產(chǎn)后出血及羊水栓塞課件

產(chǎn)后出血

及羊水栓塞

北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科王山米2007.11.29—12.8

產(chǎn)后出血

及羊水栓塞

北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科1孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬(wàn)）

農(nóng)村

53.8/10萬(wàn)

產(chǎn)科出血49.2%

合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10萬(wàn)產(chǎn)科出血27.5%合并心臟病13.7%妊高11.8%羊水栓塞7.8%

農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍

孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬(wàn)2識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量3產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

4產(chǎn)后出血量評(píng)估(一）1、稱重法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

產(chǎn)后出血量評(píng)估(一）1、稱重法：5產(chǎn)后出血量評(píng)估（二）2、面積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測(cè)算??！產(chǎn)后出血量評(píng)估（二）2、面積法:63、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計(jì)>1000ml下降1g約失血400ml-500ml

產(chǎn)后出血量評(píng)估（三）3、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定產(chǎn)后出血量評(píng)估（三）7產(chǎn)后出血量評(píng)估（四）4、休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無(wú)休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)

SI=1.020-30%(1000-1500ml)

SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml中度失血失血量20-40%1000-2000ml重度失血失血量40%>2000ml產(chǎn)后出血量評(píng)估（四）4、休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmH8產(chǎn)后出血量評(píng)估（五）5、羊水壓積法:

羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）測(cè)定羊水及血的HCT公式換算:羊水中血量=

總羊水和血混合量x羊水中HCT

產(chǎn)前血HCTX100%產(chǎn)后出血量評(píng)估（五）5、羊水壓積法:9產(chǎn)后出血量評(píng)估（六）

6中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液！

CVP>15cmH2O水潴留防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后出血量評(píng)估（六）6中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)10目測(cè)法與客觀測(cè)定比較目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克

實(shí)驗(yàn)證實(shí)：

產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！

目測(cè)法與客觀測(cè)定比較目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%±11加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測(cè)：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：12如果產(chǎn)后出血超過2:1:1即接產(chǎn)時(shí)≥200ml，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時(shí)--24小時(shí)>100ml

積極尋找出血原因！如果產(chǎn)后出血超過2:1:113產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表時(shí)間產(chǎn)后時(shí)間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時(shí)2小時(shí)產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表時(shí)間產(chǎn)后時(shí)間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿14休克的早期識(shí)別

1正常脈壓差在30-40mmHg出血量>800ml

脈壓差20mmHg或收縮壓80mmHg或既往血壓高時(shí)，收縮壓降低20-30mmHg休克的早期識(shí)別1正常脈壓差在30-40mmHg15休克的早期識(shí)別2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識(shí)模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs出血>30%（1500ml)

休克的早期識(shí)別2伴隨的其它癥狀和體癥：16產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%500－1000

10－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無(wú)輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無(wú)力、少尿暈厥、無(wú)尿、呼吸困難產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml500－1017

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因處理關(guān)1抗休克181抗休克

積極補(bǔ)充血容量1抗休克19補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，

至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、

尿量在30ml/小時(shí)以上補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，20補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！積極補(bǔ)充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！21補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋221000ml液體輸入

在體內(nèi)的分布情況ml細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、林格氏液-100875225血漿500500血0010001000ml液體輸入

在體內(nèi)的分布情況ml23補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L。半小時(shí)后評(píng)價(jià):休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無(wú)改善，輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液

原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時(shí)輸血。HCT達(dá)到30%時(shí)效果較好。補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液24失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補(bǔ)充80%的血

補(bǔ)充血容量的溶液比例失血量晶體膠體25全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%26輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血；4-5u庫(kù)血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無(wú)新鮮血時(shí)：庫(kù)血+凝血酶原復(fù)合物400-800u（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。

濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血；27

2積極尋找出血原因針對(duì)病因有效止血！2積極尋找出血原因28胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產(chǎn)道損傷凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤29宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮11按摩宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮11按摩30宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮22藥物止血:（1）縮宮素:≯60U過量催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用促宮縮作用沒有相應(yīng)增加催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘催產(chǎn)素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，15-60’漸加強(qiáng)；滴完后20’，漸減效。半衰期1-6分鐘。

宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮22藥物止血:31宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮32藥物止血:（2)麥角新堿：作用于宮頸與宮體0.2mg/次2-5小時(shí)重復(fù)iv慢推或im最多≯2次10秒起作用，維持4小時(shí)妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！

宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮32藥物止血:32宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮42藥物止血:（3）前列腺素制劑：

卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg肛門用藥

米索前列醇(PGE1)200-600μg

口服、陰道、肛門用藥副反應(yīng)短暫發(fā)抖和發(fā)熱

米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同欣母沛（PGF2α

）

卡前列素氨丁三醇250μgIm

15～90分鐘重復(fù)注射，總量≯2mg(8支）主要禁忌癥是哮喘!

宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮42藥物止血:33宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮52藥物止血（4）其他藥物：配合宮縮劑鈣劑：宮口開全后5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl25分鐘內(nèi)滴完！

止血三聯(lián)靜注維生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注

增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅(jiān)固3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放宮縮乏力出血—加強(qiáng)宮縮52藥物止血34胎盤因素1病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入處理手取胎盤宮縮劑乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守胎盤因素1病因處理乙醚麻醉下取出35人工剝離胎盤人工剝離胎盤36胎盤因素2手取胎盤之前臍靜脈推注催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20mlivMTX保守治療（針對(duì)胎盤植入）：MTX20mg+生理鹽水100mlivggtQDx5日

胎盤因素2手取胎盤之前37產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆檢查4.會(huì)陰血腫

警惕會(huì)陰III度裂傷產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆4.會(huì)陰38凝血功能監(jiān)測(cè)

休克伴有

血小板計(jì)數(shù)<100×109g/L纖維蛋白原<1.5g/L凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3s以上（>15s）

及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽(yáng)性

即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

凝血功能監(jiān)測(cè)休克伴有39凝血功能障礙11補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2止血藥物：靜注

維生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強(qiáng)凝血反應(yīng)血塊堅(jiān)固三聯(lián)凝血功能障礙11補(bǔ)充凝血因子

血小板、纖40凝血功能障礙23.針對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤早剝盡快終止妊娠；產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙—補(bǔ)血、補(bǔ)充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合

抗過敏、解除肺動(dòng)脈高壓、抗休克、止血凝血功能障礙23.針對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥治療41手術(shù)止血治療

Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步選用子宮出血停止。（1）單側(cè)子宮動(dòng)脈（上行支）結(jié)扎；（2）雙側(cè)子宮動(dòng)脈（上行支）結(jié)扎；（3）子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；（4）單側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎；（5）雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。手術(shù)止血治療Abdrabbo等提出42結(jié)扎卵巢動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支12345

動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎卵巢動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支12343子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)出針打結(jié)

1-3cm2-3cm子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm1-3cm2-44宮頸陰道動(dòng)脈子宮動(dòng)脈輸尿管子宮下段子宮體宮頸陰道動(dòng)脈子宮動(dòng)脈輸尿管子宮下段子宮體45血管結(jié)扎止血血管結(jié)扎止血46宮腔填塞

紗條的制作脫脂紗布

2米長(zhǎng)、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。宮腔填塞

紗條的制作47宮腔填塞宮腔填塞48術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染靜脈縮宮素維持5%葡萄糖液500ml+縮宮素10個(gè)單位術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感染49宮腔紗條取出方法

一般24小時(shí)內(nèi)取出，出血多，提前取。取前：縮宮素20-30單位+葡萄糖液500mliv20-30分鐘后開始取，取出后--〉觀察15分鐘出血不多縮宮素iv出血多加強(qiáng)宮縮（按摩子宮、直腸放米索止血藥、加快輸液、輸血等處理)，仍出血多手術(shù)行子宮切除。宮腔紗條取出方法一般24小時(shí)內(nèi)取出，出50局部縫合出血部位用“0”號(hào)腸線或薇喬線8字縫合?？梢跃植咳迂灤┛p扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血

注意勿損傷膀胱和直腸。局部縫合出血部位用“0”號(hào)腸線或薇喬線8字縫合。51水囊

替代紗布填塞

注入250-500ml生理鹽水陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，24-48h后取出。水囊

替代紗布填塞注入250-500ml生理鹽水523cm4cm子宮的特殊縫合方法B-Lynch縫合方法3cm4cm子宮的特殊縫合方法B-Lynch縫合方法53產(chǎn)后出血及羊水栓塞課件54動(dòng)脈栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后動(dòng)脈栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后55介入治療

適應(yīng)證：（1）保守治療無(wú)效的各種難治性的產(chǎn)后出血（2）產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者；（3）晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有出血傾向者。

禁忌證：（1）合并有其他臟器出血的患者；（2）生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)病人。

介入治療適應(yīng)證：56難治性產(chǎn)后出血

經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等

各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后出血量>1500ml/1h內(nèi)出血凝血功能障礙或多器官功能障礙

羊水栓塞！胎盤因素！難治性產(chǎn)后出血

經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，57子宮雖可貴，

生命價(jià)更高！

子宮切除術(shù)

在保守治療無(wú)效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。時(shí)機(jī)：結(jié)合血源、出血2000ml左右子宮雖可貴，

