xué)方法單一傳統(tǒng)的體育教育是一些老套的動作技能的教學(xué)，老師做動作，學(xué)生模仿，內(nèi)容重復(fù)且單調(diào)無味，不僅學(xué)生學(xué)得沒興趣，老師教得也沒有激情，這必然會導(dǎo)致體育課的效率不高，學(xué)生不能進(jìn)行該有的身體鍛煉，而導(dǎo)致體能下降。教師教的方法千篇一律也會使學(xué)生喪失學(xué)習(xí)的熱情，甚至有的學(xué)生會對體育課產(chǎn)生厭煩、抵觸的心理，從而使教學(xué)陷入一個死循環(huán)的過程中。教師過分按照固定模式進(jìn)行教學(xué)，不懂得合理變通，過分強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，教學(xué)方式單一，學(xué)生缺乏積極性，體育課堂氣氛不夠活躍，這就會導(dǎo)致學(xué)生喪失自己的個性，完全被動地接受知識，不能體現(xiàn)課堂上學(xué)生的主體地位。結(jié)果就是，學(xué)生只是為了學(xué)習(xí)知識而上體育課，并沒有起到體育課真正的鍛煉作用，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)了體育卻不懂得體育為何物。3.體育器材不全，運動場地不足目前很多學(xué)校由于缺乏對體育學(xué)科的重視，而導(dǎo)致體育器材不夠健全，經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生體育課上因為沒有運動器材而散漫運動的現(xiàn)象。體育設(shè)備不完善，也會在一定程度上影響體育課的進(jìn)程。比如，多名學(xué)生共用一個籃球場地或者幾個人共用一套器材等，都將影響學(xué)生在體育課上的實踐操作，打消學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。資金短缺、場地不足也是各個學(xué)校普遍存在的問題，導(dǎo)致學(xué)生擁擠，幾個班級共用一個場地，限制著體育工作的正常進(jìn)行，而教師也不敢讓學(xué)生使用器械，避免因為人多而造成學(xué)生打鬧甚至受傷的現(xiàn)象出現(xiàn)。這一系列的原因?qū)е麦w育教學(xué)質(zhì)量不高。4.體育教師不專業(yè)，課程設(shè)置不合理百年大計，教育為本；百年教育，教師為本。教師是一個學(xué)校發(fā)展的關(guān)鍵因素，教師素質(zhì)的高低直接決定著學(xué)生水平的高低。因此學(xué)校的教師都應(yīng)該是受過專業(yè)訓(xùn)練的，知識技能都符合標(biāo)準(zhǔn)的人才。但目前來看，農(nóng)村由于教學(xué)資金有限，教師數(shù)量不足，往往會出現(xiàn)一個體育教師帶多個班的現(xiàn)象，甚至沒有專業(yè)的體育教師，由其他任課教師帶體育課的現(xiàn)象，這就會導(dǎo)致體育課質(zhì)量無法保證，課程進(jìn)度、教學(xué)計劃等都不能達(dá)到學(xué)校要求。二、農(nóng)村體育教育改進(jìn)措施1.轉(zhuǎn)變教育理念，提高專業(yè)認(rèn)知新課改要求學(xué)校培養(yǎng)全方位發(fā)展的人才，改變以往的應(yīng)試教育模式。這就要求學(xué)校以及教認(rèn)真領(lǐng)悟素質(zhì)教育的要義，按照新課改的要求，在教學(xué)過程中切實注重學(xué)生德智體美勞全方面發(fā)展。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)該及時更新觀念，不能再以應(yīng)試教育的標(biāo)準(zhǔn)來衡量學(xué)生，而要更加注重學(xué)生身體素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)農(nóng)村體育教育制度的規(guī)范化、科學(xué)化。體育教師本身也應(yīng)該提高自己的專業(yè)知識水平，及時優(yōu)化教學(xué)框架，將有利于學(xué)生身心發(fā)展的知識融入體育教學(xué)中去，使體育教育能夠不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。2.培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對體育課的重視目前，學(xué)生對體育課的認(rèn)識仍然停留在課余休息放松的階段，認(rèn)為體育課是其他文化課程之外的休閑娛樂課程。學(xué)生的這種觀念是不對的，學(xué)校和教師應(yīng)該及時糾正。體育課作為中考的考試科目之一，雖然占的分值不高但依舊是學(xué)生日常體育鍛煉的主要方式之一，學(xué)生應(yīng)該將體育課放到一個重要位置，堅持體育鍛煉，堅持跟隨專業(yè)教師的指導(dǎo)學(xué)習(xí)專業(yè)的體育知識，讓自己得到全方位的發(fā)展。教師應(yīng)該改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，將體育課堂變得更加幽默有樂趣，這樣學(xué)生才能對此更加感興趣，才能更好地上好體育課?？傊?，體育教育是影響學(xué)生身心健康發(fā)展的重要因素之一，學(xué)校應(yīng)該對此高度重視，全方位改善農(nóng)村體育教育的現(xiàn)狀，加強(qiáng)體育建設(shè)，培養(yǎng)全面發(fā)展的優(yōu)秀人才。一、農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)深化素質(zhì)教育的必要性人類社會進(jìn)入信息時代，科技的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)的騰飛、大量人才的競爭，對學(xué)校教育提出了更高要求。如何才能有效地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新能力，從而為社會輸送大批高素質(zhì)的創(chuàng)造型人才，成為當(dāng)今農(nóng)村基礎(chǔ)教育領(lǐng)域亟待解決的重要課題。素質(zhì)教育，作為一項社會工程，涵蓋了從中小學(xué)教育到職業(yè)教育、高等教育等各級各類教育。中學(xué)階段是學(xué)生人生觀、價值觀形成的重要時期，也是重要的心理轉(zhuǎn)型期。這一時期大力發(fā)展素質(zhì)教育就顯得極為重要了。就歷史學(xué)科來講，實施素質(zhì)教育，切實將素質(zhì)教育落實到農(nóng)村初中歷史課堂教學(xué)中，是義不容辭的。二、農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)深化素質(zhì)教育的具體途徑（一）建立平等和諧的師生關(guān)系。課堂是師生感情交流的重要場所。營造溫馨和諧、寬松平等的教學(xué)氛圍是提高課堂教學(xué)效率的關(guān)鍵。因此，要想在農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育，就應(yīng)建立平等的師生關(guān)系，做到知無不言，言無不盡。只有這樣才能教學(xué)相長。農(nóng)村地區(qū)學(xué)生由于獨特的成長環(huán)境，學(xué)習(xí)自信心較弱，歷史教師在課堂上應(yīng)當(dāng)竭力發(fā)掘每一個學(xué)生的閃光點，正確面對學(xué)生因非智力因素而帶來的素質(zhì)差異。只要學(xué)生超越了他當(dāng)前的水平，他們的各種奇思妙想我們就要及時地肯定與表揚(yáng)，使其有成就感，樹立起自信心，讓每一個學(xué)生都敢于思考、敢于發(fā)表自己的見解，讓課堂成為思想交流的場所。只有尊重學(xué)生，將學(xué)生當(dāng)作教學(xué)活動的主體，才能使他們愿意學(xué)習(xí)，主動參與。（二）豐富課堂教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣。興趣是最好的老師。對于農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生來說，這是至關(guān)重要的。多年來受應(yīng)試教育的影響，歷史一直被當(dāng)做“副科”、“次科”。學(xué)生沒有動力學(xué)，教師也沒有動力教，導(dǎo)致教學(xué)手段單一，學(xué)習(xí)模式呆板。如何豐富課堂教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，便成為歷史素質(zhì)教育的重中之重。我認(rèn)為，課改下的歷史課堂教學(xué)中除了使用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行多媒體教學(xué)外，還可以將一些歷史知識故事化、音樂化，也可以通過制作歷史地圖、編制歷史謎語或歇后語、吟唱歷史順口溜等豐富多樣的教學(xué)活動把思想教育和知識教育寓于學(xué)生喜聞樂見的內(nèi)容之中，這樣往往能收到事半功倍的效果。要豐富農(nóng)村地區(qū)歷史課課堂教學(xué)，就要進(jìn)行開放性教學(xué)，讓學(xué)生從封閉的課堂教學(xué)中解脫出來，實行課內(nèi)外結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)局限于課堂內(nèi)部空間。其實，課外只要有好的教學(xué)素材，就可以充分利用將課內(nèi)外結(jié)合起來，不但可以擴(kuò)充教育素材，開闊學(xué)生視野，而且可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在初中生心目中教師的形象是無所不知的、無所不能的。教師的知識全面會更好地樹立在其學(xué)生心中的形象，在實施素質(zhì)教育教學(xué)中也有至關(guān)重要的示范作用。（三）培養(yǎng)創(chuàng)新精神，給學(xué)生創(chuàng)新空間。