降壓達(dá)標(biāo)才能提升卒中患者生存質(zhì)量課件

關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇1控制血管危險(xiǎn)因素，關(guān)注卒中后患者生存質(zhì)量控制血管危險(xiǎn)因素，2隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來越多的重視單純生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來越多的重視3生存質(zhì)量如何評定？心理狀況身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會關(guān)系獨(dú)立能力軀體性非軀體性

多維概念:包括身體、心理、社會等功能

主觀評價指標(biāo):由被測者自己評價

文化依賴性:必須建立在一定的文化價值體系下ChinJClinicians(ElectronicEdition),·10212·November15,2013,Vol.7,No.22HealthQualLifeOutcomes.2013Sep16;11:156生存質(zhì)量如何評定？心理身體精神生活社會獨(dú)立軀體性非軀體性多4牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患者60％的生存質(zhì)量與完全健康人群的5年存活時間相比，卒中患者因早死而存活時間減少1.71年，還因生存質(zhì)量下降而損失1.08年，即因卒中而導(dǎo)致有質(zhì)量的存活時間減少2.79年根據(jù)患者的卒中病情嚴(yán)重程度，這一數(shù)值也明顯不同：輕度卒中患者減少2.06年中度卒中患者減少3.35年重度卒中患者減少4.3年Neurology.2013Oct29;81(18):1588-95.生存概率生存概率TIA卒中輕度卒中中度卒中重度卒中隨訪年份牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患5反之，生存質(zhì)量的降低也會導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低HRQOL=EQ-5Dindexscore≤0.5低HRQOL人群中卒中復(fù)發(fā)率為94.9％94.9％卒中復(fù)發(fā)率P<0.001CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.反之，生存質(zhì)量的降低也會導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低6生存質(zhì)量對卒中后患者意義重大！ExpertRevNeurother.2014Nov;14(11):1307-14“當(dāng)前對卒中治療和研究的關(guān)注重心從診治和預(yù)防更多的轉(zhuǎn)移至卒中后患者的康復(fù)和生存質(zhì)量”生存質(zhì)量對卒中后患者意義重大！ExpertRevNeur7卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.年齡性別卒中程度糖尿病高血壓抑郁認(rèn)知功能損害卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciThe8高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究9血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與卒中相關(guān)JHypertens.2009March;27(3):468–475.卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）趨勢P＜0.01趨勢P＜0.01上海女性健康研究，入選68,438例女性，平均隨訪5年血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與10BMJ.2009May19;338:b1665.降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病治療舒張壓下降幅度（mmHg）薈萃分析：入選147個試驗(yàn)958000例患者，舒張壓或收縮壓降低，都能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療帶來的收益，卒中遠(yuǎn)大于冠心病。卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病BMJ.2009May19;338:b1665.降低收111個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet2004;363:2049–51*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個月時，既往治療過的患者血壓未升高或未治療過的患者SBP降幅≥10mmHg**P<0.05;?P<0.01.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者9336例，非早期降壓有效患者n=5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比

?****1個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet200412血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表血管性因素是認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因腦血管病也是引起認(rèn)知損害的重要原因，包括亞臨床腦損傷、靜止性腦梗死和臨床明顯卒中等《血管性認(rèn)知功能損害和癡呆科學(xué)聲明》Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，13卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無癡呆及其他精神神經(jīng)疾病認(rèn)知功能狀態(tài)（%）即使卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75(11):1562-1567.VMCI：血管性輕度認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無癡呆及14早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子JNeurolSci.2006Sep25;247(2):149-56.研究納入143例卒中后頭三周患者，使用卒中-生存質(zhì)量量表，采用多元邏輯和線性回歸分析方法，評估卒中后早期認(rèn)知功能與長期（6-10個月）生存質(zhì)量間的關(guān)系。早期臨床變量Beta值P值認(rèn)知功能障礙-0.390.001抑郁癥狀-0.170.11NIHSS*＞7-0.3360.001長期生存質(zhì)量預(yù)測因子*NIHSS:美國國立衛(wèi)生院卒中量表早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子JNeurolSci15認(rèn)知功能障礙能長期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，146例相匹配的對照平均隨訪11年Stroke.

