醫(yī)療行業(yè)8D問題解決方案研討課件

8D問題解決的指引

Instructionof8DisciplinesProblemSolving

18D問題解決的指引Instructionof8Di8D問題解決的指引

小組組成問題說明

根本原因臨時(shí)措施長(zhǎng)遠(yuǎn)糾正措施

審核數(shù)據(jù)以確保糾正措施的效用採取預(yù)防措施以防止問題再發(fā)生嘉許小組

28D問題解決的指引小組組成問題說明根本原因臨時(shí)措施糾正及預(yù)防措施的程序指引

大部分管理工作是致力于克服那些妨礙人們實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的問題。

制定8個(gè)守則去解決客戶投訴及長(zhǎng)期品質(zhì)問題不去理會(huì)發(fā)生的情況，希望問題自行解決，顯然輕松很多，可是問題是永遠(yuǎn)不可能自行解決的。

3糾正及預(yù)防措施的程序指引大部分管理工作是致力于克服那些妨礙解決問題

主動(dòng)地承認(rèn)問題的存在，對(duì)問題尋根究底。找出解決方案和采取行動(dòng)，都需要作出大量努力問題通常包含著不確定性、懷疑或困難。它之所以成為問題，就因?yàn)樯婕傲诉@些內(nèi)容。但是缺乏有所作為的動(dòng)力——更不用說對(duì)問題作出正確解決的動(dòng)力——本身常常就是一個(gè)問題。

4解決問題主動(dòng)地承認(rèn)問題的存在，4沒有看到問題

當(dāng)問題出現(xiàn)時(shí)，由于它們極少會(huì)像點(diǎn)有標(biāo)簽、包裝精致的盒子那樣，寫上“問題”字樣。問題常常完全出乎你的意外悄悄地來到，或者晴空霹靂突然降臨。它們以各種形式和規(guī)模出現(xiàn)，從來沒有明確的界限。問題出現(xiàn)時(shí)是一種樣子，結(jié)果卻是完全不同的另一種樣子，或者雖然是你以前碰到過的形式，但這一會(huì)兒它已披上了新的偽裝。

5沒有看到問題

當(dāng)問題出現(xiàn)時(shí)，由于它們極少會(huì)像點(diǎn)有標(biāo)簽、包裝精未能勇敢地面對(duì)問題即使認(rèn)識(shí)到問題的存在，勇敢地面對(duì)它們也常常會(huì)是一件困難的事。由于以下幾個(gè)原因：·問題涉及喪失自尊或感到羞恥或內(nèi)疚，是否認(rèn)問題的存在，使人想都不愿意去細(xì)想·找替罪羊比解決問題更重要，很容易把事情掩蓋起來，結(jié)果使該要解決的問題退居次要地位·解決問題意味著要對(duì)付某人的壞習(xí)慣或行為，那么你很容易避免把問題講清楚，而不愿冒風(fēng)險(xiǎn)作出消極或大膽的反應(yīng)。6未能勇敢地面對(duì)問題6與問題共處解決問題必然需要進(jìn)行艱苦的思考。如果問題非常小，解決問題所需要花費(fèi)的資源和時(shí)間通常與獲得的益處不相稱所以人們極易聽任這種問題的存在或忽視它。只有當(dāng)問題鬧大了，才會(huì)突然想要解決它。

7與問題共處解決問題必然需要進(jìn)行艱苦的思考。7匆促行動(dòng)在面臨突如其來、嚴(yán)重或緊迫的問題時(shí)，采取行動(dòng)的必要性似乎顯得十分突出，來不及花時(shí)間去好好考慮?？吹讲扇⌒袆?dòng)，給人會(huì)造成一種事情已有進(jìn)步的印象。到頭來把問題解決錯(cuò)了，或者把精力浪費(fèi)在一開始就根本不存在的問題上了。

8匆促行動(dòng)在面臨突如其來、嚴(yán)重或緊迫的問題時(shí)，采取行動(dòng)的必要性害怕作出決策

解決問題總是會(huì)涉及到某種程度的不確定性，必須作出決策，以解決問題。這個(gè)因素使得解決問題變得十分困難。在下決心確定采取哪一種解決方案時(shí)，可能發(fā)生遲疑不決、拖延耽擱或根本不作出決策的情況，特別是如果有好幾個(gè)解決方案可供選擇的話。

9害怕作出決策

解決問題總是會(huì)涉及到某種程度的不確定性，必須作D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D系統(tǒng)、產(chǎn)品或制造/裝配的工程師領(lǐng)導(dǎo)小組 打算所有受影響的領(lǐng)域有負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)或過程的工程師代表參加，組員應(yīng)按需要包括設(shè)計(jì)、制造、裝配、質(zhì)量、可靠性、維修、釆購、測(cè)試、供應(yīng)及其他主題的專家10D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D10了解到問題的來源必須征求別人對(duì)于為什么會(huì)出現(xiàn)這種問題的看法，并且要進(jìn)一步了解別人是如何工作的。一旦做完以上那些事情，就能夠詳細(xì)寫出認(rèn)為什么是問題之真正所在，甚至可以畫出一張圖表來。人們常常并不是不知道如何解決問題，而是沒有花時(shí)間去真正認(rèn)清目前的形式。就像一名醫(yī)生，只有掌握了一系列癥狀后，才能作出正確的診斷。

11了解到問題的來源必須征求別人對(duì)于為什么會(huì)出現(xiàn)這種問題的看法，D2:

Definetheprobleminthecustomerterms:

Collecttheinformationandstatisticsregardingthecomplaintorthedeficiencywith5W2H,ie.Who?When?Where?What?Why?How?Howmany?Thegraphs,charts,tablesandpictureswouldbeusefultovisualizetheproblem.Definetheeffectsoftheproblem.12D2:

DefinetheproblemintheD2:以客戶的述語定義問題

清楚客戶投訢及不合格之處只有數(shù)據(jù)能說準(zhǔn)使用5H2W方法去定義及收集問題的資料(誰?何時(shí)?何地?甚麼?為什麼?如何?幾多?)定義問題的可用-圖片、形象、圖表13D2:以客戶的述語定義問題

清楚客戶投訢及不合格之處13D2:5W2H將某項(xiàng)問題依此六個(gè)方向去追問思考，找出任何有缺點(diǎn)或不滿之處，繼而思考其改善方案。Who(何人)：到底是誰發(fā)現(xiàn)？有誰可以更容易找出這問題？

14D2:5W2H將某項(xiàng)問題依此六個(gè)方向去追問思考，找出任D2:5W2HWhen(何時(shí))：什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)的？在別的時(shí)間是否會(huì)更易發(fā)現(xiàn)？一定要在這個(gè)時(shí)間做嗎？15D2:5W2HWhen(何時(shí))：15D2:5W2H（何處）：目前在何處發(fā)現(xiàn)問題？這個(gè)地方跟別處有差別嗎？環(huán)境、情境、在別處是否會(huì)有同類問題？問題集中在產(chǎn)品什么位置？16D2:5W2H（何處）：16D2:5W2HWhat（什么）：有什麼事件問題發(fā)生？在什么情況下發(fā)生？