生命價(jià)更高！58產(chǎn)后出血防治1預(yù)測(cè)2預(yù)防3早期識(shí)別（警惕羊水栓塞?。?積極處理（止血、補(bǔ)液）5及早呼叫產(chǎn)后出血防治1預(yù)測(cè)59預(yù)測(cè)全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組：產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)兩部分

累積評(píng)分>5分產(chǎn)后出血

累積評(píng)分>7分者做好產(chǎn)后出血的急救準(zhǔn)備。

預(yù)測(cè)全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組：60

0分1分2分3分妊高病無(wú)輕中重宮底高度（cm）<3232～35～≥40刮宮史（次）無(wú)12≥3合并影響凝血機(jī)制的疾病無(wú)輕中重前置胎盤及胎盤早剝無(wú)－－有血小板數(shù)（×109/L）≥8<80<50<20產(chǎn)前評(píng)分

61產(chǎn)時(shí)評(píng)分

0分1分2分3分產(chǎn)程（依產(chǎn)程圖）正常

潛伏期或伴活躍期延長(zhǎng)停滯分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)第三產(chǎn)程（min）<1010～15～≥20產(chǎn)時(shí)評(píng)分

0分1分262前置胎盤產(chǎn)前評(píng)分李笑天等預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血≥35歲

≥2次以上流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史前壁的前置胎盤、完全性前置胎盤有產(chǎn)前出血史無(wú)產(chǎn)前檢查、有妊娠合并癥或并發(fā)癥，有1項(xiàng)者為1分，。

總評(píng)分≥3分，可能產(chǎn)后出血；總評(píng)分≥4分，可能嚴(yán)重產(chǎn)后出血前置胎盤產(chǎn)前評(píng)分李笑天等預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血總評(píng)分≥3分，可能產(chǎn)后出63預(yù)防預(yù)防64有高危因素的孕產(chǎn)婦

防止產(chǎn)后出血靜脈輸液配血凝血功能監(jiān)測(cè)麻醉科（協(xié)助搶救）有高危因素的孕產(chǎn)婦

防止產(chǎn)后出血靜脈輸液65低危孕婦

產(chǎn)后出血防治

第三產(chǎn)程積極主動(dòng)處理預(yù)防性宮縮劑應(yīng)用及時(shí)判斷胎盤娩出跡象，及時(shí)娩出胎盤低危孕婦

產(chǎn)后出血防治66第三產(chǎn)程的積極處理

期待等待胎盤剝離臍帶未夾閉胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予縮宮素或哺乳第三產(chǎn)程的積極處理期待67積極處理

在胎頭娩出后（一擠）待宮縮發(fā)動(dòng)后，娩前肩時(shí)，給予宮縮劑：縮宮素（10uim、或稀釋后iv）前列腺素：米索前列醇2片（400gμg吞服)卡前列脂（卡孕拴）0.5-1mg肛塞臍血管無(wú)搏動(dòng)時(shí)，及時(shí)鉗夾、剪斷臍帶；判斷胎盤娩出跡象，及時(shí)牽引臍帶，助娩胎盤第三產(chǎn)程>10分鐘人工剝離胎盤！做好預(yù)防產(chǎn)后出血！積極處理

在胎頭娩出后（一擠）68注意1對(duì)于每一次分娩，均應(yīng)做好預(yù)防產(chǎn)后出血的工作；2實(shí)施這些措施，可以減少產(chǎn)后出血量，盡量避免嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生；但是不會(huì)杜絕它的發(fā)生！3孕期營(yíng)養(yǎng)；4產(chǎn)程中人性化服務(wù)：鼓勵(lì)自由體位、鼓勵(lì)進(jìn)食、潛伏期保護(hù)產(chǎn)力、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛。注意1對(duì)于每一次分娩，均應(yīng)做好預(yù)防產(chǎn)后出血的工作；69羊水栓塞羊水栓塞70典型病例

孕1產(chǎn)0,孕33周，因頭痛,視物不清,BP190/130mmHg擬先兆子癇由外院轉(zhuǎn)入,經(jīng)解痙,擴(kuò)容,降壓治療,BP降至140/90mmHg,但尿蛋白持續(xù)++～+++,要求終止妊娠.

