臨床路徑病歷書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)課件

臨床路徑病歷書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑病歷書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容臨床路徑實(shí)施的意義與病案質(zhì)量監(jiān)控的目的臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)臨床路徑病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路評(píng)分方法主要內(nèi)容臨床路徑實(shí)施的意義與病案質(zhì)量監(jiān)控的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑的名詞最早是KarenZander、KathleenBower1985發(fā)表在NewEnglandMedicalCenter（Boston，USA）。臨床路徑發(fā)表是應(yīng)用工業(yè)的質(zhì)量管理（qualitymanagement）和標(biāo)準(zhǔn)操作流程（theStandardOperatingProceduresSOPs)的結(jié)果。工業(yè)目標(biāo)是：提高資源利用率在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成工作一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑的名詞最早是Kar一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的Clinicalpath一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即：

入院出院一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑（ClinicalPathway,CP）是由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一特定的診斷/手術(shù)，制定最適當(dāng)?shù)?、有效的和時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少浪費(fèi)，盡早康復(fù)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳服務(wù)的一種工作方式一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑（Clinical一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑就是以時(shí)間為橫軸、診療目的為縱軸的表單，它為每一個(gè)病種設(shè)立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和程序。臨床路徑把患者就醫(yī)過程的檢查項(xiàng)目、用藥、護(hù)理、住院時(shí)間、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化、程序化。換言之，臨床路徑就是單純一種疾病治療方案的流水線，患者就診時(shí)就清楚醫(yī)生將如何去做。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑就是以時(shí)間為橫軸、一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)療資源。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的實(shí)施臨床路徑管理將保證患者一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一準(zhǔn)入體系控制體系評(píng)價(jià)體系檢查監(jiān)督體系醫(yī)療信息預(yù)警監(jiān)測體系風(fēng)險(xiǎn)管理體系一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)量管理工具之一標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果全面質(zhì)量管理（totalqualitymanagement）各案管理（casemanagement）成果管理（outcomesmanagement）一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)量管理工具之一一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑是某種疾病的醫(yī)療指南。例如：闌尾炎保守治療開腹切除內(nèi)鏡下切除闌尾炎有三個(gè)路徑，三個(gè)路徑的綜合就是闌尾炎治療臨床指南一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑是某種疾病的醫(yī)療指一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，組織23個(gè)省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效途徑是引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”的重要手段。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)控目的保證臨床路徑—操作規(guī)范的實(shí)施患者安全措施的落實(shí)臨床路徑改進(jìn)的依據(jù)—循證醫(yī)學(xué)的方法變異因素的分析—持續(xù)改進(jìn)一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)控目的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的病案人員在臨床路徑中的位置與作用1、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員2、負(fù)責(zé)對(duì)資料的收集與統(tǒng)計(jì)3、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的質(zhì)控與評(píng)估一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的病案人員在臨床路徑中的位置二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑》衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)依據(jù)二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)與CP符合治療效果執(zhí)行時(shí)間診斷依據(jù)診療內(nèi)容二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)與CP符合治療效果執(zhí)行時(shí)間診斷依據(jù)二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)五個(gè)維度及時(shí)客觀準(zhǔn)確全面規(guī)范二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)五個(gè)維度二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)及時(shí)：診斷及時(shí)、治療及時(shí)、觀察病情及時(shí)、處理及時(shí)、出院及時(shí)、書寫病歷及時(shí)客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變化、治療措施、療效、患者意愿準(zhǔn)確：及時(shí)準(zhǔn)確、病情評(píng)估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、治療準(zhǔn)確、病程記錄準(zhǔn)確二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)及時(shí)：診斷及時(shí)、治療及時(shí)、觀察病情二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨床診療思維、法律法規(guī)的落實(shí)規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》相關(guān)內(nèi)容，以衛(wèi)生部公布的22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑表單位模板，制定病歷監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)表格。三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路有6項(xiàng)內(nèi)容，包括監(jiān)控項(xiàng)目、監(jiān)控重點(diǎn)（監(jiān)控內(nèi)容）、分?jǐn)?shù)、減分理由、住院時(shí)間和備注。