應(yīng)該還有什么直接間接影響？有什么不應(yīng)該發(fā)生的？17D2:5W2HWhat（什么）：17D2:5W2HWhy（為何）：為何問題在這時(shí)候才發(fā)現(xiàn)？為何要解決此問題？不做不行嗎？18D2:5W2HWhy（為何）：18D2:5W2H

How（如何）：?jiǎn)栴}是如何發(fā)生？發(fā)生的過程有次序嗎？應(yīng)如何做會(huì)更好？HowMany?HowMuch?(有多少):范圍有多大？比例？19D2:5W2H

How（如何）：19D2:發(fā)生率-累計(jì)失效數(shù)每個(gè)失效數(shù)的發(fā)生頻度不能估計(jì)，估計(jì)每1000件生產(chǎn)零件的累計(jì)失效數(shù)(CNF/1000)。

數(shù)據(jù)收集-良品率指實(shí)際良品的製成量與加工量的比*不良數(shù)量包括不良品及補(bǔ)修品良品率=(加工數(shù)量–不良數(shù)量)X100%加工數(shù)量20D2:發(fā)生率-累計(jì)失效數(shù)每個(gè)失效數(shù)的發(fā)生頻度不能估計(jì)，良品率問題報(bào)告件數(shù)

NumberofProblemReports(NPR)(C)(NPR)(C)計(jì)算規(guī)則所有有關(guān)產(chǎn)品的問題報(bào)告均須計(jì)算只有客戶主動(dòng)反映的問題報(bào)告方需計(jì)算在同一地點(diǎn)、時(shí)間發(fā)生的同一問題報(bào)告，只當(dāng)一次計(jì)算在不同地點(diǎn)、時(shí)間發(fā)生的同一問題報(bào)告，需作個(gè)別計(jì)算21問題報(bào)告件數(shù)

NumberofProblemReporunUCLLCL目視管理增加透明度22runUCLLCL目視管理增加透明度22D2產(chǎn)品失效問題是零件被拒收的理由零件特性不符工程規(guī)範(fàn)不能滿足其目的或功能一般說，失效模式可分類如下：制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件接收/檢查： 購入的零件在接收時(shí)拒收的原因試驗(yàn)/檢查： 超出規(guī)格、拒接受的零件23D2產(chǎn)品失效問題是零件被拒收的理由23D2產(chǎn)品失效問題資料來源相似過程的比較，類似零件的索賠/投訴典型失效模式彎曲，短/開路(電)，搬運(yùn)損壞(handingdamage)工具磨損，裂紋，變形(deform)臟污(dirty)，設(shè)定不當(dāng)(improperset-up)24D2產(chǎn)品失效問題資料來源24D2:潛在影響/不良影響填入相應(yīng)說明,鑒定失效模式對(duì)于下游作業(yè) 最終客戶 產(chǎn)品性能使用者安全 政府規(guī)定遵守的 產(chǎn)品安全運(yùn)行 下一作業(yè)： 在作業(yè)#20不能鑽孔 以后作業(yè)： 在作業(yè)#70不能將部件定向 以后作業(yè)： 不能將部件裝入高一層次的組件 零件： 零件功能部分喪失 產(chǎn)品： 產(chǎn)品運(yùn)行受損 客戶： 客戶受過大噪聲干擾 政府規(guī)定： 可能不符IEC#10825D2:潛在影響/不良影響填入相應(yīng)說明,鑒定失效模式對(duì)于2D2:潛在影響/不良影響說明是否影響安全性或法規(guī)不符依據(jù)所分析具體的零件，系統(tǒng)或子系統(tǒng)來說明例：工作不正常 噪音 不良外觀不穩(wěn)定 粗糙 不起作用異味 間歇性工作(INT)

工作削弱/受損(operationimpaired)26D2:潛在影響/不良影響說明是否影響安全性或法規(guī)不符26D3-Interimaction

臨時(shí)措施

圍堵/隔離問題落實(shí)即時(shí)行動(dòng)或應(yīng)變行動(dòng)以控制問題的影響範(fàn)圍跟進(jìn)客戶對(duì)於不良品的要求落實(shí)不良品的產(chǎn)品追溯停止付運(yùn)或回收客戶的不良品(如有需要)清理倉庫,工場(chǎng),生產(chǎn)線中的不良品或懷疑不良品27D3-Interimaction

臨時(shí)措施圍堵/隔離問D3-Interimaction

臨時(shí)措施為防止問題惡化並波汲其他產(chǎn)品及客戶盡快恢復(fù)客戶信心預(yù)先部置應(yīng)變方案采用產(chǎn)品追溯到生產(chǎn)批及評(píng)估損失范圍安全產(chǎn)品可能要回收最後須驗(yàn)証行動(dòng)有效性28D3-Interimaction

臨時(shí)措施為防止問題惡化D4-Identifytherootcauses

介定根本原因首先考慮一下出現(xiàn)目前情況的可能原因。集中精力考慮手頭現(xiàn)有的資料，同時(shí)注意傾聽別人的意見。盡力做到客觀地去看待問題會(huì)使你將那些表面上看來錯(cuò)綜復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化。

29D4-Identifytherootcauses

介D4-Identifytherootcauses

介定根本原因

Cause&Effect(Fishbone)diagrams#

原因及效應(yīng)分析圖(魚骨圖)

Identifyatleast3majorcausesandgiveoccurrenceratioforeachpriority.#鎖定最少3個(gè)主要原因及估計(jì)各項(xiàng)發(fā)生比率 5‘Why?’# 5個(gè)’為什麼?’CrosscheckwithexistingPFMEAtableifnecessary.#如有需要，可使用過程失效及效應(yīng)分析圖複檢30D4-Identifytherootcauses

介采購流程監(jiān)控供應(yīng)商監(jiān)控采購單交付狀況發(fā)出采購單進(jìn)行詢價(jià)工作確認(rèn)供應(yīng)商提出要求要求發(fā)出采購部需要采購物料選擇供應(yīng)商任何員工采購員12345采購經(jīng)理采購員采購員采購員采購單31采購流程監(jiān)控監(jiān)控采購單發(fā)出進(jìn)行確認(rèn)提出要求發(fā)出需要選擇任何員魚骨圖/因果圖