創(chuàng)新精神是素質(zhì)教育的核心，也是農(nóng)村地區(qū)學(xué)校在歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育的核心。創(chuàng)新精神要求歷史教師要不斷創(chuàng)新，因地制宜和因時制宜，創(chuàng)造性地進(jìn)行教學(xué)。譬如，可以把學(xué)生放到真實的歷史環(huán)境中，讓學(xué)生設(shè)計某個歷史戰(zhàn)爭的過程或者設(shè)計皇帝統(tǒng)治天下之策，等等。這樣可凸顯學(xué)生的主觀能動性，拓展學(xué)生的思維空間，培養(yǎng)學(xué)生的自信心，對于學(xué)生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)及素質(zhì)教育的深化是很有意義的。創(chuàng)新精神要求教師承認(rèn)差異存在，允許個性發(fā)展。學(xué)生由于自身知識基礎(chǔ)、生理發(fā)育、思維能力的不同，考慮問題的方式肯定會千差萬別。歷史老師應(yīng)學(xué)會盡可能地發(fā)現(xiàn)每個學(xué)生的潛能，讓他們在無拘無束的環(huán)境中都能得到最大限度的釋放，讓他們在充滿快樂的與激情的學(xué)習(xí)氛圍中不知不覺地獲得知識與發(fā)展，讓他們敢于提問、勇于創(chuàng)新，努力成為新一代創(chuàng)新型人才。（四）突出學(xué)生主體地位，培養(yǎng)學(xué)生主體意識。長期以來，我國的教育忽視了學(xué)生為個體的“人”的因素，導(dǎo)致了在教學(xué)過程中以教師為中心，很少顧及學(xué)生的主體性和學(xué)習(xí)的自主性。在農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育，就必須重視學(xué)生的主體性。在教學(xué)中，學(xué)生做到自己發(fā)現(xiàn)問題、探究問題并進(jìn)一步解決問題，才能成為課堂上的主角，才能充分體現(xiàn)主體性。例如，在講漢高祖的時候，可以采取辯論的形式探討其功過是非。我安排學(xué)生分組討論、爭辯，全班學(xué)生以極大的熱情投入討論中。辯論這種比較前衛(wèi)的教學(xué)方式，能極大地激起學(xué)生的興趣，又能很好地促發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)。學(xué)生在探討和交流中增長了知識，在辯論中形成了觀點，從而培養(yǎng)了辨別能力、思維能力，加深了對漢高祖的理解，進(jìn)一步突出了學(xué)生的主體作用。在教學(xué)中，只有讓學(xué)生主動參與教學(xué)活動中，才能充分突出學(xué)生的主體地位，才能更好地深化素質(zhì)教育。學(xué)史可以明志，學(xué)史可以知今。學(xué)習(xí)歷史僅靠空洞的說教和乏味的背誦是很難奏效的。實踐是知識的來源，沒有實踐的知識只能是無本之木。學(xué)生主動參與課堂教學(xué)活動，獨立分析解決問題，可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，給學(xué)生發(fā)揮自己的想象力、創(chuàng)造力的空間，給學(xué)生更多的機(jī)會展示自己，從成功中獲得成就感，從而培養(yǎng)學(xué)生的主體意識。（五）結(jié)合鄉(xiāng)土歷史，滲透思想教育。一直以來，歷史教育擔(dān)當(dāng)著對學(xué)生進(jìn)行愛國主義教育的重任，在新課改后也是如此。因此，歷史教育除了應(yīng)當(dāng)細(xì)心地挖掘教材中的德育思想外，不容忽視的是還要有“生活即教育，社會即學(xué)?！钡乃枷胍I(lǐng)。必須做到不唯書、不唯上，做到學(xué)校、社會、家庭三要素緊密結(jié)合，創(chuàng)造條件把課堂、書本延伸到大社會中，也創(chuàng)造條件把大社會引進(jìn)學(xué)校課堂，切實加強(qiáng)社會實踐環(huán)節(jié)，滲透德育。這是深化素質(zhì)教育必不可少的環(huán)節(jié)。教師還應(yīng)該創(chuàng)造條件結(jié)合實際，積極進(jìn)行鄉(xiāng)土歷史的探究，讓學(xué)生了解家鄉(xiāng)的歷史，熟知家鄉(xiāng)的歷史。比如，我曾經(jīng)組織學(xué)生調(diào)查了解廣州有哪些著名的歷史景點。調(diào)查結(jié)束后很多學(xué)生興致勃勃地告訴我：“廣州南海神廟是海上絲綢之路起點?！薄皬V州懷圣寺是中國最早的伊斯蘭教寺院之一。”……學(xué)生在調(diào)查了解家鄉(xiāng)歷史的過程中，很容易激發(fā)他們熱愛家鄉(xiāng)，熱愛祖國的思想感情，從而提高學(xué)習(xí)歷史的興趣?？傊?，滲透思想教育是對中學(xué)歷史課教師的要求。歷史教育家趙亞夫指出：“為什么要學(xué)習(xí)歷史？為了學(xué)會做人?！苯虒W(xué)生做人的道理，對學(xué)生進(jìn)行思想教育，這是國家賦予教育工作者的神圣使命，這是每一名歷史教師都不可推脫的責(zé)任，這是深化素質(zhì)教育的必經(jīng)之途。（六）歷史教師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)。歷史教師的素質(zhì)是深化素質(zhì)教育的根本。教師的素質(zhì)直接影響著學(xué)生學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神的養(yǎng)成，也間接影響著素質(zhì)教育的實施效果。歷史的長河源遠(yuǎn)流長，博大精深，只有具備廣博的知識，才能把教材駕馭得游刃有余，才能用生動的語言為學(xué)生拉開一幅幅塵封已久的歷史畫卷，在歷史的長河中馳騁縱橫。而知識有缺憾的老師，可能就只會照本宣科，甚至給學(xué)生錯誤的歷史知識，最終導(dǎo)致學(xué)生對歷史課失去興趣，更談不上什么素質(zhì)教育。自身素質(zhì)高的教師，應(yīng)當(dāng)有比較全面的能力。在整個課堂教學(xué)中，教師的語言、動作和對課堂的組織管理，都會潛移默化地影響著每一個學(xué)生。教師良好的語言能力、揮灑自如的身體動作可以向?qū)W生呈現(xiàn)出準(zhǔn)確、清晰的歷史知識結(jié)構(gòu)，幫助學(xué)生高效率地輸入、儲存新的信息；教師高水平的課堂管理能力，能夠在課堂上創(chuàng)造出生動、活潑的教學(xué)情境，準(zhǔn)確地把握學(xué)生的思維動態(tài)，使學(xué)生在知、情、意、行等各方面獲得最大限度的開發(fā)和提高。所以，提高農(nóng)村地區(qū)中學(xué)歷史教師的素質(zhì)是當(dāng)務(wù)之急，是實施和深化素質(zhì)教育的根本保證。三、結(jié)語總之，在農(nóng)村地區(qū)的歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育需要各方共同努力，共同奮發(fā)，一步一步腳踏實地，只有這樣才能縮短農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)的差距，為教育的均衡發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略56、極端的法規(guī)，就是極端的不1優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略MAPnumber:L.C2目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點合理及時選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況3國內(nèi)外急診患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121唐銳先等.中國急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.P＜0.001從1997到2007年間美國急診量增23.1%，美國人口僅增加12.5%我國一項醫(yī)院急診患者數(shù)量研究顯示：急診人數(shù)在我國也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急診就診患者數(shù)(人)急診就診患者數(shù)(百萬)國外研究我國研究一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究國內(nèi)外急診患者逐年增加TangN,etal.JAMA.475%的CAP在急診進(jìn)行初始診治1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712.騰玥等,中國急救醫(yī)學(xué).2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就診于急診科1,2多數(shù)社區(qū)獲得性感染及危重感染患者常首診于急診2研究表明：75%的CAP在急診科進(jìn)行初始診斷和治療275%的CAP在急診進(jìn)行初始診治1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會5我國CAP急診科診治仍不規(guī)范尹文等，中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3規(guī)范我國急診CAP診治迫在眉睫！目前我國CAP的急診診療仍不規(guī)范，主要體現(xiàn)在以下4方面忽視病情分級應(yīng)收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高輕療效，臟器功能評價忽視門急診輕中度患者的追蹤對于危重癥患者過于強(qiáng)調(diào)抗感染治療忽視重要臟器功能評價和整體治療忽視指南或盲目追崇指南濫用抗菌藥物對抗菌藥物的選擇隨意性強(qiáng)；忽視不同個體、病情病原學(xué)差異我國CAP急診科診治仍不規(guī)范尹文等，中國急救醫(yī)學(xué).2012;目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況7