2013Jun;44(6):1621-8.隨訪結(jié)束時認(rèn)知域復(fù)合Z分法卒中后多個認(rèn)知域的功能障礙均長期存在視覺-結(jié)構(gòu)處理速度工作記憶瞬間記憶瞬間記憶延遲記憶執(zhí)行能力健康對照缺血性卒中認(rèn)知功能障礙能長期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，116認(rèn)知功能障礙從多個方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.30.20.10疾病程度獨(dú)立生活社交活動生理感受心理感受總生存質(zhì)量0.80.70.50.4無認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙中度到重度認(rèn)知功能障礙效用值JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9認(rèn)知功能障礙從多個方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.17降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知提升卒中后患者生存質(zhì)量降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知18患者對降壓治療的滿意度低會導(dǎo)致低依從性及低達(dá)標(biāo)率1，JokisaloE,etal.JHumHypertens.2002Aug;16(8):577-83.2，JokisaloE，etal.BloodPress.2003;12(1)49-55.對26個中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低的相關(guān)的患者因素患者對降壓治療的滿意度高中低不依從率%1血壓不達(dá)標(biāo)率%2（≥140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p<0.001患者對降壓治療的滿意度低1，JokisaloE,eta19頻繁的換藥、調(diào)藥會增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2在治療早期評估是否達(dá)標(biāo)2級及以上高血壓患者治療開始2-4周后評估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南1治療開始后一個月內(nèi)評估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC若不達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4頻繁的換藥、調(diào)藥會增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效20病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對病人期望的降壓起效時間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年12月31日,全科醫(yī)師周刊,P12病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周21數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:286–292數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產(chǎn)生積極的心理影響。數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:28622對降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對降壓藥物的高依從性組與低依從性組相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的風(fēng)險(xiǎn)更低23％高依從性組（對降壓藥物平均依從性約為98％）低依從性組（對降壓藥物平均依從性約為45％）VSNeurology.2012Nov13;79(20):2037-43研究納入14227例近期發(fā)生過缺血性卒中并接受降壓藥物治療的患者，平均年齡75歲，54％為男性，隨訪時間為1999至2007年，評估患者對降壓藥物的依從性與其心血管預(yù)后間的關(guān)系*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死23％對降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對23對降壓藥物的依從性高往往對其它二級預(yù)防治療的依從性也高Neurology.2012Nov13;79(20):2037-43依從性≥80％比值比不同類型處方對非致死性心血管事件*的影響*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死對降壓藥物的依從性高往往對其它二級預(yù)防治療的依從性也高Neu24ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少一級有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究高血壓亞組入組3977名合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP25降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因指南推薦：預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2010《中國高血壓防治指南》2009《ESH高血壓指南再評價》2011《英國高血壓指南》高血壓指南JHypertens,2009,27(11):2121-58.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).JournalofHypertension2013,31:1281–13572013《ESC/ESH高血壓指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南》2010《中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南》2010《中國卒中一級預(yù)防指南2010》卒中指南Stroke,2011,42(2):517-584.Stroke,2011,42(1):227-276.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160.中華神經(jīng)科雜志,2011,44(4):282-288.降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身；預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因2010《中國26JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者，4周平均血壓達(dá)標(biāo)1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg起始，4周未控制者加量至60mg早期達(dá)標(biāo)血壓值（mmHg）一項(xiàng)硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者的研究證實(shí)，硝苯地平控釋片治療4周即可達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。1358899150JHumHypertens.2002Mar;16S27硝苯地平控釋片對不同基線血壓患者均高效降壓ClinDrugInvestig2011;31(9):631-42.*對于基線血壓較正常的患者，降壓幅度較小130-139140-149150-159160-169170-179≥180SBP的變化（mmHg）85-8990-9495-99100-104105-109≥110DBP的變化（mmHg）一項(xiàng)持續(xù)12周、國際多中心、前瞻性觀察研究，共納入14344例高血壓患者。觀察硝苯地平控釋片和硝苯地平滲透壓控釋口服給藥系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的療效和耐受性。結(jié)果顯示：硝苯地平控釋片使各級高血壓患者的收縮壓和舒張壓均有效持續(xù)下降，且初始血壓越高，降幅越大。硝苯地平控釋片對不同基線血壓患者均高效降壓ClinDrug28高血壓與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)