FishboneDiagram/CasueEffectDiagram32魚骨圖/因果圖

FishboneDiagram/功能分析系統(tǒng)/零部件/生產(chǎn)過程單獨(dú)列出所有功能應(yīng)用技術(shù)：功能樹過程流程分析應(yīng)用資料：設(shè)計(jì)要求書產(chǎn)品規(guī)范過程流程圖33功能分析系統(tǒng)/零部件/生產(chǎn)過程33故障樹分析FaultTreeAnalysis(FTA)房間變暗符號(hào):與門ANDGATE或門ORGATE34故障樹分析FaultTreeAnalysis(FTA圖表A.6故障樹示例:“壓力容器爆炸”X=事件D=相關(guān)性X1X2X3和D3>1D4>1D1>1D2和D535圖表A.6故障樹示例:“壓力容器爆炸”X=事件X1五個(gè)為什麼方法TheFiveWhyMethod36五個(gè)為什麼方法TheFiveWhyMethod365次為甚麼發(fā)掘現(xiàn)場(chǎng)原因的最有效方法之一,就是持續(xù)地問“為甚麼?”直到找到問題的原因?yàn)橹?此過程有時(shí)亦稱為“問5次為甚麼”因?yàn)閱柫?次為甚麼,就很有發(fā)掘問題原因的機(jī)會(huì).375次為甚麼發(fā)掘現(xiàn)場(chǎng)原因的最有效方法之一,就是持續(xù)地問“為甚舉例來說,假設(shè)你看到一個(gè)工人,正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上.你問:“為何你將鐵屑灑在地面上?”他答:“因?yàn)榈孛嬗悬c(diǎn)滑,不安全.”你問:“為甚麼會(huì)滑,不安全”他答:“因?yàn)槟莾河杏蜐n.”你問:“為甚麼會(huì)有油漬?”他答:“因?yàn)闄C(jī)器在滴油.”你問:“為甚麼會(huì)滴油?”他答:“因?yàn)橛褪菑穆?lián)結(jié)器泄漏出來的.”你問:“為甚麼會(huì)泄漏?”他答:“因?yàn)槁?lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了.”如此例所示,經(jīng)常地利用問5次為甚麼,就可以確認(rèn)出問題的原因以及採取對(duì)策.38舉例來說,假設(shè)你看到一個(gè)工人,正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面考慮零件如何會(huì)失效查閱以前的過程FMEA,更改事項(xiàng)(CR/CR)報(bào)告與其他有關(guān)文件,列出所有已知的曆史原因。

考慮零件如何會(huì)失效(即零件失效模式-零件為什么會(huì)在該作業(yè)時(shí)剔除)在每一作業(yè)中那種過程特性可能引起零件失效模式,諸如設(shè)、材料、方法、操作者與環(huán)境之類的變異源。39考慮零件如何會(huì)失效查閱以前的過程FMEA,39潛在失效原因/機(jī)制

設(shè)計(jì)薄弱部分跡象引致失效模式針對(duì)每個(gè)失效模式，列出每個(gè)可想到失效原因/機(jī)制簡(jiǎn)明扼要及完整地列出描述應(yīng)能便于采取適當(dāng)?shù)募m正措施40潛在失效原因/機(jī)制

設(shè)計(jì)薄弱部分跡象40潛在失效原因/機(jī)制設(shè)計(jì)典型失效原因規(guī)定的材料不對(duì) 設(shè)計(jì)壽命估計(jì)不當(dāng)應(yīng)力過大 潤(rùn)滑能力不足維修保養(yǎng)指引不當(dāng) 環(huán)境保護(hù)不夠計(jì)算錯(cuò)誤典型失效機(jī)制變形(yield)

疲勞材料不穩(wěn)定 蠕變(creep)磨損 腐蝕41潛在失效原因/機(jī)制設(shè)計(jì)41潛在失效原因/機(jī)制

過程當(dāng)失效模式和原因非相互獨(dú)立和唯一，可能需考慮 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(DOE)以明確原因禁止含糊不清的詞語(操作工錯(cuò)誤，機(jī)器失誤)典型失效原因扭矩不正確-過大，過小焊接不正確-電流，時(shí)間，壓力不正確熱處理不正確-時(shí)間，溫度有誤測(cè)量不精確，澆口/通風(fēng)(gating/venting)不正確潤(rùn)滑不當(dāng)/無潤(rùn)滑，漏裝/錯(cuò)裝零件42潛在失效原因/機(jī)制

過程42創(chuàng)造性思考客觀地考慮問題。作好從側(cè)面和多方面進(jìn)行思考的準(zhǔn)備，將會(huì)使你避免受到個(gè)人偏好的影響。你還會(huì)發(fā)現(xiàn)自己更加愿意去考慮那些并非傳統(tǒng)的可擇方案。·集思廣益。從一群對(duì)此問題感興趣的人中獲取一些其他看法，常常會(huì)使你以一種新的眼光看待問題。43創(chuàng)造性思考客觀地考慮問題。作好從側(cè)面和多方面進(jìn)行思考的準(zhǔn)備，創(chuàng)造性思考這可能會(huì)是個(gè)令人興奮的過程，因此需要小心地管理，也就是說：——對(duì)于進(jìn)行創(chuàng)造性思考的時(shí)間要加以嚴(yán)格的限制。不能太長(zhǎng)，防止人們不著邊際地胡思亂想?！刑岢龅南敕ǘ紤?yīng)一開始就接受，不對(duì)其進(jìn)行批評(píng)與討論，并且記錄下來留待日后評(píng)價(jià)。即使是一個(gè)愚蠢的想法也要緊接著予以討論，因?yàn)樗赡軙?huì)激發(fā)出其他主意。——44創(chuàng)造性思考這可能會(huì)是個(gè)令人興奮的過程，因此需要小心地管理，也創(chuàng)造性思考應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)每一個(gè)人提出和發(fā)展想法。當(dāng)他提出想法后，你不要持懷疑態(tài)度，這樣就不會(huì)有什么想法一下子就被擱置了。從別人那里獲得建議幾乎肯定會(huì)使你擁有更多的想法和可擇方案，這些是僅靠你自己永遠(yuǎn)也想不出來的。45創(chuàng)造性思考應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)每一個(gè)人提出和發(fā)展想法。當(dāng)他提出想法后，你D4-Identifytherootcauses

介定根本原因通過小組討論到問題的成因選出三項(xiàng)最有可能的根深原因列出原因發(fā)生率-60%,30%,10%46D4-Identifytherootcauses

介D5:落實(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)糾正措施

採取適當(dāng)行動(dòng)以停止問題及不良再發(fā)生取締及修正問題的根源修正製程令過程再次受到控制47D5:落實(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)糾正措施

採取適當(dāng)行動(dòng)以停止問題及不良再發(fā)生過程措施目的在于依次減少嚴(yán)重程度、發(fā)生頻度與檢測(cè)水平等級(jí)。應(yīng)考慮下列類型的措施：

要減少考慮的措施完成嚴(yán)重程度改變?cè)O(shè)計(jì)(例：幾何材料)消除失效模式發(fā)生頻度改變?cè)O(shè)計(jì)或過程防止原因，或減少其發(fā)生率檢測(cè)水平增加或改進(jìn)控制措施/方法(例如：增加上游控制措施以免除下游檢測(cè)，進(jìn)行更好的測(cè)試，對(duì)計(jì)劃的測(cè)試增加設(shè)備)改善在失效模式發(fā)生前檢測(cè)失效模式或檢測(cè)原因的能力48過程措施目的在于依次減少嚴(yán)重程度、

要減少考慮評(píng)估可擇方案要找出解決問題的最好方法，就要對(duì)所有的可擇方案進(jìn)行評(píng)估。只有一個(gè)可行的解決問題的方法幾乎是鳳毛麟角。如果看上去只有一個(gè)解決方法，那么懷疑沒有充分探索所有的方法才是明智的行為。