10:30催產(chǎn)素引產(chǎn)

14:00自然破膜,羊水清,量不多;因無(wú)規(guī)則宮縮停止點(diǎn)滴;

17:40自然臨產(chǎn)宮縮30-40秒/2～3分,宮口2cm

19:20突然寒顫,發(fā)抖,呼吸困難,血壓100/50mmHg,P92次/分,R24次/分,神智清醒,即刻診斷為羊水栓塞,予面罩加壓給氧,肌注地塞米松10mg,兩條靜脈給予罌粟堿30mg,地米20mg,阿托品1mg,安茶堿250mg肝素25mg,并予多巴胺40mg典型病例孕1產(chǎn)0,孕33周，因頭痛,視物不清,BP171

19:25血壓0/0mmHg,P96～120次/分,

19:40宮口開全胎心消失,20:00胎吸助產(chǎn)一死男嬰,5分鐘后胎盤自然娩出,陰道流出暗紅色血液,無(wú)血凝塊,血壓90/60mmHg.再開放第三條靜脈通道,快速滴入林格氏液,脈搏140次/分,予西地蘭0.4mg入小壺,呼吸仍困難26--35次/分,肺底未聞啰音

20:20因血不凝,考慮已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)階段,予六氨基己酸4g加入點(diǎn)滴;陰道出血多,不凝.予催產(chǎn)素10U入小壺,10U加點(diǎn)滴內(nèi).此時(shí)凝血結(jié)果已出,凝血酶原時(shí)間35秒,對(duì)照20秒,纖維蛋白原0.5g/L19:25血壓0/0mmHg,P96～120次72病例一32歲,產(chǎn)前檢查10次均無(wú)異常,BP100/60mmHg左右.于孕41周時(shí)臨產(chǎn)入院,3:10自然分娩,總產(chǎn)程6時(shí)50分.新生兒3400g,Apgar評(píng)分9分,胎盤自行剝離后排出,產(chǎn)后用小酒杯放在會(huì)陰處收集失血,4:30發(fā)現(xiàn)面色蒼白,BP70/50mmHg,當(dāng)時(shí)估計(jì)失血量250ml,報(bào)告上級(jí)醫(yī)生作陰道檢查,發(fā)現(xiàn)宮頸撕裂,裂口長(zhǎng)2cm,預(yù)縫合,術(shù)中失血100ml,縫合后出血不止,輸血400ml血壓未上升,6:10死亡,估計(jì)失血1100ml,輸血1400ml.

病例一32歲,產(chǎn)前檢查10次均無(wú)異常,BP100/60mmH73病例二29歲,孕3產(chǎn)1,一女孩4歲健存,因停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)少量陰道流血1小時(shí)于8-23上午入院,血壓130/90mmHg,水腫++,用硫酸鎂治療.8月24日6:00開始宮縮;8:00宮縮弱,宮口開大3cm,頭位，先露-1;8:30人工破膜,羊水50ml,色清;9:20宮縮弱,用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮2.5u/500mlIvgtt;10:05胸悶,口唇麻木,煩躁不安,給安定10mgIV胎心92/分;10:15宮縮強(qiáng)直,停滴催產(chǎn)素;10:20胎心消失;11:20低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)一死女嬰3500g,出血多,人工剝離胎盤;12:15血壓112/90mmHg,心率120/分,出血多,血凝試驗(yàn)試管法30分鐘不凝;14:50估計(jì)出血1700ml,輸庫(kù)血800ml;16:00死亡病例二29歲,孕3產(chǎn)1,一女孩4歲健存,因停經(jīng)39周，發(fā)74

定義在分娩時(shí)，羊水成分進(jìn)入母體血循環(huán)，-〉臨床出現(xiàn)休克、低氧血癥、出血等一系列嚴(yán)重病理生理變化，稱為“妊娠過敏樣綜合征”。

定義在分娩時(shí)，羊水成分進(jìn)入母體血循環(huán)，75羊水中含有啟動(dòng)外源性的凝血系統(tǒng)的組織因子，是血漿中的44.8倍。不完全是羊水中的有形成分導(dǎo)致機(jī)械性的栓塞，羊水成分進(jìn)入母體血循環(huán)引起一些血管活性物質(zhì)的釋放！羊水中含有啟動(dòng)外源性的凝血系統(tǒng)的76過敏反應(yīng)1

胎兒成份--抗原強(qiáng)烈激發(fā)機(jī)體的反應(yīng)，不是IgE引起的變態(tài)反應(yīng)，是無(wú)抗體參加的過敏反應(yīng)！

母體內(nèi)釋放免疫物質(zhì)及前列腺素、組織胺、白三烯、細(xì)胞因子等，產(chǎn)生過敏性休克樣反應(yīng)！(Anaphylactoidsyndrome)過敏反應(yīng)1胎兒成份--抗原77高危因素北京市：86%有引產(chǎn)史！宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)后過量應(yīng)用催產(chǎn)素、前列腺素、胎膜早破，高齡初產(chǎn)，多胎經(jīng)產(chǎn)，過期妊娠，巨大胎兒，雙胎，前置胎盤，胎盤早剝，手術(shù)產(chǎn)，中期引產(chǎn)等。高危因素北京市：86%有引產(chǎn)史！78