需要立即生命治療(呼吸暫停/氣管插管/脈搏消失/無反應(yīng))是否否高風(fēng)險狀態(tài)？或昏迷/嚴(yán)重疼痛5級4級需要多少資源處置？放射/實驗室檢查/專家會診/心電圖01≥23級具備以下危險生命指征2級1級應(yīng)用急診嚴(yán)重指數(shù)對急診患者分診

確定患者治療時間

急診嚴(yán)重指數(shù)(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美國和歐洲的一些醫(yī)院成功實施有效地將急診患者進(jìn)行分類，預(yù)測資源需要時間，使用方便，減少分診的主觀性生命機(jī)能及意識水平不穩(wěn)定或無反應(yīng)，需要立即團(tuán)隊努力對患者進(jìn)行復(fù)蘇患者生命機(jī)能及意識水平受威脅或嚴(yán)重疼痛，需要在幾分鐘之內(nèi)對患者診治患者生命機(jī)能及意識水平穩(wěn)定，不太可能受到生命威脅，可在1h之內(nèi)對患者診治患者生命機(jī)能及意識水平穩(wěn)定，無生命威脅，對患者診治可適當(dāng)?shù)却痪邆湟陨衔ｋU生命指征危險生命指征年齡心率呼吸頻率＜3個月＞180＞503個月-3歲＞160＞403-8歲＞140＞30＞8歲＞100＞20是對患者危險生命指征評估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江臨床醫(yī)學(xué).2012;14(9)：1133-1134需要立即生命治療是否否高風(fēng)險狀態(tài)？5級4級需要多少資源處8正確對急診CAP患者進(jìn)行診斷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10)：865-871急診CAP患者可能的臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍,伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影,可出現(xiàn)間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液具有以上1-4項中任何1項加第5項，可建立臨床診斷(需除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等)

但對部分CAP患者(特別是老年患者)：可能僅表現(xiàn)為部分上述癥狀，甚至臨床表現(xiàn)不典型為了防止漏診及延遲治療導(dǎo)致的病情惡化，急診醫(yī)師往往需要更多地借助于胸部影像學(xué)檢查正確對急診CAP患者進(jìn)行診斷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中9目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況10關(guān)注急診CAP患者病原學(xué)特點急診科醫(yī)生面臨的感染形式各異：本區(qū)域流行病特點，有來源于社區(qū)獲得性感染，也有來源于院內(nèi)獲得性感染大型綜合醫(yī)院還需面對來源于其他區(qū)域或醫(yī)院的社區(qū)獲得性感染及醫(yī)院獲得性感染騰玥等,中國急救醫(yī)學(xué).2012；32(5):385-386關(guān)注急診CAP患者的病原學(xué)特點—選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗性抗感染治療，是挽救患者生命，減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素關(guān)注急診CAP患者病原學(xué)特點急診科醫(yī)生面臨的感染形式各異：騰11急診科CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣門診無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險因素)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉莫細(xì)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10)：865-871社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級、分層，依據(jù)治療地點病原體分布情況有

所不同，致病菌類型復(fù)雜多樣急診科CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣門診無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈12最新國外CAP流調(diào)顯示

肺炎鏈球菌是最常見致病菌CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學(xué)呈陽性反應(yīng)P=0.15P<0.001P<0.001n=1463613/1463263/1463208/1463肺炎鏈球菌非典型病原體混合感染病原學(xué)陽性患者中病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌非典型病原體混合感染肺炎鏈球菌依舊是CAP最主要致病菌，非典型病原體和混合感染是導(dǎo)致CAP重要原因病原學(xué)陽性患者中病原體檢出率(%)最新國外CAP流調(diào)顯示