49評(píng)估可擇方案49制約條件可以把一些或所有的主要制約條件加到可擇方案上，以便對(duì)各種可擇方案進(jìn)行篩選，這些制約條件往往會(huì)左右對(duì)解決方案的評(píng)估，它們是：成本（實(shí)際上得付多少錢？收回到利益)）可獲性（可以達(dá)到目標(biāo)？成效）時(shí)間（花多長(zhǎng)時(shí)間？）50制約條件可以把一些或所有的主要制約條件加到可擇方案上，以便對(duì)制約條件例如：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)如果清單上可擇方案4的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)比你所需要的功能更多一些，但比你所愿付出的價(jià)錢高50%，而且明年才能得到，又需要花相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，你也許在現(xiàn)階段就會(huì)拒絕它。

51制約條件例如：51利弊法在對(duì)可擇方案加上制約條件后，你的選擇就剩下很少了。這時(shí)你需要采用利弊法進(jìn)行篩選。比較各方案之好處及壞處，並考慮副作用及客觀因素52利弊法52利弊法-以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為例：·可擇方案1：價(jià)廉物美的系統(tǒng)。——利：它正好滿足要求。——弊：存儲(chǔ)量有限?！た蓳穹桨?：標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)。——利：它完全滿足要求?！祝盒枰M(jìn)行某種培訓(xùn)?！た蓳穹桨?：豪華的系統(tǒng)?！核墓δ鼙仍瓉淼亩?。——弊：價(jià)格比你所能支付的高15%。通過認(rèn)真的評(píng)估，淘汰那些完全不切實(shí)際的建議。53利弊法-以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為例：53可能性程度解決問題的可能性程度依次為很可能、可能、不太可能。這樣你就會(huì)更好地了解哪些可擇方案更能解決問題?！た蓳穹桨?：如果業(yè)務(wù)擴(kuò)大的話，該系統(tǒng)不太可能繼續(xù)滿足要求?！た蓳穹桨?：該系統(tǒng)可能會(huì)滿足你的要求，但需要花額外的培訓(xùn)費(fèi)用。 可擇方案3：它很有可能滿足你的要求，雖然價(jià)格比你的預(yù)算高。

54可能性程度解決問題的可能性程度依次為很可能、可能、不太可能。改善之道

★收集到了足夠的有關(guān)該問題的信息?！飳?duì)信息進(jìn)行了分析?！餅榻鉀Q問題盡可能多地想出可擇方案?！锔鶕?jù)成本、可獲性和時(shí)間去衡量你的選擇?！镎页隽死捅住！镅芯苛瞬煌鉀Q方法的成功概率，有的較可能，有的很可能，有的完全可能?！镏绬栴}總是有辦法解決的。55改善之道★收集到了足夠的有關(guān)該問題的信息。55決定做什么方案常識(shí)在決定做什么時(shí)起著關(guān)鍵性作用。基本上，根據(jù)邏輯作出的決策看起來仿佛已經(jīng)應(yīng)用了推理方法。通常這就使別人比較容易接受你的決策，你也比較容易解釋是如何作出決策的。56決定做什么方案56作出一個(gè)符合邏輯的決策·權(quán)衡抉擇，以數(shù)值形式打分這樣可以澄清的思路?！牧信e和評(píng)估的方案中選出一些較優(yōu)方案，排除其他選擇?！氖Ｏ碌妮^優(yōu)方案中，選出最有可能達(dá)到預(yù)期結(jié)果的方案。

57作出一個(gè)符合邏輯的決策·權(quán)衡抉擇，以數(shù)值形式打分57直覺決策法當(dāng)缺乏足夠的信息時(shí)，依靠的是你的本能——一種“強(qiáng)烈的反應(yīng)”即“直覺”。直覺與嚴(yán)密的邏輯同樣非常有效。實(shí)際上在有些特殊情況下，采用直覺決策比采用邏輯決策可能更恰當(dāng)；·當(dāng)存在很大的不確定性而又無先例可循時(shí)；·當(dāng)“實(shí)情”有限，又沒有明確方向時(shí)；·當(dāng)有很多似乎合理的可擇方案，并且每個(gè)方案又各有所長(zhǎng)時(shí)。直覺是依靠累積的經(jīng)驗(yàn)58直覺決策法當(dāng)缺乏足夠的信息時(shí)，依靠的是你的本能——58咨詢?nèi)绻@個(gè)決策可能會(huì)直接影響到別人。比如工作調(diào)動(dòng)，向他們進(jìn)行咨詢可以使你評(píng)估正在考慮的有關(guān)意見的好處，甚至找到新的解決方法。59咨詢?nèi)绻@個(gè)決策可能會(huì)直接影響到別人。比如工作調(diào)動(dòng)，向他們進(jìn)測(cè)試-如果正要對(duì)一個(gè)棘手的問題進(jìn)行決策，那么對(duì)不同的解決方法進(jìn)行測(cè)試是找出哪個(gè)方法會(huì)產(chǎn)生最優(yōu)結(jié)果的上策。小規(guī)模、小批量、模擬試行考慮的時(shí)間過長(zhǎng)，或用太多的時(shí)間去做試驗(yàn)，解決問題會(huì)更難

60測(cè)試-如果正要對(duì)一個(gè)棘手的問題進(jìn)行決策，那么對(duì)不同的解決方法D5:邏輯的決策-改善之道

★作出合乎邏輯的決策，不是帶有偏見的決策?！锂?dāng)無法用邏輯決策時(shí)，使用你的直覺。★仔細(xì)斟酌決策的效果?！锵驎?huì)受到?jīng)Q策影響的任何人進(jìn)行咨詢?！锬芙邮芤粋€(gè)不一定十全十美的決策?！锟紤]過問題需要的是暫時(shí)性解決，還是一勞永逸的解決。檢查一下決策是否永久性地解決了問題。

61D5:邏輯的決策-改善之道

★作出合乎邏輯的決策，不是帶有偏執(zhí)行計(jì)劃將解決方案付諸實(shí)施，需要計(jì)劃好該做的事情。必須執(zhí)行計(jì)劃，務(wù)必使問題得到解決。必要的話，采取補(bǔ)救措施。它就像一張地圖，可以指引你在實(shí)施決策的曲折里程中勇往直前。

62執(zhí)行計(jì)劃將解決方案付諸實(shí)施，62執(zhí)行計(jì)劃把需要做的任務(wù)列個(gè)表?！ご_定任何可能會(huì)出現(xiàn)的障礙，例如缺乏技術(shù)或資源，并且盡力完善?！⒕唧w任務(wù)分配給個(gè)人，并進(jìn)行協(xié)調(diào)。確定希望取得什么結(jié)果，由誰去做，以及什么時(shí)候去做。

63執(zhí)行計(jì)劃把需要做的任務(wù)列個(gè)表。63執(zhí)行計(jì)劃讓員工知道解決這個(gè)問題將會(huì)如何對(duì)事情有所幫助，說服他們接受，應(yīng)把存在的問題講透詳細(xì)說明變革將會(huì)得到的好處，使他們更加愿意接受你的解決方案。

64執(zhí)行計(jì)劃讓員工知道解決這個(gè)問題64D6:Verification核實(shí)