識(shí)別關(guān)

發(fā)病的誘因

1高齡孕婦、多產(chǎn)婦；2宮縮過強(qiáng)，或急產(chǎn)，或催產(chǎn)素過度刺激；（有羊水進(jìn)入血管的動(dòng)力）3剖宮產(chǎn)術(shù)中、前置胎盤、胎盤早剝（有開放的血竇羊水進(jìn)入血管的通道）4胎膜破裂（有進(jìn)入血管的羊水物質(zhì)

）5蛻膜血管通道（秘密通道！）識(shí)別關(guān)79

臨床表現(xiàn)1

三大癥狀：休克、低氧血癥、出血

1產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)（胎兒未娩出）

緩慢型催產(chǎn)素點(diǎn)滴中，出現(xiàn)一過性癥狀：

胸悶、寒戰(zhàn)、青紫、嗆咳產(chǎn)程或手術(shù)中突然

氧飽和度

暴發(fā)型肺動(dòng)脈高壓呼吸循環(huán)衰竭

急，突然咳嗽、呼吸困難，紫紺寒戰(zhàn)、胸悶、氣急、抽搐、昏迷

或不明原因的休克臨床表現(xiàn)1

三大癥狀：休克、80臨床表現(xiàn)2

2產(chǎn)后以陰道出血為主要癥狀（呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，全部表現(xiàn)為產(chǎn)后不易控制的大出血）緩慢型：無(wú)原因的產(chǎn)后出血，滲血，細(xì)流不斷、血不凝，開始休克與出血量不成比。應(yīng)用宮縮劑無(wú)效：A：在休克時(shí)，由于肌肉松弛，失去對(duì)藥物的反應(yīng)性，對(duì)宮縮劑應(yīng)用收效甚少；B：宮縮劑有可能加速羊水成分進(jìn)一步進(jìn)入血循環(huán)，加重病情！C:羊水有抑制子宮收縮的作用臨床表現(xiàn)2813腎功能衰竭少尿、無(wú)尿、BUN升高、尿酸升高、肌酐升高3腎功能衰竭少尿、無(wú)尿、824凝血功能障礙（1）

啟動(dòng)外源內(nèi)源性凝血機(jī)制迅速DIC:子宮遲緩性出血,血不凝,全身出血傾向。（高凝、出血、血尿）

（2）

無(wú)明顯呼吸循環(huán)衰竭，起病即以不易控制的子宮出血為主要表現(xiàn)（多在產(chǎn)后出現(xiàn)）。

切不可誤認(rèn)為單純子宮收縮乏力性出血！

4凝血功能障礙（1）

啟動(dòng)外源內(nèi)源性凝血機(jī)制迅速D83特點(diǎn)1前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入深昏迷較早出現(xiàn)深昏迷和抽搐2脈壓差小、心率快，血壓下降3休克無(wú)法用出血解釋！4肺底較早出現(xiàn)濕羅音5癥狀不一定按順序發(fā)展6猝死為主要表現(xiàn)7可以發(fā)生在未破膜的病例中8可以發(fā)生在中期引產(chǎn)的病例中特點(diǎn)1前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入深昏迷84病例及實(shí)驗(yàn)室檢查尸解：右心室肥大，肺水腫、肺泡出血、

肺內(nèi)直徑<1mm的微小動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)有胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞，毳毛、胎脂、腸道的粘蛋白，胎糞物質(zhì)等。

子宮切口周圍，靜脈叢有胎兒羊水物質(zhì)。右心室取血（早?。x心分三層，取中間一層染色。

外周血7/26例，近年無(wú)意義?？勺鲄⒖?！病例及實(shí)驗(yàn)室檢查尸解：85羊水栓塞診斷問題11尋找有形物質(zhì)：不敏感，不特異！2主要根據(jù)臨床癥狀和體征！3對(duì)非典型病例，通過排除其他原因后確定診斷！羊水栓塞診斷問題11尋找有形物質(zhì)：不敏感，不特異！86羊水栓塞診斷問題2

4影象檢查（1）X線檢查：90%異常胸片床邊胸片：雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，向肺門周圍融合伴右心擴(kuò)大和輕度肺不張浸潤(rùn)的陰影，可在數(shù)天內(nèi)消失（2）CT：出現(xiàn)腦栓塞時(shí)，頭顱CT羊水栓塞診斷問題24影象檢查87羊水栓塞診斷問題35心功能檢查（1）心電圖：