肺炎鏈球菌是最常見致病菌Cillón13多種因素影響肺炎鏈球菌檢出結(jié)果我國CAP患者中肺炎鏈球菌分離率普遍較低，可能與肺鏈生長條件苛刻、體外培養(yǎng)困難以及標(biāo)本留取前抗菌藥物應(yīng)用史有關(guān)痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法；但其總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)89%的患者來院就診前使用過抗菌藥物；其中使用1-2種抗菌藥物、3-4種抗菌藥物的比率分別為43%和38%1、劉又寧等，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2007,21(27):13-152、汪復(fù)主編。實用抗感染治療學(xué)。2005年版。3、周建黨等。微生物學(xué)雜志。2010;30(1):84-88。百分比(%)多種因素影響肺炎鏈球菌檢出結(jié)果我國CAP患者中肺炎鏈球菌分離14肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多劉又寧等.[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌我國2003-2004年CAP流調(diào)研究肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌劉又15混合感染不容忽視混合感染率細(xì)菌學(xué)診斷方法檢測：混合感染占4%細(xì)菌學(xué)診斷方法和血清學(xué)方法：15%～38%，其中細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區(qū)差異英國為28%，約有47%肺炎鏈球菌感染患者也存在多重感染；我國為10.2%，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多細(xì)菌合并非典型病原體混合感染占10.2%王輝.中國實用內(nèi)科雜志.2009;29(8):772－775.劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.混合感染不容忽視混合感染率細(xì)菌合并非典型病原體王輝.中國實用16治療社區(qū)呼吸道感染時應(yīng)廣譜覆蓋可能致病菌社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)：肺炎鏈球菌：必須覆蓋支原體/衣原體/軍團(tuán)菌等非典型病原體：應(yīng)覆蓋腸桿菌科細(xì)菌：下列患者應(yīng)重點關(guān)注居住在養(yǎng)老院、心/肺基礎(chǔ)病、多種臨床合并癥、近期應(yīng)用過抗菌藥物治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、過去1個月中廣譜抗菌藥物應(yīng)用＞7d、營養(yǎng)不良、外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)＜1×109/L金葡菌：流感后肺炎患者應(yīng)關(guān)注，尤其是MRSA厭氧菌：可能存在誤吸的患者應(yīng)重點關(guān)注老年、腦血管疾病、吸入性肺炎、壞死性肺炎等MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655治療社區(qū)呼吸道感染時應(yīng)廣譜覆蓋可能致病菌社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)17掌握CAP致病菌的耐藥狀況

是急診抗菌治療重要依據(jù)急診CAP診治專家共識推薦包括的抗菌藥物種類較多，β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸氟喹酮類，如何更有效選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療？掌握CAP主要致病菌的耐藥狀況及病原譜變遷，是急診抗感染治療經(jīng)驗選擇抗菌藥物的重要依據(jù)之一1王仲.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(7)：584-586掌握CAP致病菌的耐藥狀況

是急診抗菌治療重要依據(jù)急診CAP18耐藥肺炎鏈球菌增加患者病死率PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.死亡率(%)PSSPPNSPPISPPRSPPNSP：青霉素不敏感肺炎鏈球菌PSSP：青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP：青霉素中介敏感肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌

一項旨在評估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對照分析研究，研究數(shù)據(jù)來自Medline截至2005年前公開發(fā)表于各種語言雜志的文獻(xiàn)，指南等?？傆?0項大型研究涉及3430例患者(大多數(shù)均為住院患者)。80/433142/707222/1140361/2290耐藥肺炎鏈球菌增加患者病死率PNSP肺炎組病死率為19.419耐藥肺炎鏈球菌感染對患者住院時間的影響β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎鏈球菌不敏感延長患者住院時間住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對照研究，目的在于評價不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌感染對患者住院時間的影響β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯202006-10年Mohnarin門急診耐藥監(jiān)測—肺炎鏈球菌耐藥情況1.王進(jìn)等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(9):1233-1237；2.王進(jìn)等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2393-23983.侯芳等，中國臨床藥理雜志.2011;27(5):380-385；3.陳云波等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012,22(3)注：2006-2007年采用CLSI(2007)標(biāo)準(zhǔn)；2009年采用CLSI(2009)標(biāo)準(zhǔn)；2010年采用CLSI(2010)標(biāo)準(zhǔn)N=116N=88N=88N=89*：用1μg苯唑西林紙片法測定青霉素*苯唑西林頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟紅霉素阿奇霉素克林霉素左氧氟沙星莫西沙星2006-2010年Mohnarin門耐藥監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥情況逐漸增加，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物耐藥情況肺炎鏈球菌的耐藥率(%)2006-10年Mohnarin門急診耐藥監(jiān)測—肺炎鏈球菌耐21我國最新CARTIPs結(jié)果

—肺炎鏈球菌耐藥情況肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性顯著增加肺炎鏈球菌對頭孢克洛、頭孢呋辛等二代頭孢的耐藥率高達(dá)40%以上莫西沙星對肺炎鏈球菌保持較高的抗菌活性，耐藥率僅為0.2%采用CLSI(2011)折點標(biāo)準(zhǔn)，其中：注射用青霉素對非腦脊液標(biāo)本分離的肺炎鏈球菌的折點為S≤2mg/L，R≥8mg/L.口服青霉素對肺炎鏈球菌的折點為S≤0．06mg/L，R≥2mg/L阿奇霉素克拉霉素頭孢克洛頭孢呋辛頭孢曲松阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星莫西沙星王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119肺炎鏈球菌的耐藥率(%)n=420我國最新CARTIPs結(jié)果

—肺炎鏈球菌耐藥情況肺炎鏈球菌對221.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753高劑量青霉素頭孢曲松對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)β-內(nèi)酰胺藥物對肺炎鏈球菌

敏感率逐年降低我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果

1國外1998-2009年耐藥研究2

國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%阿莫西林/克拉維酸1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobio23肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況嚴(yán)重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝847肺炎鏈球菌耐藥率(％) Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥情況十分嚴(yán)重，達(dá)85%以上肖永紅等，中國醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(23):4896-4902注：采用CLSI(2010)標(biāo)準(zhǔn)肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況嚴(yán)重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝24左氧氟沙星對肺炎鏈球菌耐藥問題肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率明顯上升1-3莫西沙星抗菌活性優(yōu)于左氧，對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺鏈對左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗菌藥物雜志.2008;33(10):592-596.2.肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數(shù)目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC顯著低于左氧左氧氟沙星對肺炎鏈球菌耐藥問題肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率25亞洲各國多重耐藥肺炎鏈球菌現(xiàn)狀亞洲菌株數(shù)2-MDR(%)3-MDR(%)4-MDR(%)5-MDR(%)6-MDR(%)7-MDR(%)所有MDR(%)中國745.413.556.85.416.20.097.3香港741.418.95.477.0日本81710.438.826.713.04.30.093.1韓國1234.946.30.883.7臺灣1371.527.78.031.424.10.092.7Fran?coiseVanBambekealet.Drugs2007;67(16)我國多重耐藥肺炎鏈球菌耐藥率在亞洲各國耐藥率最高亞洲各國多重耐藥肺炎鏈球菌現(xiàn)狀亞洲菌株數(shù)2-MDR3-MDR26我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感27發(fā)熱時間(初始治療后)抗菌藥物使用天數(shù)患者治療費用($)非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥，顯著延長患者發(fā)熱時間和抗菌藥物使用時間，增加患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)p=0.032p=0.043p=0.149BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.一項對2008年8月1日-2009年9月30日，納入就診于發(fā)熱門診的成人和青少年(≥14周歲)患者356例，進(jìn)行非典型病原體的前瞻性監(jiān)測研究耐藥對臨床的不同結(jié)果非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥

對臨床治療帶來更多負(fù)擔(dān)發(fā)熱時間(初始治療后)抗菌藥物使用天數(shù)患者治療費用($)非典28住院時間發(fā)熱時間發(fā)熱后需進(jìn)行初始抗菌治療時間

抗菌藥物治療時間治療時間(天)一項納入60名成人非典型病原體感染的患者耐藥對臨床產(chǎn)生的影響的研究SooJinYoo,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(12):6393-6.P=0.162P=0.241

P=0.103P=0.039非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥

顯著增加患者治療時間住院時間發(fā)熱時間發(fā)熱后需進(jìn)行抗菌藥物治療時間(天)一項納入629我國非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥堪憂國內(nèi)多個學(xué)者報道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高1

紅霉素2

1.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,34(7):12.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):89-94.3.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.克拉霉素3阿奇霉素346/6738/4038/40耐藥率(%)抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株37株(A2063G)突變株1株(A2064G)未產(chǎn)生耐藥突變菌株紅霉素≥256＞2560.008-0.016克拉霉素64->256＞256＜0.008阿奇霉素8-6432＜0.008大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎支原體的體外抗菌藥活性比較3我國非典型病原體對大環(huán)內(nèi)酯耐藥堪憂國內(nèi)多個學(xué)者報道，無論兒童30我國非典型病原體研究：肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率1抗菌藥物MIC(μg/mL)肺炎支原體突變株(A2063G)41株肺炎支原體突變株(A2064G)4株肺炎支原體突變株(A2063T)1株環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032莫西沙星對非典型病原體高度敏感BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.

KumikoHamamoto,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45(6):1908–1910.MIC(ug/ml)累計肺炎支原體菌株百分比(%)常見氟喹諾酮類藥物，對肺炎支原體體外抗菌活性比較2莫西沙星司帕沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星我國非典型病原體研究：肺炎支原體均對莫西沙星保持較高敏感率131急診專家共識建議：對于臨床疑診或確診肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72h無明顯改善的患者,建議調(diào)整治療方案,若無明確禁忌證,改為喹諾酮類(如莫西沙星等)或四環(huán)素中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871莫西沙星等是治療肺炎支原體肺炎理想選擇急診專家共識建議：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).32目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點合理及時選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況33及時合理進(jìn)行治療，

首劑抗菌藥物給藥應(yīng)在急診使用1.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8713.StearnsCR,etal.AcadEmergMed.2009;16(10):934-41.4.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44對急診科使用抗菌藥物治療急性呼吸道感染患者的滿意程度2011年我國急診CAP專家共識和2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦1,2：P=0.008＞8h抗菌治療≤8h抗菌治療死亡率(%)患者滿意率(%)P＜0.01一項對18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行一項國際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究非抗菌藥物治療抗菌藥物治療抗菌藥物首劑給藥時間應(yīng)在急診科進(jìn)行及時的恰當(dāng)治療能增加患者滿意程度和降低患者死亡率等

及時合理進(jìn)行治療，

首劑抗菌藥物給藥應(yīng)在急診使用1.Mand34治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系n%遵循126/974135急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者，既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP*)危險因素方案一青霉素類，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等方案二大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定、頭孢克洛等方案四單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等*DRSP感染的危險因素：年齡＞65歲或＜2歲、抗菌藥物應(yīng)用：3個月內(nèi)曾用β-內(nèi)酰胺類、酗酒、患有內(nèi)科慢性疾病、免疫抑制狀態(tài)、接觸過托幼中心兒童中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者36治療方案門診患者有基礎(chǔ)疾病*或近三個月使用抗菌藥物方案一青霉素類(如大劑量阿莫西林)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二頭孢菌素類(如頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢泊污、頭孢丙烯等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等急診專家共識提出CAP門診患者治療方案(2)*基礎(chǔ)疾?。郝孕?、肺、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制、3個月內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物提示對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發(fā)生率較高的區(qū)域(如中國和大部分亞太地區(qū))的門診患者應(yīng)按有基礎(chǔ)疾病的門診治療方案：單獨使用呼吸喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871治療方案門診患者有基礎(chǔ)疾病*或近三個月使用抗菌藥物方案一青霉37急診專家共識提出CAP普通住院患者治療方案治療場所住院非ICU患者方案一青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871急診專家共識提出CAP普通住院患者治療方案治療場所住院非IC38急診專家共識提出入住ICU的CAP患者治療方案治療方案ICU患者(無銅綠假單胞菌感染危險因素)ICU患者(有銅綠假單胞菌感染危險因素)方案一青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如莫西沙星等)Β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星方案二頭孢菌素類(如頭孢噻肟、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如莫西沙星等)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素方案三厄他培南聯(lián)合阿奇霉素具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星入住ICU患者均為重癥患者，推薦聯(lián)合用藥方案中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871急診專家共識提出入住ICU的CAP患者治療方案治療ICU患者39結(jié)合急診共識及耐藥情況

對急診共識推薦抗菌藥物的評價尹文等，中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3結(jié)合急診共識及耐藥情況：對急診共識推薦抗菌藥物的評價1

急診共識推薦三大抗菌藥物優(yōu)勢目前臨床評價β-內(nèi)酰胺類治療CAP經(jīng)典用藥1.耐藥逐漸上升(肺炎鏈球菌，非典型病原體)2.非典型病原體感染及混合感染逐漸增多，單獨使用β-內(nèi)酰胺類的情況逐漸改變大環(huán)內(nèi)酯類治療CAP的主要優(yōu)勢在于覆蓋非典型病原體，且肺部組織濃度超過血清濃度1.肺炎鏈球菌的抗菌作用弱于β-內(nèi)酰胺類，對流感嗜血桿菌的作用差2.耐藥逐漸上升(肺炎鏈球菌，非典型病原體)3.是否單用大環(huán)內(nèi)酯類需進(jìn)一步結(jié)合當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)特點，根據(jù)病情推薦聯(lián)合用藥呼吸氟喹諾酮(如莫西沙星等)對肺炎鏈球菌高度敏感，抗菌譜廣，對非典型病原體，厭氧菌均有活性呼吸氟喹諾酮類(如莫西沙星等)已逐漸成為臨床一線用藥結(jié)合急診共識及耐藥情況