審核數(shù)據(jù)以確保糾正措施的效用

檢查資料數(shù)據(jù)及催勢(shì)以確保問題已有效解決如有關(guān)行動(dòng)未能有效，須返回根源問題分析65D6:Verification核實(shí)審核數(shù)據(jù)以確保糾正措D7-以防止問題再發(fā)生採取預(yù)防措施以防止問題再發(fā)生將有關(guān)措施應(yīng)用於其他類似的製程或產(chǎn)品上，以消除潛在的問題採用防錯(cuò)法工具、標(biāo)準(zhǔn)化、長(zhǎng)遠(yuǎn)方案制定後的培訓(xùn)66D7-以防止問題再發(fā)生採取預(yù)防措施以防止問題再發(fā)生66D7-以防止問題再發(fā)生

防錯(cuò)法工具目的是,使工作地點(diǎn)和日常工作程序(甚至產(chǎn)品本身)從設(shè)計(jì)上就能防止差錯(cuò),從而避免在生產(chǎn)過程中發(fā)生令人失望的,由於疏忽造成的人為差錯(cuò).例如:用某些顏色標(biāo)注組件(如各種不同制動(dòng)器的制動(dòng)器墊),以減少在組裝時(shí)造成混亂的可能性.使用只允許組件用一種方法安裝的(如組裝轉(zhuǎn)向柱等)的夾持裝置.使用可表示一個(gè)組件在組裝過程中被遺漏等情況的傳感器.對(duì)產(chǎn)品或子系統(tǒng)進(jìn)行只允許一種特定的組裝順序的智能設(shè)計(jì).67D7-以防止問題再發(fā)生

防錯(cuò)法工具目的是,使工作地點(diǎn)和日常以防止問題再發(fā)生波卡-約基裝置一般都裝有可盡快指示“不正常情況”的適當(dāng)?shù)膫鞲衅骰蛱綔y(cè)器(例如,傳感器可為打孔指示正確位置).波卡-約基手段可用於三個(gè)不同階段:(1)在工作過程開始時(shí),目的是防止在沒有達(dá)到規(guī)定條件下啟動(dòng)第一步;(2)在工作過程中,目的是只接受經(jīng)過正確加工的組件;(3)在工作過程結(jié)束後,目的是防止有缺陷的組件進(jìn)入下一個(gè)階段.68以防止問題再發(fā)生波卡-約基裝置一般都裝有可盡快指示“不“標(biāo)準(zhǔn)化―執(zhí)行―查核―處置”管理階層就必須去解決後,新的作業(yè)程序就必須予以標(biāo)準(zhǔn)化,接著就要開始“標(biāo)準(zhǔn)化―執(zhí)行―查核―處置”的循環(huán).否則,員工就會(huì)忙於救火的工作.“標(biāo)準(zhǔn)”的其中一種定義,是指“做事的最佳方法.”如果現(xiàn)場(chǎng)員工都能遵照這樣的標(biāo)準(zhǔn)工作的話,就能確保顧客滿意了.69“標(biāo)準(zhǔn)化―執(zhí)行―查核―處置”管理階層就必須去解決後,新的作業(yè)D8:嘉許小組嘉許小組成員對(duì)於問題解決所付出的努力及供獻(xiàn)鼓勵(lì)其持之以恒地做好每一件事。每當(dāng)出色完成一件事后，立即贊揚(yáng)，使其有興趣面對(duì)下一件事。70D8:嘉許小組嘉許小組成員對(duì)於問題解決所付出的努力及供獻(xiàn)70D8:嘉許小組◎健全的獎(jiǎng)懲制度是基礎(chǔ)，高明的指示、命令是調(diào)動(dòng)積極性的關(guān)鍵。積極性一旦調(diào)動(dòng)起來，在棘手的難題都能得到圓滿的解決71D8:嘉許小組◎健全的獎(jiǎng)懲制度是基礎(chǔ)，高明的指示、命令是調(diào)動(dòng)8D問題解決的指引

Instructionof8DisciplinesProblemSolving

728D問題解決的指引Instructionof8Di8D問題解決的指引

小組組成問題說明

根本原因臨時(shí)措施長(zhǎng)遠(yuǎn)糾正措施

審核數(shù)據(jù)以確保糾正措施的效用採取預(yù)防措施以防止問題再發(fā)生嘉許小組

738D問題解決的指引小組組成問題說明根本原因臨時(shí)措施糾正及預(yù)防措施的程序指引

大部分管理工作是致力于克服那些妨礙人們實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的問題。

制定8個(gè)守則去解決客戶投訴及長(zhǎng)期品質(zhì)問題不去理會(huì)發(fā)生的情況，希望問題自行解決，顯然輕松很多，可是問題是永遠(yuǎn)不可能自行解決的。

74糾正及預(yù)防措施的程序指引大部分管理工作是致力于克服那些妨礙解決問題

主動(dòng)地承認(rèn)問題的存在，對(duì)問題尋根究底。找出解決方案和采取行動(dòng)，都需要作出大量努力問題通常包含著不確定性、懷疑或困難。它之所以成為問題，就因?yàn)樯婕傲诉@些內(nèi)容。但是缺乏有所作為的動(dòng)力——更不用說對(duì)問題作出正確解決的動(dòng)力——本身常常就是一個(gè)問題。

75解決問題主動(dòng)地承認(rèn)問題的存在，4沒有看到問題

當(dāng)問題出現(xiàn)時(shí)，由于它們極少會(huì)像點(diǎn)有標(biāo)簽、包裝精致的盒子那樣，寫上“問題”字樣。問題常常完全出乎你的意外悄悄地來到，或者晴空霹靂突然降臨。它們以各種形式和規(guī)模出現(xiàn)，從來沒有明確的界限。問題出現(xiàn)時(shí)是一種樣子，結(jié)果卻是完全不同的另一種樣子，或者雖然是你以前碰到過的形式，但這一會(huì)兒它已披上了新的偽裝。

76沒有看到問題

當(dāng)問題出現(xiàn)時(shí)，由于它們極少會(huì)像點(diǎn)有標(biāo)簽、包裝精未能勇敢地面對(duì)問題即使認(rèn)識(shí)到問題的存在，勇敢地面對(duì)它們也常常會(huì)是一件困難的事。由于以下幾個(gè)原因：·問題涉及喪失自尊或感到羞恥或內(nèi)疚，是否認(rèn)問題的存在，使人想都不愿意去細(xì)想·找替罪羊比解決問題更重要，很容易把事情掩蓋起來，結(jié)果使該要解決的問題退居次要地位·解決問題意味著要對(duì)付某人的壞習(xí)慣或行為，那么你很容易避免把問題講清楚，而不愿冒風(fēng)險(xiǎn)作出消極或大膽的反應(yīng)。77未能勇敢地面對(duì)問題6與問題共處解決問題必然需要進(jìn)行艱苦的思考。如果問題非常小，解決問題所需要花費(fèi)的資源和時(shí)間通常與獲得的益處不相稱所以人們極易聽任這種問題的存在或忽視它。只有當(dāng)問題鬧大了，才會(huì)突然想要解決它。