可間接影響認(rèn)知功能臨床研究：對27,427例患者（包括血管危險(xiǎn)因素、認(rèn)知狀態(tài)和抑郁癥狀等）進(jìn)行體格檢查和認(rèn)知功能評定。舒張壓10mmHg認(rèn)知功能損害度8％(95%CI:2%～15%;P=0.008)AmJEpidemiol,1993,138:353~364血管損害高血壓與認(rèn)知功能損害呈正相關(guān)

可間接影響認(rèn)知功能臨床研究：對29指南推薦卒中后進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查與治療2014中國卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范1

卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為降低致殘率的有效方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。認(rèn)知障礙和情緒障礙：推薦認(rèn)知訓(xùn)練來改善認(rèn)知功能障礙；心理治療來改善情緒障礙。并可以選擇合適的藥物進(jìn)行治療?？祻?fù)期應(yīng)對卒中患者的認(rèn)知功能進(jìn)行篩查，并制定相應(yīng)的治療方案2013《NICE卒中康復(fù)指南》21.2014中國卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范2.StrokerehabilitationLong-termrehabilitationafterstroke.NICEclinicalguideline162.20132014中國卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范1康復(fù)期應(yīng)對卒中患者的認(rèn)30指南推薦尼莫地平干預(yù)卒中后認(rèn)知功能損害AHA/ASA2011年發(fā)布血管性認(rèn)知障礙和癡呆科學(xué)聲明著重強(qiáng)調(diào)尼莫地平對血管性認(rèn)知功能障礙和癡呆的病因血管因素的積極探索價值應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來預(yù)防和延緩腦卒中后認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2012,4(6):55-76.stroke,2011,42(9):2672-713.指南推薦尼莫地平干預(yù)卒中后認(rèn)知功能損害AHA/ASA201131因此，對于卒中后患者，在降壓早期達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上盡早改善認(rèn)知功能可有效提升患者的生存質(zhì)量因此，對于卒中后患者，在降壓早期達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上盡早改善認(rèn)知功能可32謝謝！謝謝！33關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)和認(rèn)知功能改善

提升卒中患者生存質(zhì)量講者：張璇34控制血管危險(xiǎn)因素，關(guān)注卒中后患者生存質(zhì)量控制血管危險(xiǎn)因素，35隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來越多的重視單純生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式隨著卒中管理模式的轉(zhuǎn)變

卒中后患者生存質(zhì)量得到越來越多的重視36生存質(zhì)量如何評定？心理狀況身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會關(guān)系獨(dú)立能力軀體性非軀體性

多維概念:包括身體、心理、社會等功能

主觀評價指標(biāo):由被測者自己評價

文化依賴性:必須建立在一定的文化價值體系下ChinJClinicians(ElectronicEdition),·10212·November15,2013,Vol.7,No.22HealthQualLifeOutcomes.2013Sep16;11:156生存質(zhì)量如何評定？心理身體精神生活社會獨(dú)立軀體性非軀體性多37牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患者60％的生存質(zhì)量與完全健康人群的5年存活時間相比，卒中患者因早死而存活時間減少1.71年，還因生存質(zhì)量下降而損失1.08年，即因卒中而導(dǎo)致有質(zhì)量的存活時間減少2.79年根據(jù)患者的卒中病情嚴(yán)重程度，這一數(shù)值也明顯不同：輕度卒中患者減少2.06年中度卒中患者減少3.35年重度卒中患者減少4.3年Neurology.2013Oct29;81(18):1588-95.生存概率生存概率TIA卒中輕度卒中中度卒中重度卒中隨訪年份牛津血管研究：