對急診共識推薦抗菌藥物的評價尹文等40小結(jié)社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況國內(nèi)外，急診患者逐年增加；在急診患者中，社區(qū)呼吸道感染是構(gòu)成急診就診主要原因社區(qū)呼吸道感染在急診中診治面臨的不規(guī)范診治問題嚴(yán)重優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確及時對急診患者進(jìn)行分流，確定患者治療時間社區(qū)呼吸道感染主要病原體為肺炎鏈球菌，非典型病原體，混合感染目前β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對肺炎鏈球菌耐藥逐漸增加，大環(huán)內(nèi)酯對肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重，莫西沙星對常見社區(qū)呼吸道感染常見致病菌仍保持良好抗菌活性結(jié)合和耐藥情況對目前治療急診抗菌藥物評價：呼吸喹諾酮類如莫西沙星已逐漸成為臨床一線用藥小結(jié)社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況41thanksthanks42謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動，是充滿思想的勞動?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕43優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點合理及時選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療一、農(nóng)村初中體育教育現(xiàn)狀1.學(xué)校對體育教育的重視不夠在當(dāng)前應(yīng)試教育的背景下，學(xué)校和家長都將學(xué)生的精力轉(zhuǎn)移到重點文化學(xué)科的學(xué)習(xí)中而忽略了體育教育。體育對學(xué)生而言變成了可有可無的科目，許多學(xué)校為了應(yīng)付考試而不給學(xué)生設(shè)立體育課程，主要表現(xiàn)在：初一的學(xué)生每周有兩節(jié)體育課，初二的學(xué)生每周一節(jié)，初三便因為學(xué)習(xí)時間緊張而取消了體育課。這種現(xiàn)象在很多學(xué)校都存在。學(xué)校只注重了學(xué)生的文化教育而忽視了對他們的體育鍛煉，這樣長久下來，學(xué)生的身體素質(zhì)便會大不如從前，影響正常的學(xué)習(xí)。2.教學(xué)內(nèi)容枯燥乏味，教學(xué)方法單一傳統(tǒng)的體育教育是一些老套的動作技能的教學(xué)，老師做動作，學(xué)生模仿，內(nèi)容重復(fù)且單調(diào)無味，不僅學(xué)生學(xué)得沒興趣，老師教得也沒有激情，這必然會導(dǎo)致體育課的效率不高，學(xué)生不能進(jìn)行該有的身體鍛煉，而導(dǎo)致體能下降。教師教的方法千篇一律也會使學(xué)生喪失學(xué)習(xí)的熱情，甚至有的學(xué)生會對體育課產(chǎn)生厭煩、抵觸的心理，從而使教學(xué)陷入一個死循環(huán)的過程中。教師過分按照固定模式進(jìn)行教學(xué)，不懂得合理變通，過分強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，教學(xué)方式單一，學(xué)生缺乏積極性，體育課堂氣氛不夠活躍，這就會導(dǎo)致學(xué)生喪失自己的個性，完全被動地接受知識，不能體現(xiàn)課堂上學(xué)生的主體地位。結(jié)果就是，學(xué)生只是為了學(xué)習(xí)知識而上體育課，并沒有起到體育課真正的鍛煉作用，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)了體育卻不懂得體育為何物。3.體育器材不全，運動場地不足目前很多學(xué)校由于缺乏對體育學(xué)科的重視，而導(dǎo)致體育器材不夠健全，經(jīng)常會出現(xiàn)學(xué)生體育課上因為沒有運動器材而散漫運動的現(xiàn)象。體育設(shè)備不完善，也會在一定程度上影響體育課的進(jìn)程。比如，多名學(xué)生共用一個籃球場地或者幾個人共用一套器材等，都將影響學(xué)生在體育課上的實踐操作，打消學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。資金短缺、場地不足也是各個學(xué)校普遍存在的問題，導(dǎo)致學(xué)生擁擠，幾個班級共用一個場地，限制著體育工作的正常進(jìn)行，而教師也不敢讓學(xué)生使用器械，避免因為人多而造成學(xué)生打鬧甚至受傷的現(xiàn)象出現(xiàn)。這一系列的原因?qū)е麦w育教學(xué)質(zhì)量不高。4.體育教師不專業(yè)，課程設(shè)置不合理百年大計，教育為本；百年教育，教師為本。教師是一個學(xué)校發(fā)展的關(guān)鍵因素，教師素質(zhì)的高低直接決定著學(xué)生水平的高低。因此學(xué)校的教師都應(yīng)該是受過專業(yè)訓(xùn)練的，知識技能都符合標(biāo)準(zhǔn)的人才。但目前來看，農(nóng)村由于教學(xué)資金有限，教師數(shù)量不足，往往會出現(xiàn)一個體育教師帶多個班的現(xiàn)象，甚至沒有專業(yè)的體育教師，由其他任課教師帶體育課的現(xiàn)象，這就會導(dǎo)致體育課質(zhì)量無法保證，課程進(jìn)度、教學(xué)計劃等都不能達(dá)到學(xué)校要求。二、農(nóng)村體育教育改進(jìn)措施1.轉(zhuǎn)變教育理念，提高專業(yè)認(rèn)知新課改要求學(xué)校培養(yǎng)全方位發(fā)展的人才，改變以往的應(yīng)試教育模式。這就要求學(xué)校以及教認(rèn)真領(lǐng)悟素質(zhì)教育的要義，按照新課改的要求，在教學(xué)過程中切實注重學(xué)生德智體美勞全方面發(fā)展。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)該及時更新觀念，不能再以應(yīng)試教育的標(biāo)準(zhǔn)來衡量學(xué)生，而要更加注重學(xué)生身體素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)農(nóng)村體育教育制度的規(guī)范化、科學(xué)化。體育教師本身也應(yīng)該提高自己的專業(yè)知識水平，及時優(yōu)化教學(xué)框架，將有利于學(xué)生身心發(fā)展的知識融入體育教學(xué)中去，使體育教育能夠不斷地創(chuàng)新和發(fā)展。2.培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對體育課的重視目前，學(xué)生對體育課的認(rèn)識仍然停留在課余休息放松的階段，認(rèn)為體育課是其他文化課程之外的休閑娛樂課程。學(xué)生的這種觀念是不對的，學(xué)校和教師應(yīng)該及時糾正。體育課作為中考的考試科目之一，雖然占的分值不高但依舊是學(xué)生日常體育鍛煉的主要方式之一，學(xué)生應(yīng)該將體育課放到一個重要位置，堅持體育鍛煉，堅持跟隨專業(yè)教師的指導(dǎo)學(xué)習(xí)專業(yè)的體育知識，讓自己得到全方位的發(fā)展。教師應(yīng)該改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，將體育課堂變得更加幽默有樂趣，這樣學(xué)生才能對此更加感興趣，才能更好地上好體育課?？傊?，體育教育是影響學(xué)生身心健康發(fā)展的重要因素之一，學(xué)校應(yīng)該對此高度重視，全方位改善農(nóng)村體育教育的現(xiàn)狀，加強(qiáng)體育建設(shè)，培養(yǎng)全面發(fā)展的優(yōu)秀人才。一、農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)深化素質(zhì)教育的必要性人類社會進(jìn)入信息時代，科技的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)的騰飛、大量人才的競爭，對學(xué)校教育提出了更高要求。如何才能有效地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新能力，從而為社會輸送大批高素質(zhì)的創(chuàng)造型人才，成為當(dāng)今農(nóng)村基礎(chǔ)教育領(lǐng)域亟待解決的重要課題。素質(zhì)教育，作為一項社會工程，涵蓋了從中小學(xué)教育到職業(yè)教育、高等教育等各級各類教育。中學(xué)階段是學(xué)生人生觀、價值觀形成的重要時期，也是重要的心理轉(zhuǎn)型期。這一時期大力發(fā)展素質(zhì)教育就顯得極為重要了。就歷史學(xué)科來講，實施素質(zhì)教育，切實將素質(zhì)教育落實到農(nóng)村初中歷史課堂教學(xué)中，是義不容辭的。二、農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)深化素質(zhì)教育的具體途徑（一）建立平等和諧的師生關(guān)系。課堂是師生感情交流的重要場所。營造溫馨和諧、寬松平等的教學(xué)氛圍是提高課堂教學(xué)效率的關(guān)鍵。因此，要想在農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育，就應(yīng)建立平等的師生關(guān)系，做到知無不言，言無不盡。只有這樣才能教學(xué)相長。農(nóng)村地區(qū)學(xué)生由于獨特的成長環(huán)境，學(xué)習(xí)自信心較弱，歷史教師在課堂上應(yīng)當(dāng)竭力發(fā)掘每一個學(xué)生的閃光點，正確面對學(xué)生因非智力因素而帶來的素質(zhì)差異。只要學(xué)生超越了他當(dāng)前的水平，他們的各種奇思妙想我們就要及時地肯定與表揚(yáng)，使其有成就感，樹立起自信心，讓每一個學(xué)生都敢于思考、敢于發(fā)表自己的見解，讓課堂成為思想交流的場所。只有尊重學(xué)生，將學(xué)生當(dāng)作教學(xué)活動的主體，才能使他們愿意學(xué)習(xí)，主動參與。（二）豐富課堂教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣。興趣是最好的老師。對于農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生來說，這是至關(guān)重要的。多年來受應(yīng)試教育的影響，歷史一直被當(dāng)做“副科”、“次科”。學(xué)生沒有動力學(xué)，教師也沒有動力教，導(dǎo)致教學(xué)手段單一，學(xué)習(xí)模式呆板。如何豐富課堂教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，便成為歷史素質(zhì)教育的重中之重。我認(rèn)為，課改下的歷史課堂教學(xué)中除了使用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行多媒體教學(xué)外，還可以將一些歷史知識故事化、音樂化，也可以通過制作歷史地圖、編制歷史謎語或歇后語、吟唱歷史順口溜等豐富多樣的教學(xué)活動把思想教育和知識教育寓于學(xué)生喜聞樂見的內(nèi)容之中，這樣往往能收到事半功倍的效果。