78與問題共處解決問題必然需要進(jìn)行艱苦的思考。7匆促行動(dòng)在面臨突如其來、嚴(yán)重或緊迫的問題時(shí)，采取行動(dòng)的必要性似乎顯得十分突出，來不及花時(shí)間去好好考慮?？吹讲扇⌒袆?dòng)，給人會(huì)造成一種事情已有進(jìn)步的印象。到頭來把問題解決錯(cuò)了，或者把精力浪費(fèi)在一開始就根本不存在的問題上了。

79匆促行動(dòng)在面臨突如其來、嚴(yán)重或緊迫的問題時(shí)，采取行動(dòng)的必要性害怕作出決策

解決問題總是會(huì)涉及到某種程度的不確定性，必須作出決策，以解決問題。這個(gè)因素使得解決問題變得十分困難。在下決心確定采取哪一種解決方案時(shí)，可能發(fā)生遲疑不決、拖延耽擱或根本不作出決策的情況，特別是如果有好幾個(gè)解決方案可供選擇的話。

80害怕作出決策

解決問題總是會(huì)涉及到某種程度的不確定性，必須作D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D系統(tǒng)、產(chǎn)品或制造/裝配的工程師領(lǐng)導(dǎo)小組 打算所有受影響的領(lǐng)域有負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)或過程的工程師代表參加，組員應(yīng)按需要包括設(shè)計(jì)、制造、裝配、質(zhì)量、可靠性、維修、釆購、測(cè)試、供應(yīng)及其他主題的專家81D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D10了解到問題的來源必須征求別人對(duì)于為什么會(huì)出現(xiàn)這種問題的看法，并且要進(jìn)一步了解別人是如何工作的。一旦做完以上那些事情，就能夠詳細(xì)寫出認(rèn)為什么是問題之真正所在，甚至可以畫出一張圖表來。人們常常并不是不知道如何解決問題，而是沒有花時(shí)間去真正認(rèn)清目前的形式。就像一名醫(yī)生，只有掌握了一系列癥狀后，才能作出正確的診斷。

82了解到問題的來源必須征求別人對(duì)于為什么會(huì)出現(xiàn)這種問題的看法，D2:

Definetheprobleminthecustomerterms:

Collecttheinformationandstatisticsregardingthecomplaintorthedeficiencywith5W2H,ie.Who?When?Where?What?Why?How?Howmany?Thegraphs,charts,tablesandpictureswouldbeusefultovisualizetheproblem.Definetheeffectsoftheproblem.83D2:

DefinetheproblemintheD2:以客戶的述語定義問題

清楚客戶投訢及不合格之處只有數(shù)據(jù)能說準(zhǔn)使用5H2W方法去定義及收集問題的資料(誰?何時(shí)?何地?甚麼?為什麼?如何?幾多?)定義問題的可用-圖片、形象、圖表84D2:以客戶的述語定義問題

清楚客戶投訢及不合格之處13D2:5W2H將某項(xiàng)問題依此六個(gè)方向去追問思考，找出任何有缺點(diǎn)或不滿之處，繼而思考其改善方案。Who(何人)：到底是誰發(fā)現(xiàn)？有誰可以更容易找出這問題？

85D2:5W2H將某項(xiàng)問題依此六個(gè)方向去追問思考，找出任D2:5W2HWhen(何時(shí))：什么時(shí)間發(fā)現(xiàn)的？在別的時(shí)間是否會(huì)更易發(fā)現(xiàn)？一定要在這個(gè)時(shí)間做嗎？86D2:5W2HWhen(何時(shí))：15D2:5W2H（何處）：目前在何處發(fā)現(xiàn)問題？這個(gè)地方跟別處有差別嗎？環(huán)境、情境、在別處是否會(huì)有同類問題？問題集中在產(chǎn)品什么位置？87D2:5W2H（何處）：16D2:5W2HWhat（什么）：有什麼事件問題發(fā)生？在什么情況下發(fā)生？

應(yīng)該還有什么直接間接影響？有什么不應(yīng)該發(fā)生的？88D2:5W2HWhat（什么）：17D2:5W2HWhy（為何）：為何問題在這時(shí)候才發(fā)現(xiàn)？為何要解決此問題？不做不行嗎？89D2:5W2HWhy（為何）：18D2:5W2H

How（如何）：?jiǎn)栴}是如何發(fā)生？發(fā)生的過程有次序嗎？應(yīng)如何做會(huì)更好？HowMany?HowMuch?(有多少):范圍有多大？比例？90D2:5W2H

How（如何）：19D2:發(fā)生率-累計(jì)失效數(shù)每個(gè)失效數(shù)的發(fā)生頻度不能估計(jì)，估計(jì)每1000件生產(chǎn)零件的累計(jì)失效數(shù)(CNF/1000)。

數(shù)據(jù)收集-良品率指實(shí)際良品的製成量與加工量的比*不良數(shù)量包括不良品及補(bǔ)修品良品率=(加工數(shù)量–不良數(shù)量)X100%加工數(shù)量91D2:發(fā)生率-累計(jì)失效數(shù)每個(gè)失效數(shù)的發(fā)生頻度不能估計(jì)，良品率問題報(bào)告件數(shù)

NumberofProblemReports(NPR)(C)(NPR)(C)計(jì)算規(guī)則所有有關(guān)產(chǎn)品的問題報(bào)告均須計(jì)算只有客戶主動(dòng)反映的問題報(bào)告方需計(jì)算在同一地點(diǎn)、時(shí)間發(fā)生的同一問題報(bào)告，只當(dāng)一次計(jì)算在不同地點(diǎn)、時(shí)間發(fā)生的同一問題報(bào)告，需作個(gè)別計(jì)算92問題報(bào)告件數(shù)

NumberofProblemReporunUCLLCL目視管理增加透明度93runUCLLCL目視管理增加透明度22D2產(chǎn)品失效問題是零件被拒收的理由零件特性不符工程規(guī)範(fàn)不能滿足其目的或功能一般說，失效模式可分類如下：制造：尺寸的(超公差)，肉眼能看出裝配：零件遺失、裝配位置不正確，不良的零件接收/檢查： 購入的零件在接收時(shí)拒收的原因試驗(yàn)/檢查： 超出規(guī)格、拒接受的零件94D2產(chǎn)品失效問題是零件被拒收的理由23D2產(chǎn)品失效問題資料來源相似過程的比較，類似零件的索賠/投訴典型失效模式彎曲，短/開路(電)，搬運(yùn)損壞(handingdamage)工具磨損，裂紋，變形(deform)臟污(dirty)，設(shè)定不當(dāng)(improperset-up)95D2產(chǎn)品失效問題資料來源24D2:潛在影響/不良影響填入相應(yīng)說明,鑒定失效模式對(duì)于下游作業(yè) 最終客戶 產(chǎn)品性能使用者安全 政府規(guī)定遵守的 產(chǎn)品安全運(yùn)行 下一作業(yè)： 在作業(yè)#20不能鑽孔 以后作業(yè)： 在作業(yè)#70不能將部件定向 以后作業(yè)： 不能將部件裝入高一層次的組件 零件： 零件功能部分喪失 產(chǎn)品： 產(chǎn)品運(yùn)行受損 客戶： 客戶受過大噪聲干擾 政府規(guī)定： 可能不符IEC#10896D2:潛在影響/不良影響填入相應(yīng)說明,鑒定失效模式對(duì)于2D2:潛在影響/不良影響說明是否影響安全性或法規(guī)不符依據(jù)所分析具體的零件，系統(tǒng)或子系統(tǒng)來說明例：工作不正常 噪音 不良外觀不穩(wěn)定 粗糙 不起作用異味 間歇性工作(INT)