即使采取了相應(yīng)的治療預(yù)防措施，卒中仍能剝奪患38反之，生存質(zhì)量的降低也會導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低HRQOL=EQ-5Dindexscore≤0.5低HRQOL人群中卒中復(fù)發(fā)率為94.9％94.9％卒中復(fù)發(fā)率P<0.001CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.反之，生存質(zhì)量的降低也會導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

的顯著升高注：低39生存質(zhì)量對卒中后患者意義重大！ExpertRevNeurother.2014Nov;14(11):1307-14“當(dāng)前對卒中治療和研究的關(guān)注重心從診治和預(yù)防更多的轉(zhuǎn)移至卒中后患者的康復(fù)和生存質(zhì)量”生存質(zhì)量對卒中后患者意義重大！ExpertRevNeur40卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciTher.2014Oct13.doi:10.1111/cns.12329.年齡性別卒中程度糖尿病高血壓抑郁認(rèn)知功能損害卒中后患者生存質(zhì)量的影響因素CNSNeurosciThe41高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89高血壓是卒中10大可控危險(xiǎn)因素之首INTERSTROKE研究42血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與卒中相關(guān)JHypertens.2009March;27(3):468–475.卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)HR收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）趨勢P＜0.01趨勢P＜0.01上海女性健康研究，入選68,438例女性，平均隨訪5年血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，

即使正常高值或輕度升高也與43BMJ.2009May19;338:b1665.降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降降低血壓可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病治療舒張壓下降幅度（mmHg）薈萃分析：入選147個試驗(yàn)958000例患者，舒張壓或收縮壓降低，都能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療帶來的收益，卒中遠(yuǎn)大于冠心病。卒中突發(fā)事件下降百分比冠心病BMJ.2009May19;338:b1665.降低收441個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet2004;363:2049–51*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗(yàn)治療后1個月時，既往治療過的患者血壓未升高或未治療過的患者SBP降幅≥10mmHg**P<0.05;?P<0.01.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者（患者多有合并癥）入組。隨機(jī)分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者9336例，非早期降壓有效患者n=5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比

?****1個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項(xiàng)心血管事件Lancet200445血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表血管性因素是認(rèn)知功能障礙和癡呆的重要原因腦血管病也是引起認(rèn)知損害的重要原因，包括亞臨床腦損傷、靜止性腦梗死和臨床明顯卒中等《血管性認(rèn)知功能損害和癡呆科學(xué)聲明》Stroke.2011Sep;42(9):2672-713.血管性因素/腦血管病是認(rèn)知功能障礙的重要原因2011年7月，46卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無癡呆及其他精神神經(jīng)疾病認(rèn)知功能狀態(tài)（%）即使卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75(11):1562-1567.VMCI：血管性輕度認(rèn)知功能障礙卒中后認(rèn)知功能障礙高發(fā)176例首次腦梗塞患者，卒中前無癡呆及47早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子JNeurolSci.2006Sep25;247(2):149-56.研究納入143例卒中后頭三周患者，使用卒中-生存質(zhì)量量表，采用多元邏輯和線性回歸分析方法，評估卒中后早期認(rèn)知功能與長期（6-10個月）生存質(zhì)量間的關(guān)系。早期臨床變量Beta值P值認(rèn)知功能障礙-0.390.001抑郁癥狀-0.170.11NIHSS*＞7-0.3360.001長期生存質(zhì)量預(yù)測因子*NIHSS:美國國立衛(wèi)生院卒中量表早期認(rèn)知功能是生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子JNeurolSci48認(rèn)知功能障礙能長期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，146例相匹配的對照平均隨訪11年Stroke.