要豐富農(nóng)村地區(qū)歷史課課堂教學(xué)，就要進(jìn)行開放性教學(xué)，讓學(xué)生從封閉的課堂教學(xué)中解脫出來，實行課內(nèi)外結(jié)合。傳統(tǒng)教學(xué)局限于課堂內(nèi)部空間。其實，課外只要有好的教學(xué)素材，就可以充分利用將課內(nèi)外結(jié)合起來，不但可以擴(kuò)充教育素材，開闊學(xué)生視野，而且可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在初中生心目中教師的形象是無所不知的、無所不能的。教師的知識全面會更好地樹立在其學(xué)生心中的形象，在實施素質(zhì)教育教學(xué)中也有至關(guān)重要的示范作用。（三）培養(yǎng)創(chuàng)新精神，給學(xué)生創(chuàng)新空間。創(chuàng)新精神是素質(zhì)教育的核心，也是農(nóng)村地區(qū)學(xué)校在歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育的核心。創(chuàng)新精神要求歷史教師要不斷創(chuàng)新，因地制宜和因時制宜，創(chuàng)造性地進(jìn)行教學(xué)。譬如，可以把學(xué)生放到真實的歷史環(huán)境中，讓學(xué)生設(shè)計某個歷史戰(zhàn)爭的過程或者設(shè)計皇帝統(tǒng)治天下之策，等等。這樣可凸顯學(xué)生的主觀能動性，拓展學(xué)生的思維空間，培養(yǎng)學(xué)生的自信心，對于學(xué)生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)及素質(zhì)教育的深化是很有意義的。創(chuàng)新精神要求教師承認(rèn)差異存在，允許個性發(fā)展。學(xué)生由于自身知識基礎(chǔ)、生理發(fā)育、思維能力的不同，考慮問題的方式肯定會千差萬別。歷史老師應(yīng)學(xué)會盡可能地發(fā)現(xiàn)每個學(xué)生的潛能，讓他們在無拘無束的環(huán)境中都能得到最大限度的釋放，讓他們在充滿快樂的與激情的學(xué)習(xí)氛圍中不知不覺地獲得知識與發(fā)展，讓他們敢于提問、勇于創(chuàng)新，努力成為新一代創(chuàng)新型人才。（四）突出學(xué)生主體地位，培養(yǎng)學(xué)生主體意識。長期以來，我國的教育忽視了學(xué)生為個體的“人”的因素，導(dǎo)致了在教學(xué)過程中以教師為中心，很少顧及學(xué)生的主體性和學(xué)習(xí)的自主性。在農(nóng)村地區(qū)歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育，就必須重視學(xué)生的主體性。在教學(xué)中，學(xué)生做到自己發(fā)現(xiàn)問題、探究問題并進(jìn)一步解決問題，才能成為課堂上的主角，才能充分體現(xiàn)主體性。例如，在講漢高祖的時候，可以采取辯論的形式探討其功過是非。我安排學(xué)生分組討論、爭辯，全班學(xué)生以極大的熱情投入討論中。辯論這種比較前衛(wèi)的教學(xué)方式，能極大地激起學(xué)生的興趣，又能很好地促發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)。學(xué)生在探討和交流中增長了知識，在辯論中形成了觀點，從而培養(yǎng)了辨別能力、思維能力，加深了對漢高祖的理解，進(jìn)一步突出了學(xué)生的主體作用。在教學(xué)中，只有讓學(xué)生主動參與教學(xué)活動中，才能充分突出學(xué)生的主體地位，才能更好地深化素質(zhì)教育。學(xué)史可以明志，學(xué)史可以知今。學(xué)習(xí)歷史僅靠空洞的說教和乏味的背誦是很難奏效的。實踐是知識的來源，沒有實踐的知識只能是無本之木。學(xué)生主動參與課堂教學(xué)活動，獨立分析解決問題，可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，給學(xué)生發(fā)揮自己的想象力、創(chuàng)造力的空間，給學(xué)生更多的機(jī)會展示自己，從成功中獲得成就感，從而培養(yǎng)學(xué)生的主體意識。（五）結(jié)合鄉(xiāng)土歷史，滲透思想教育。一直以來，歷史教育擔(dān)當(dāng)著對學(xué)生進(jìn)行愛國主義教育的重任，在新課改后也是如此。因此，歷史教育除了應(yīng)當(dāng)細(xì)心地挖掘教材中的德育思想外，不容忽視的是還要有“生活即教育，社會即學(xué)校”的思想引領(lǐng)。必須做到不唯書、不唯上，做到學(xué)校、社會、家庭三要素緊密結(jié)合，創(chuàng)造條件把課堂、書本延伸到大社會中，也創(chuàng)造條件把大社會引進(jìn)學(xué)校課堂，切實加強(qiáng)社會實踐環(huán)節(jié)，滲透德育。這是深化素質(zhì)教育必不可少的環(huán)節(jié)。教師還應(yīng)該創(chuàng)造條件結(jié)合實際，積極進(jìn)行鄉(xiāng)土歷史的探究，讓學(xué)生了解家鄉(xiāng)的歷史，熟知家鄉(xiāng)的歷史。比如，我曾經(jīng)組織學(xué)生調(diào)查了解廣州有哪些著名的歷史景點。調(diào)查結(jié)束后很多學(xué)生興致勃勃地告訴我：“廣州南海神廟是海上絲綢之路起點。”“廣州懷圣寺是中國最早的伊斯蘭教寺院之一。”……學(xué)生在調(diào)查了解家鄉(xiāng)歷史的過程中，很容易激發(fā)他們熱愛家鄉(xiāng)，熱愛祖國的思想感情，從而提高學(xué)習(xí)歷史的興趣?？傊瑵B透思想教育是對中學(xué)歷史課教師的要求。歷史教育家趙亞夫指出：“為什么要學(xué)習(xí)歷史？為了學(xué)會做人?！苯虒W(xué)生做人的道理，對學(xué)生進(jìn)行思想教育，這是國家賦予教育工作者的神圣使命，這是每一名歷史教師都不可推脫的責(zé)任，這是深化素質(zhì)教育的必經(jīng)之途。（六）歷史教師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)。歷史教師的素質(zhì)是深化素質(zhì)教育的根本。教師的素質(zhì)直接影響著學(xué)生學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神的養(yǎng)成，也間接影響著素質(zhì)教育的實施效果。歷史的長河源遠(yuǎn)流長，博大精深，只有具備廣博的知識，才能把教材駕馭得游刃有余，才能用生動的語言為學(xué)生拉開一幅幅塵封已久的歷史畫卷，在歷史的長河中馳騁縱橫。而知識有缺憾的老師，可能就只會照本宣科，甚至給學(xué)生錯誤的歷史知識，最終導(dǎo)致學(xué)生對歷史課失去興趣，更談不上什么素質(zhì)教育。自身素質(zhì)高的教師，應(yīng)當(dāng)有比較全面的能力。在整個課堂教學(xué)中，教師的語言、動作和對課堂的組織管理，都會潛移默化地影響著每一個學(xué)生。教師良好的語言能力、揮灑自如的身體動作可以向?qū)W生呈現(xiàn)出準(zhǔn)確、清晰的歷史知識結(jié)構(gòu)，幫助學(xué)生高效率地輸入、儲存新的信息；教師高水平的課堂管理能力，能夠在課堂上創(chuàng)造出生動、活潑的教學(xué)情境，準(zhǔn)確地把握學(xué)生的思維動態(tài)，使學(xué)生在知、情、意、行等各方面獲得最大限度的開發(fā)和提高。所以，提高農(nóng)村地區(qū)中學(xué)歷史教師的素質(zhì)是當(dāng)務(wù)之急，是實施和深化素質(zhì)教育的根本保證。三、結(jié)語總之，在農(nóng)村地區(qū)的歷史課教學(xué)中深化素質(zhì)教育需要各方共同努力，共同奮發(fā)，一步一步腳踏實地，只有這樣才能縮短農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)的差距，為教育的均衡發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略56、極端的法規(guī)，就是極端的不44優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略MAPnumber:L.CN.GM.12.2012.0432優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略MAPnumber:L.C45目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點合理及時選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況46國內(nèi)外急診患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121唐銳先等.中國急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.P＜0.001從1997到2007年間美國急診量增23.1%，美國人口僅增加12.5%我國一項醫(yī)院急診患者數(shù)量研究顯示：急診人數(shù)在我國也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急診就診患者數(shù)(人)急診就診患者數(shù)(百萬)國外研究我國研究一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究國內(nèi)外急診患者逐年增加TangN,etal.JAMA.4775%的CAP在急診進(jìn)行初始診治1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712.騰玥等,中國急救醫(yī)學(xué).2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就診于急診科1,2多數(shù)社區(qū)獲得性感染及危重感染患者常首診于急診2研究表明：75%的CAP在急診科進(jìn)行初始診斷和治療275%的CAP在急診進(jìn)行初始診治1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會48我國CAP急診科診治仍不規(guī)范尹文等，中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3規(guī)范我國急診CAP診治迫在眉睫！目前我國CAP的急診診療仍不規(guī)范，主要體現(xiàn)在以下4方面忽視病情分級應(yīng)收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高輕療效，臟器功能評價忽視門急診輕中度患者的追蹤對于危重癥患者過于強(qiáng)調(diào)抗感染治療忽視重要臟器功能評價和整體治療忽視指南或盲目追崇指南濫用抗菌藥物對抗菌藥物的選擇隨意性強(qiáng)；忽視不同個體、病情病原學(xué)差異我國CAP急診科診治仍不規(guī)范尹文等，中國急救醫(yī)學(xué).2012;目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況50