工作削弱/受損(operationimpaired)97D2:潛在影響/不良影響說明是否影響安全性或法規(guī)不符26D3-Interimaction

臨時(shí)措施

圍堵/隔離問題落實(shí)即時(shí)行動(dòng)或應(yīng)變行動(dòng)以控制問題的影響範(fàn)圍跟進(jìn)客戶對(duì)於不良品的要求落實(shí)不良品的產(chǎn)品追溯停止付運(yùn)或回收客戶的不良品(如有需要)清理倉庫,工場(chǎng),生產(chǎn)線中的不良品或懷疑不良品98D3-Interimaction

臨時(shí)措施圍堵/隔離問D3-Interimaction

臨時(shí)措施為防止問題惡化並波汲其他產(chǎn)品及客戶盡快恢復(fù)客戶信心預(yù)先部置應(yīng)變方案采用產(chǎn)品追溯到生產(chǎn)批及評(píng)估損失范圍安全產(chǎn)品可能要回收最後須驗(yàn)証行動(dòng)有效性99D3-Interimaction

臨時(shí)措施為防止問題惡化D4-Identifytherootcauses

介定根本原因首先考慮一下出現(xiàn)目前情況的可能原因。集中精力考慮手頭現(xiàn)有的資料，同時(shí)注意傾聽別人的意見。盡力做到客觀地去看待問題會(huì)使你將那些表面上看來錯(cuò)綜復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化。

100D4-Identifytherootcauses

介D4-Identifytherootcauses

介定根本原因

Cause&Effect(Fishbone)diagrams#

原因及效應(yīng)分析圖(魚骨圖)

Identifyatleast3majorcausesandgiveoccurrenceratioforeachpriority.#鎖定最少3個(gè)主要原因及估計(jì)各項(xiàng)發(fā)生比率 5‘Why?’# 5個(gè)’為什麼?’CrosscheckwithexistingPFMEAtableifnecessary.#如有需要，可使用過程失效及效應(yīng)分析圖複檢101D4-Identifytherootcauses

介采購流程監(jiān)控供應(yīng)商監(jiān)控采購單交付狀況發(fā)出采購單進(jìn)行詢價(jià)工作確認(rèn)供應(yīng)商提出要求要求發(fā)出采購部需要采購物料選擇供應(yīng)商任何員工采購員12345采購經(jīng)理采購員采購員采購員采購單102采購流程監(jiān)控監(jiān)控采購單發(fā)出進(jìn)行確認(rèn)提出要求發(fā)出需要選擇任何員魚骨圖/因果圖

FishboneDiagram/CasueEffectDiagram103魚骨圖/因果圖

FishboneDiagram/功能分析系統(tǒng)/零部件/生產(chǎn)過程單獨(dú)列出所有功能應(yīng)用技術(shù)：功能樹過程流程分析應(yīng)用資料：設(shè)計(jì)要求書產(chǎn)品規(guī)范過程流程圖104功能分析系統(tǒng)/零部件/生產(chǎn)過程33故障樹分析FaultTreeAnalysis(FTA)房間變暗符號(hào):與門ANDGATE或門ORGATE105故障樹分析FaultTreeAnalysis(FTA圖表A.6故障樹示例:“壓力容器爆炸”X=事件D=相關(guān)性X1X2X3和D3>1D4>1D1>1D2和D5106圖表A.6故障樹示例:“壓力容器爆炸”X=事件X1五個(gè)為什麼方法TheFiveWhyMethod107五個(gè)為什麼方法TheFiveWhyMethod365次為甚麼發(fā)掘現(xiàn)場(chǎng)原因的最有效方法之一,就是持續(xù)地問“為甚麼?”直到找到問題的原因?yàn)橹?此過程有時(shí)亦稱為“問5次為甚麼”因?yàn)閱柫?次為甚麼,就很有發(fā)掘問題原因的機(jī)會(huì).1085次為甚麼發(fā)掘現(xiàn)場(chǎng)原因的最有效方法之一,就是持續(xù)地問“為甚舉例來說,假設(shè)你看到一個(gè)工人,正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面上.你問:“為何你將鐵屑灑在地面上?”他答:“因?yàn)榈孛嬗悬c(diǎn)滑,不安全.”你問:“為甚麼會(huì)滑,不安全”他答:“因?yàn)槟莾河杏蜐n.”你問:“為甚麼會(huì)有油漬?”他答:“因?yàn)闄C(jī)器在滴油.”你問:“為甚麼會(huì)滴油?”他答:“因?yàn)橛褪菑穆?lián)結(jié)器泄漏出來的.”你問:“為甚麼會(huì)泄漏?”他答:“因?yàn)槁?lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了.”如此例所示,經(jīng)常地利用問5次為甚麼,就可以確認(rèn)出問題的原因以及採取對(duì)策.109舉例來說,假設(shè)你看到一個(gè)工人,正將鐵屑灑在機(jī)器之間的通道地面考慮零件如何會(huì)失效查閱以前的過程FMEA,更改事項(xiàng)(CR/CR)報(bào)告與其他有關(guān)文件,列出所有已知的曆史原因。

考慮零件如何會(huì)失效(即零件失效模式-零件為什么會(huì)在該作業(yè)時(shí)剔除)在每一作業(yè)中那種過程特性可能引起零件失效模式,諸如設(shè)、材料、方法、操作者與環(huán)境之類的變異源。110考慮零件如何會(huì)失效查閱以前的過程FMEA,39潛在失效原因/機(jī)制

設(shè)計(jì)薄弱部分跡象引致失效模式針對(duì)每個(gè)失效模式，列出每個(gè)可想到失效原因/機(jī)制簡(jiǎn)明扼要及完整地列出描述應(yīng)能便于采取適當(dāng)?shù)募m正措施111潛在失效原因/機(jī)制

設(shè)計(jì)薄弱部分跡象40潛在失效原因/機(jī)制設(shè)計(jì)典型失效原因規(guī)定的材料不對(duì) 設(shè)計(jì)壽命估計(jì)不當(dāng)應(yīng)力過大 潤(rùn)滑能力不足維修保養(yǎng)指引不當(dāng) 環(huán)境保護(hù)不夠計(jì)算錯(cuò)誤典型失效機(jī)制變形(yield)

疲勞材料不穩(wěn)定 蠕變(creep)磨損 腐蝕112潛在失效原因/機(jī)制設(shè)計(jì)41潛在失效原因/機(jī)制

過程當(dāng)失效模式和原因非相互獨(dú)立和唯一，可能需考慮 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(DOE)以明確原因禁止含糊不清的詞語(操作工錯(cuò)誤，機(jī)器失誤)典型失效原因扭矩不正確-過大，過小焊接不正確-電流，時(shí)間，壓力不正確熱處理不正確-時(shí)間，溫度有誤測(cè)量不精確，澆口/通風(fēng)(gating/venting)不正確潤(rùn)滑不當(dāng)/無潤(rùn)滑，漏裝/錯(cuò)裝零件113潛在失效原因/機(jī)制