三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路有6項(xiàng)內(nèi)容，包括監(jiān)控項(xiàng)目三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控表：三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控表：三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的橫欄是標(biāo)準(zhǔn)化的，對(duì)每一個(gè)病種的監(jiān)控項(xiàng)目都是按時(shí)間順序，對(duì)每一個(gè)監(jiān)控的要點(diǎn)都列出了應(yīng)當(dāng)評(píng)估的要點(diǎn)，監(jiān)控病歷記錄的某一部分內(nèi)容，得分的結(jié)果，同時(shí)給出扣分的理由。三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的橫欄是標(biāo)準(zhǔn)化的，對(duì)每三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的縱欄是按時(shí)間順序，應(yīng)完成的病歷各個(gè)部分，如：第一天完成入院記錄、首次病程記錄手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、麻醉記錄單等手術(shù)當(dāng)天應(yīng)完成手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄出院前應(yīng)完成出院記錄等三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的縱欄是按時(shí)間順序，應(yīng)四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法規(guī)則：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的病歷書寫內(nèi)容必須書寫，如果缺少內(nèi)容，為單項(xiàng)否決。不進(jìn)入本標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估。根據(jù)每個(gè)病種的不同書寫內(nèi)容分為不同部分每一部分分為5個(gè)分級(jí)：5分，4分，3分，1分，0分四、評(píng)分方法規(guī)則：四、評(píng)分方法5分（1）內(nèi)容完整、全面、規(guī)范（2）記錄準(zhǔn)確、及時(shí)（3）符合衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法4分（1）重點(diǎn)內(nèi)容完整、全面，記錄不規(guī)范，有缺陷（2）記錄準(zhǔn)確、及時(shí)（3）符合衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法3分（1）重點(diǎn)內(nèi)容記錄有缺陷（2）記錄及時(shí)（3）體現(xiàn)衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法1分（1）重點(diǎn)內(nèi)容簡單、不全面

（2）記錄不準(zhǔn)確、不具體（3）超出衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法0分（1）缺少重點(diǎn)內(nèi)容（2）記錄時(shí)間不準(zhǔn)確或延時(shí)記錄（3）不符合衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)112個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法0分（1）缺少重點(diǎn)內(nèi)容四、評(píng)分方法評(píng)分的辦法是將各項(xiàng)所得分?jǐn)?shù)相加為總分?jǐn)?shù)，用總分?jǐn)?shù)除以被檢查的部分假定檢查部分有32個(gè)評(píng)分點(diǎn)，則為評(píng)出的實(shí)際分計(jì)算公式為：分值=100÷（32×5）=0.63（權(quán)重分，保留兩位小數(shù)）。即，某部分評(píng)估得分為132分，則實(shí)際得分的計(jì)算方法為132分×0.3=83（不保留小數(shù)），即實(shí)際得分是83分四、評(píng)分方法評(píng)分的辦法是將各項(xiàng)所得分?jǐn)?shù)相加為總分?jǐn)?shù)，用總分?jǐn)?shù)四、評(píng)分方法與傳統(tǒng)方法不同—從監(jiān)控內(nèi)容上：強(qiáng)調(diào)了診療操作規(guī)范時(shí)間性內(nèi)容規(guī)范四、評(píng)分方法與傳統(tǒng)方法不同—從監(jiān)控內(nèi)容上：四、評(píng)分方法評(píng)價(jià)流程審核是否符合進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照疾病分類編碼，檢查入院診斷是否符合依據(jù)衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑》，審核患者住院天數(shù)與該病種臨床路徑所要求的住院天數(shù)是否一致。四、評(píng)分方法評(píng)價(jià)流程四、評(píng)分方法對(duì)照臨床路徑質(zhì)控表，檢查各住院時(shí)間段內(nèi)計(jì)劃項(xiàng)目的實(shí)施情況，有無遺漏，病歷記錄是否準(zhǔn)確和完善。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，遵囑執(zhí)行的內(nèi)容是否符合相關(guān)要求，并在病程記錄中體現(xiàn)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求檢查病歷記錄的完整性、及時(shí)性和客觀性。四、評(píng)分方法對(duì)照臨床路徑質(zhì)控表，檢查各住院時(shí)間段內(nèi)計(jì)劃項(xiàng)目的小結(jié)臨床路徑病歷質(zhì)量評(píng)估實(shí)施的目的，是為了更好的執(zhí)行各病種操作規(guī)范監(jiān)控重點(diǎn)是從診斷時(shí)間、診療規(guī)范、療效評(píng)價(jià)、住院天數(shù)等方面進(jìn)行監(jiān)控評(píng)估方法避免了由于住院天數(shù)不同、診療項(xiàng)目不同、病歷書寫內(nèi)容不同產(chǎn)生的評(píng)價(jià)偏差還有不完善之處，希望得到病案質(zhì)控專家的協(xié)助，是其更加科學(xué)、合理小結(jié)臨床路徑病歷質(zhì)量評(píng)估實(shí)施的目的，是為了更好的執(zhí)行各病臨床路徑病歷書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑病歷書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容臨床路徑實(shí)施的意義與病案質(zhì)量監(jiān)控的目的臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)臨床路徑病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路評(píng)分方法主要內(nèi)容臨床路徑實(shí)施的意義與病案質(zhì)量監(jiān)控的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑的名詞最早是KarenZander、KathleenBower1985發(fā)表在NewEnglandMedicalCenter（Boston，USA）。臨床路徑發(fā)表是應(yīng)用工業(yè)的質(zhì)量管理（qualitymanagement）和標(biāo)準(zhǔn)操作流程（theStandardOperatingProceduresSOPs)的結(jié)果。工業(yè)目標(biāo)是：提高資源利用率在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成工作一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑的名詞最早是Kar一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的Clinicalpath一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即：