多可見右心房、右心室擴(kuò)大，ST段下降。（2）超聲心動(dòng)圖：右心房、右心室擴(kuò)大；心肌缺氧心排出量減少、心肌勞損等表現(xiàn)羊水栓塞診斷問題35心功能檢查88羊水栓塞診斷問題4

6特殊檢查

（1）SialylTn抗原檢測(cè)（神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原），胎糞和羊水中特征性成分之一。母血清-放免競(jìng)爭(zhēng)法檢測(cè)；肺組織-免疫組化染色法；（2）肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶

免疫組化法檢測(cè)肺循環(huán)中肥大細(xì)胞類胰蛋白酶（3）血清糞卟啉鋅羊水和胎便中特異物質(zhì)

分光光度計(jì)測(cè)定孕婦血漿羊水栓塞診斷問題46特殊檢查89預(yù)防關(guān)

1嚴(yán)格掌握人工破膜指征，活躍早期破膜！不在宮縮時(shí)破膜。2掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征，產(chǎn)婦家屬簽字；專人看守記錄，防止宮縮過強(qiáng)。3嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，破水時(shí)紗墊保護(hù)好切口邊緣（尤其羊水III度污染）；吸盡羊水后再娩出胎兒。4產(chǎn)程中宮縮過強(qiáng)，可用宮縮抑制劑硫酸鎂，減弱宮縮。

預(yù)防關(guān)1嚴(yán)格掌握人工破膜指征，活躍早期破膜！90預(yù)防關(guān)5中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時(shí),先破膜待羊水流凈,再鉗夾、使用催產(chǎn)素。6對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦，應(yīng)提高發(fā)生羊水栓塞的警惕。7嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征，減少困難的羊穿。8實(shí)實(shí)在在的作好第四產(chǎn)程的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與出血不相符合的休克。9邊治療邊診斷預(yù)防關(guān)5中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時(shí),先破膜待羊水流凈,91

處理關(guān)

產(chǎn)程中出現(xiàn)異呼尋常的前驅(qū)癥狀，不妨先擬診羊水栓塞處理。

吸氧開放靜脈

靜推地塞米松處理關(guān)產(chǎn)程中出現(xiàn)吸氧92(一)

生命體癥監(jiān)測(cè)快速評(píng)價(jià)：病情、病因

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

1過敏樣反應(yīng)2氧飽和度下降

視為早期羊水栓塞！(一)

生命體癥監(jiān)測(cè)快速評(píng)價(jià)：視93(二)糾正呼吸循環(huán)衰竭

改善低氧血癥

AB建議：產(chǎn)房備面罩、呼吸機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。多學(xué)科協(xié)助搶救快速敏捷、爭(zhēng)分奪秒、進(jìn)行搶救措施：(二)糾正呼吸循環(huán)衰竭

改善低氧血癥

94

紫紺、呼吸困難

面罩加壓給氧5-10L/min或氣管插管氣管切開，保證血氧飽和度在90%以上！有效給氧A紫紺、呼吸困難有效給氧A95糾正肺動(dòng)脈高壓B

鹽酸罌粟堿:3090mg+5-10%葡萄糖20mliv

一小時(shí)后可重復(fù)點(diǎn)滴，日量<300mg

或氨茶堿:0.25g+5-10%葡萄糖20mliv慢推101-2次/24h

或阿托品:12mg+5-10%葡萄糖10ml靜注1530重復(fù)x3次無(wú)效則停用！

或654-II:1020mg稀釋后靜注1530重復(fù)x3次P>120次/分慎用！

酚妥拉明5-10mg+5-10%葡萄糖200ml0.3mg/min酌情用量！

糾正肺動(dòng)脈高壓B

鹽酸罌粟96

保持心輸出量和血壓

開放血管通道C

3條（其中一條深靜脈）！

靜脈穿刺（最好是肺動(dòng)脈插管）：股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺；如穿刺不順時(shí)靜脈切開：股靜脈切開。同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓:正常:6-12cm水柱低容:<6cm高容：>15cm1補(bǔ)充容量及輸血；2多巴胺維持血壓；3搶救用藥！

保持心輸出量和血壓

開放血管通97取血（開通靜脈同時(shí)）

1臨床化驗(yàn):血常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)釪IC診斷：DIC篩查試驗(yàn)、纖維蛋白溶解試驗(yàn)(確診試驗(yàn)）2找羊水成分（股靜脈取下腔靜脈血或頸靜脈右心房血，術(shù)中取子宮頸旁靜脈叢血5-10ml）。

3配血4試管法測(cè)定凝血時(shí)取血（開通靜脈同時(shí)）1臨床化驗(yàn):98（三）抗過敏

(早用!)