需要立即生命治療(呼吸暫停/氣管插管/脈搏消失/無反應(yīng))是否否高風(fēng)險狀態(tài)？或昏迷/嚴(yán)重疼痛5級4級需要多少資源處置？放射/實驗室檢查/專家會診/心電圖01≥23級具備以下危險生命指征2級1級應(yīng)用急診嚴(yán)重指數(shù)對急診患者分診

確定患者治療時間

急診嚴(yán)重指數(shù)(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美國和歐洲的一些醫(yī)院成功實施有效地將急診患者進(jìn)行分類，預(yù)測資源需要時間，使用方便，減少分診的主觀性生命機(jī)能及意識水平不穩(wěn)定或無反應(yīng)，需要立即團(tuán)隊努力對患者進(jìn)行復(fù)蘇患者生命機(jī)能及意識水平受威脅或嚴(yán)重疼痛，需要在幾分鐘之內(nèi)對患者診治患者生命機(jī)能及意識水平穩(wěn)定，不太可能受到生命威脅，可在1h之內(nèi)對患者診治患者生命機(jī)能及意識水平穩(wěn)定，無生命威脅，對患者診治可適當(dāng)?shù)却痪邆湟陨衔ｋU生命指征危險生命指征年齡心率呼吸頻率＜3個月＞180＞503個月-3歲＞160＞403-8歲＞140＞30＞8歲＞100＞20是對患者危險生命指征評估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江臨床醫(yī)學(xué).2012;14(9)：1133-1134需要立即生命治療是否否高風(fēng)險狀態(tài)？5級4級需要多少資源處51正確對急診CAP患者進(jìn)行診斷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10)：865-871急診CAP患者可能的臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及干、濕性啰音血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍,伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影,可出現(xiàn)間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液具有以上1-4項中任何1項加第5項，可建立臨床診斷(需除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等)

但對部分CAP患者(特別是老年患者)：可能僅表現(xiàn)為部分上述癥狀，甚至臨床表現(xiàn)不典型為了防止漏診及延遲治療導(dǎo)致的病情惡化，急診醫(yī)師往往需要更多地借助于胸部影像學(xué)檢查正確對急診CAP患者進(jìn)行診斷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中52目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況53關(guān)注急診CAP患者病原學(xué)特點急診科醫(yī)生面臨的感染形式各異：本區(qū)域流行病特點，有來源于社區(qū)獲得性感染，也有來源于院內(nèi)獲得性感染大型綜合醫(yī)院還需面對來源于其他區(qū)域或醫(yī)院的社區(qū)獲得性感染及醫(yī)院獲得性感染騰玥等,中國急救醫(yī)學(xué).2012；32(5):385-386關(guān)注急診CAP患者的病原學(xué)特點—選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗性抗感染治療，是挽救患者生命，減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素關(guān)注急診CAP患者病原學(xué)特點急診科醫(yī)生面臨的感染形式各異：騰54急診科CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣門診無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、金黃