入院出院一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑（ClinicalPathway,CP）是由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一特定的診斷/手術(shù)，制定最適當(dāng)?shù)?、有效的和時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少浪費(fèi)，盡早康復(fù)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳服務(wù)的一種工作方式一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑（Clinical一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑就是以時(shí)間為橫軸、診療目的為縱軸的表單，它為每一個(gè)病種設(shè)立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和程序。臨床路徑把患者就醫(yī)過程的檢查項(xiàng)目、用藥、護(hù)理、住院時(shí)間、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化、程序化。換言之，臨床路徑就是單純一種疾病治療方案的流水線，患者就診時(shí)就清楚醫(yī)生將如何去做。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑就是以時(shí)間為橫軸、一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)療資源。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的實(shí)施臨床路徑管理將保證患者一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一準(zhǔn)入體系控制體系評(píng)價(jià)體系檢查監(jiān)督體系醫(yī)療信息預(yù)警監(jiān)測體系風(fēng)險(xiǎn)管理體系一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)量管理工具之一標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果全面質(zhì)量管理（totalqualitymanagement）各案管理（casemanagement）成果管理（outcomesmanagement）一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)量管理工具之一一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑是某種疾病的醫(yī)療指南。例如：闌尾炎保守治療開腹切除內(nèi)鏡下切除闌尾炎有三個(gè)路徑，三個(gè)路徑的綜合就是闌尾炎治療臨床指南一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑是某種疾病的醫(yī)療指一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已制定下發(fā)了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，組織23個(gè)省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效途徑是引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”的重要手段。一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)控目的保證臨床路徑—操作規(guī)范的實(shí)施患者安全措施的落實(shí)臨床路徑改進(jìn)的依據(jù)—循證醫(yī)學(xué)的方法變異因素的分析—持續(xù)改進(jìn)一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)控目的一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的病案人員在臨床路徑中的位置與作用1、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員2、負(fù)責(zé)對(duì)資料的收集與統(tǒng)計(jì)3、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的質(zhì)控與評(píng)估一、臨床路徑實(shí)施意義與病案質(zhì)控目的病案人員在臨床路徑中的位置二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑》衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)依據(jù)二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)與CP符合治療效果執(zhí)行時(shí)間診斷依據(jù)診療內(nèi)容二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)與CP符合治療效果執(zhí)行時(shí)間診斷依據(jù)二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)五個(gè)維度及時(shí)客觀準(zhǔn)確全面規(guī)范二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)五個(gè)維度二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)及時(shí)：診斷及時(shí)、治療及時(shí)、觀察病情及時(shí)、處理及時(shí)、出院及時(shí)、書寫病歷及時(shí)客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變化、治療措施、療效、患者意愿準(zhǔn)確：及時(shí)準(zhǔn)確、病情評(píng)估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、治療準(zhǔn)確、病程記錄準(zhǔn)確二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)及時(shí)：診斷及時(shí)、治療及時(shí)、觀察病情二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨床診療思維、法律法規(guī)的落實(shí)規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》相關(guān)內(nèi)容，以衛(wèi)生部公布的22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑表單位模板，制定病歷監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)表格。三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路有6項(xiàng)內(nèi)容，包括監(jiān)控項(xiàng)目、監(jiān)控重點(diǎn)（監(jiān)控內(nèi)容）、分?jǐn)?shù)、減分理由、住院時(shí)間和備注。三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路有6項(xiàng)內(nèi)容，包括監(jiān)控項(xiàng)目三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控表：三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控表：三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的橫欄是標(biāo)準(zhǔn)化的，對(duì)每一個(gè)病種的監(jiān)控項(xiàng)目都是按時(shí)間順序，對(duì)每一個(gè)監(jiān)控的要點(diǎn)都列出了應(yīng)當(dāng)評(píng)估的要點(diǎn)，監(jiān)控病歷記錄的某一部分內(nèi)容，得分的結(jié)果，同時(shí)給出扣分的理由。三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的橫欄是標(biāo)準(zhǔn)化的，對(duì)每三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的縱欄是按時(shí)間順序，應(yīng)完成的病歷各個(gè)部分，如：第一天完成入院記錄、首次病程記錄手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、麻醉記錄單等手術(shù)當(dāng)天應(yīng)完成手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄出院前應(yīng)完成出院記錄等三、CP病案書寫與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路表的縱欄是按時(shí)間順序，應(yīng)四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法規(guī)則：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的病歷書寫內(nèi)容必須書寫，如果缺少內(nèi)容，為單項(xiàng)否決。不進(jìn)入本標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估。根據(jù)每個(gè)病種的不同書寫內(nèi)容分為不同部分每一部分分為5個(gè)分級(jí)：5分，4分，3分，1分，0分四、評(píng)分方法規(guī)則：四、評(píng)分方法5分（1）內(nèi)容完整、全面、規(guī)范（2）記錄準(zhǔn)確、及時(shí)（3）符合衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法4分（1）重點(diǎn)內(nèi)容完整、全面，記錄不規(guī)范，有缺陷（2）記錄準(zhǔn)確、及時(shí)（3）符合衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法3分（1）重點(diǎn)內(nèi)容記錄有缺陷（2）記錄及時(shí)（3）體現(xiàn)衛(wèi)生部《22個(gè)專業(yè)331個(gè)臨床路徑病歷》制定的時(shí)限要求四、評(píng)分方法四、評(píng)分方法1分（1）重點(diǎn)內(nèi)容簡