過程42創(chuàng)造性思考客觀地考慮問題。作好從側(cè)面和多方面進(jìn)行思考的準(zhǔn)備，將會(huì)使你避免受到個(gè)人偏好的影響。你還會(huì)發(fā)現(xiàn)自己更加愿意去考慮那些并非傳統(tǒng)的可擇方案。·集思廣益。從一群對(duì)此問題感興趣的人中獲取一些其他看法，常常會(huì)使你以一種新的眼光看待問題。114創(chuàng)造性思考客觀地考慮問題。作好從側(cè)面和多方面進(jìn)行思考的準(zhǔn)備，創(chuàng)造性思考這可能會(huì)是個(gè)令人興奮的過程，因此需要小心地管理，也就是說：——對(duì)于進(jìn)行創(chuàng)造性思考的時(shí)間要加以嚴(yán)格的限制。不能太長(zhǎng)，防止人們不著邊際地胡思亂想?！刑岢龅南敕ǘ紤?yīng)一開始就接受，不對(duì)其進(jìn)行批評(píng)與討論，并且記錄下來留待日后評(píng)價(jià)。即使是一個(gè)愚蠢的想法也要緊接著予以討論，因?yàn)樗赡軙?huì)激發(fā)出其他主意?！?15創(chuàng)造性思考這可能會(huì)是個(gè)令人興奮的過程，因此需要小心地管理，也創(chuàng)造性思考應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)每一個(gè)人提出和發(fā)展想法。當(dāng)他提出想法后，你不要持懷疑態(tài)度，這樣就不會(huì)有什么想法一下子就被擱置了。從別人那里獲得建議幾乎肯定會(huì)使你擁有更多的想法和可擇方案，這些是僅靠你自己永遠(yuǎn)也想不出來的。116創(chuàng)造性思考應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)每一個(gè)人提出和發(fā)展想法。當(dāng)他提出想法后，你D4-Identifytherootcauses

介定根本原因通過小組討論到問題的成因選出三項(xiàng)最有可能的根深原因列出原因發(fā)生率-60%,30%,10%117D4-Identifytherootcauses

介D5:落實(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)糾正措施

採取適當(dāng)行動(dòng)以停止問題及不良再發(fā)生取締及修正問題的根源修正製程令過程再次受到控制118D5:落實(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)糾正措施

採取適當(dāng)行動(dòng)以停止問題及不良再發(fā)生過程措施目的在于依次減少嚴(yán)重程度、發(fā)生頻度與檢測(cè)水平等級(jí)。應(yīng)考慮下列類型的措施：

要減少考慮的措施完成嚴(yán)重程度改變?cè)O(shè)計(jì)(例：幾何材料)消除失效模式發(fā)生頻度改變?cè)O(shè)計(jì)或過程防止原因，或減少其發(fā)生率檢測(cè)水平增加或改進(jìn)控制措施/方法(例如：增加上游控制措施以免除下游檢測(cè)，進(jìn)行更好的測(cè)試，對(duì)計(jì)劃的測(cè)試增加設(shè)備)改善在失效模式發(fā)生前檢測(cè)失效模式或檢測(cè)原因的能力119過程措施目的在于依次減少嚴(yán)重程度、

要減少考慮評(píng)估可擇方案要找出解決問題的最好方法，就要對(duì)所有的可擇方案進(jìn)行評(píng)估。只有一個(gè)可行的解決問題的方法幾乎是鳳毛麟角。如果看上去只有一個(gè)解決方法，那么懷疑沒有充分探索所有的方法才是明智的行為。

120評(píng)估可擇方案49制約條件可以把一些或所有的主要制約條件加到可擇方案上，以便對(duì)各種可擇方案進(jìn)行篩選，這些制約條件往往會(huì)左右對(duì)解決方案的評(píng)估，它們是：成本（實(shí)際上得付多少錢？收回到利益)）可獲性（可以達(dá)到目標(biāo)？成效）時(shí)間（花多長(zhǎng)時(shí)間？）121制約條件可以把一些或所有的主要制約條件加到可擇方案上，以便對(duì)制約條件例如：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)如果清單上可擇方案4的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)比你所需要的功能更多一些，但比你所愿付出的價(jià)錢高50%，而且明年才能得到，又需要花相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，你也許在現(xiàn)階段就會(huì)拒絕它。

122制約條件例如：51利弊法在對(duì)可擇方案加上制約條件后，你的選擇就剩下很少了。這時(shí)你需要采用利弊法進(jìn)行篩選。比較各方案之好處及壞處，並考慮副作用及客觀因素123利弊法52利弊法-以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為例：·可擇方案1：價(jià)廉物美的系統(tǒng)?！核脻M足要求。——弊：存儲(chǔ)量有限?！た蓳穹桨?：標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)?！核耆珴M足要求?！祝盒枰M(jìn)行某種培訓(xùn)?！た蓳穹桨?：豪華的系統(tǒng)。——利：它的功能比原來的多。——弊：價(jià)格比你所能支付的高15%。通過認(rèn)真的評(píng)估，淘汰那些完全不切實(shí)際的建議。124利弊法-以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為例：53可能性程度解決問題的可能性程度依次為很可能、可能、不太可能。這樣你就會(huì)更好地了解哪些可擇方案更能解決問題?！た蓳穹桨?：如果業(yè)務(wù)擴(kuò)大的話，該系統(tǒng)不太可能繼續(xù)滿足要求?！た蓳穹桨?：該系統(tǒng)可能會(huì)滿足你的要求，但需要花額外的培訓(xùn)費(fèi)用。 可擇方案3：它很有可能滿足你的要求，雖然價(jià)格比你的預(yù)算高。

125可能性程度解決問題的可能性程度依次為很可能、可能、不太可能。改善之道

★收集到了足夠的有關(guān)該問題的信息?！飳?duì)信息進(jìn)行了分析。★為解決問題盡可能多地想出可擇方案。★根據(jù)成本、可獲性和時(shí)間去衡量你的選擇。★找出了利和弊?！镅芯苛瞬煌鉀Q方法的成功概率，有的較可能，有的很可能，有的完全可能?！镏绬栴}總是有辦法解決的。126改善之道★收集到了足夠的有關(guān)該問題的信息。55決定做什么方案常識(shí)在決定做什么時(shí)起著關(guān)鍵性作用?；旧?，根據(jù)邏輯作出的決策看起來仿佛已經(jīng)應(yīng)用了推理方法。通常這就使別人比較容易接受你的決策，你也比較容易解釋是如何作出決策的。127決定做什么方案56作出一個(gè)符合邏輯的決策·權(quán)衡抉擇，以數(shù)值形式打分這樣可以澄清的思路?！牧信e和評(píng)估的方案中選出一些較優(yōu)方案，排除其他選擇。·從剩下的較優(yōu)方案中，選出最有可能達(dá)到預(yù)期結(jié)果的方案。