D地塞米松20mg快速滴入！地塞米松20mgivgtt

抗炎、抗過敏，抑制前列腺素、5-羥色胺、白三烯等生成、釋放和激活，預(yù)防羊水栓塞作用氫化可的松200mg快速滴入！氫化可的松100300mgivgtt（三）抗過敏

(早用!)D地塞米松2099（四）抗休克1

1補(bǔ)足血容量，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液，

伴有嚴(yán)重失血時(shí)先晶體，第一小時(shí)快速進(jìn)入1000-2000ml后膠體500ml（低分子右旋糖酐250500ml≯1000ml）iv

輸入3晶體：1膠體Hgb≤70g/LHCT≤24%時(shí)—〉輸血

（四）抗休克1

1補(bǔ)足血容量100

抗休克2

2血管活性物質(zhì)

多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml按5-10ug/Kg.min以后調(diào)整iv首選3糾正酸中毒

5%NaHCO3100ml200mliv再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，24小時(shí)重復(fù)

抗休克22血管活性物質(zhì)101（五）防治DIC1

1.肝素：

<10分鐘內(nèi)早用!1mg/Kg1mg=125u100mg=12500u/支

25mg-50mg(1/41/2支)+低右或鹽水100mliv3060滴完

1mg/Kg4-6小時(shí)重復(fù)一次

150-200mg/24小時(shí)（五）防治DIC11.肝素：102防治DIC2監(jiān)測(cè)肝素用量：測(cè)凝血時(shí)適量1520或APTT〉1倍

用量不足15

過量30肝素過量時(shí):魚精蛋白1mg對(duì)抗1mg肝素1%魚精蛋白溶液(≯25mg/次)10分鐘內(nèi)緩慢滴注盡早用！抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟；肝素與抗凝血酶（AT-III)結(jié)合后起抗凝作用；血中AT-III減少50%以下肝素作用明顯下降！

肝素+新鮮血防治DIC2監(jiān)測(cè)肝素用量：測(cè)凝血時(shí)肝素過量時(shí):魚103

防治DIC3二者均在0.25mg/Kg肝素保護(hù)下用藥

2補(bǔ)充凝血物質(zhì)3纖溶活躍期防治DIC3二者均在0.25mg/Kg104補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原4.5-6g凝血酶原復(fù)合物新鮮冰凍血漿（含多量抗凝血酶III)冷沉淀物(凝血因子I,V,VIII,XIII;每單位可增加纖維蛋白原100mg/L)補(bǔ)充凝血因子纖維蛋白原4.5-6g105

防治DIC4

纖溶活躍期：

三P（+），F(xiàn)DP〉20mg/L或D-二聚體>800mg

6-氨基乙酸4-6g+5%葡萄糖500mliv日量<20g

或?qū)αu基芐胺0.30.4g+5%葡萄糖500mliv

或氨甲環(huán)酸（血速寧或妥塞敏）1givBid

或抗血纖溶芳酸200-300mg/d分2-3次靜推;

(比6-氨基乙酸作用強(qiáng)4-5倍)同時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)

抑肽酶（天然蛋白酶抑制劑）8-12u+糖iv酌情維持！防治DIC4纖溶活躍期：106（六）治療心力衰竭

西地蘭0.20.4mg+25%葡萄糖20mliv慢推

營(yíng)養(yǎng)心肌藥物:輔酶AATP細(xì)胞色素C（六）治療心力衰竭107（七）防止腎功能衰竭

留置尿管監(jiān)測(cè)尿量

少尿400ml/24小時(shí)17ml/小時(shí)

無(wú)尿100ml/24小時(shí)4ml/小時(shí)

(補(bǔ)足循環(huán)血量后應(yīng)用利尿劑：速尿40100mg靜脈推注或甘露醇250mlivgtt30)盡早血透?。ㄆ撸┓乐鼓I功能衰竭108（八）產(chǎn)科處理

第一產(chǎn)程癥狀緩解剖宮產(chǎn)

第二產(chǎn)程癥狀緩解助產(chǎn)

心臟驟停圍死亡期剖宮產(chǎn)

perimortemcesareandeliveryPMCD<5’！

（八）產(chǎn)科處理

第一產(chǎn)程109子宮大出血：保守?zé)o效，危及生命

及早切除子宮

(1)子宮全切除（注意防止斷端出血）(2)放引流條:皮下、腹直肌下及腹腔中各放引流條。防止二進(jìn)宮：全身治療，DIC治療，B超下穿刺引流子宮大出血：保守?zé)o效，危及生命110羊水栓塞的九項(xiàng)措施