2013Jun;44(6):1621-8.隨訪結(jié)束時認(rèn)知域復(fù)合Z分法卒中后多個認(rèn)知域的功能障礙均長期存在視覺-結(jié)構(gòu)處理速度工作記憶瞬間記憶瞬間記憶延遲記憶執(zhí)行能力健康對照缺血性卒中認(rèn)知功能障礙能長期影響卒中患者277例＜50歲的卒中患者，149認(rèn)知功能障礙從多個方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.30.20.10疾病程度獨(dú)立生活社交活動生理感受心理感受總生存質(zhì)量0.80.70.50.4無認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙中度到重度認(rèn)知功能障礙效用值JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9認(rèn)知功能障礙從多個方面影響患者生存質(zhì)量1.00.90.60.50降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知提升卒中后患者生存質(zhì)量降壓早期達(dá)標(biāo)，盡早改善認(rèn)知51患者對降壓治療的滿意度低會導(dǎo)致低依從性及低達(dá)標(biāo)率1，JokisaloE,etal.JHumHypertens.2002Aug;16(8):577-83.2，JokisaloE，etal.BloodPress.2003;12(1)49-55.對26個中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低的相關(guān)的患者因素患者對降壓治療的滿意度高中低不依從率%1血壓不達(dá)標(biāo)率%2（≥140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p<0.001患者對降壓治療的滿意度低1，JokisaloE,eta52頻繁的換藥、調(diào)藥會增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2在治療早期評估是否達(dá)標(biāo)2級及以上高血壓患者治療開始2-4周后評估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南1治療開始后一個月內(nèi)評估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC若不達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4頻繁的換藥、調(diào)藥會增加患者心理負(fù)擔(dān)AHA/ACC/CDC有效53病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對病人期望的降壓起效時間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年12月31日,全科醫(yī)師周刊,P12病人期望能較早控制血壓63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周54數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:286–292數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產(chǎn)生積極的心理影響。數(shù)周內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)患者依從性更高AJH2001;14:28655對降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對降壓藥物的高依從性組與低依從性組相比，缺血性卒中后非致死性心血管事件*的風(fēng)險(xiǎn)更低23％高依從性組（對降壓藥物平均依從性約為98％）低依從性組（對降壓藥物平均依從性約為45％）VSNeurology.2012Nov13;79(20):2037-43研究納入14227例近期發(fā)生過缺血性卒中并接受降壓藥物治療的患者，平均年齡75歲，54％為男性，隨訪時間為1999至2007年，評估患者對降壓藥物的依從性與其心血管預(yù)后間的關(guān)系*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死23％對降壓治療依從性好的卒中患者，

卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低研究顯示，對56對降壓藥物的依從性高往往對其它二級預(yù)防治療的依從性也高Neurology.2012Nov13;79(20):2037-43依從性≥80％比值比不同類型處方對非致死性心血管事件*的影響*非致死性心血管事件的定義為卒中復(fù)發(fā)后各種事件的總和，包括：出血性卒中、缺血性卒中和心肌梗死對降壓藥物的依從性高往往對其它二級預(yù)防治療的依從性也高Neu57ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少一級有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究高血壓亞組入組3977名合并高血壓的穩(wěn)定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP58降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因指南推薦：預(yù)防卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵2010《中國高血壓防治指南》2009《ESH高血壓指南再評價》2011《英國高血壓指南》高血壓指南JHypertens,2009,27(11):2121-58.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).JournalofHypertension2013,31:1281–13572013《ESC/ESH高血壓指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南》2010《中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》2011《AHA/ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南》2010《中國卒中一級預(yù)防指南2010》卒中指南Stroke,2011,42(2):517-584.Stroke,2011,42(1):227-276.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160.中華神經(jīng)科雜志,2011,44(4):282-288.降壓藥物帶