DROPCHHEBSD多巴胺R酚妥拉明O氧P罌粟堿C西地蘭H激素HE肝素B輸血S碳酸氫鈉羊水栓塞的九項(xiàng)措施

DROPCHHEBSD多111注意要點(diǎn)1“早”識(shí)別異常癥狀和體征處理（氧、地塞米松、肝素、靜脈通道、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、血）轉(zhuǎn)診（評(píng)估條件設(shè)備、技術(shù)能力、血源）切子宮2與家屬溝通：困難、已做的工作；交流越多，訴訟越少!3與內(nèi)科、ICU協(xié)作，交流孕產(chǎn)婦的特點(diǎn)，協(xié)助產(chǎn)科完成監(jiān)護(hù)治療和管理注意要點(diǎn)1“早”識(shí)別異常癥狀和體征112判斷休克指征說明心率—最早。受健康、年齡、藥物影響低血糖、低氧、低Hb血壓—后期才下降脈壓—先縮小休克指數(shù)—<0.8持續(xù)1.0，預(yù)后不佳尿量—

<0.5ml/kg/hr

判斷休克指征說明心率—最早。受健康、年齡、藥物影響113診斷休克經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1.重病容或意識(shí)改變2.

心率>100次/分3.

呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg4.堿缺乏<-5mmol/L或乳酸>4mmol/L5.

尿量<0.5ml/kg/hr6.動(dòng)脈低血壓>20分鐘

診斷休克經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1.重病容或意識(shí)改變114單純失血

有出血，但心率<100次/分，呼吸、血壓及堿缺乏均正常。失血伴低灌注有出血，伴堿缺乏<-5mmol/L或脈搏持續(xù)>100次/分失血性休克有出血，至少符合前表中4項(xiàng)。失血、低灌注、休克單純失血失血、低灌注、休克115呼叫急救小組標(biāo)準(zhǔn)

氣道—呼吸窘迫

氣道阻塞呼吸—>30次/分

<6次/分SaO2<90%不能說話循環(huán)—BP<90

脈搏>130神經(jīng)—意識(shí)下降（不能解釋）煩躁或譫妄

抽搐（反復(fù)或持續(xù)）呼叫急救小組標(biāo)準(zhǔn)

氣道—呼吸窘迫氣道116產(chǎn)后出血及羊水栓塞課件117

產(chǎn)后出血

及羊水栓塞

北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科王山米2007.11.29—12.8

產(chǎn)后出血

及羊水栓塞

北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科118孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬(wàn)）

農(nóng)村

53.8/10萬(wàn)

產(chǎn)科出血49.2%

合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10萬(wàn)產(chǎn)科出血27.5%合并心臟病13.7%妊高11.8%羊水栓塞7.8%

農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍

孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬(wàn)119識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄識(shí)別關(guān)1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量120產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

產(chǎn)后出血量

監(jiān)測(cè)

121產(chǎn)后出血量評(píng)估(一）1、稱重法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

產(chǎn)后出血量評(píng)估(一）1、稱重法：122產(chǎn)后出血量評(píng)估（二）2、面積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測(cè)算！！產(chǎn)后出血量評(píng)估（二）2、面積法:1233、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計(jì)>1000ml下降1g約失血400ml-500ml

產(chǎn)后出血量評(píng)估（三）3、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定產(chǎn)后出血量評(píng)估（三）124產(chǎn)后出血量評(píng)估（四）4、休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無(wú)休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)

SI=1.020-30%(1000-1500ml)

SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml中度失血失血量20-40%1000-2000ml重度失血失血量40%>2000ml產(chǎn)后出血量評(píng)估（四）4、休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmH125產(chǎn)后出血量評(píng)估（五）5、羊水壓積法:

羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）測(cè)定羊水及血的HCT公式換算:羊水中血量=

總羊水和血混合量x羊水中HCT

產(chǎn)前血HCTX100%產(chǎn)后出血量評(píng)估（五）5、羊水壓積法:126產(chǎn)后出血量評(píng)估（六）

6中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液！

CVP>15cmH2O水潴留防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。產(chǎn)后出血量評(píng)估（六）6中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)127目測(cè)法與客觀測(cè)定比較目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克

實(shí)驗(yàn)證實(shí)：

產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補(bǔ)充晶體液體即可！

目測(cè)法與客觀測(cè)定比較目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%±128加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測(cè)：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：129如果產(chǎn)后出血超過2:1:1即接產(chǎn)時(shí)≥200ml，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時(shí)--24小時(shí)>100ml

積極尋找出血原因！如果產(chǎn)后出血超過2:1:1130產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表時(shí)間產(chǎn)后時(shí)間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時(shí)2小時(shí)產(chǎn)后2小時(shí)的觀察記錄表時(shí)間產(chǎn)后時(shí)間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿131休克的早期識(shí)別

1正常脈壓差在30-40mmHg出血量>800ml

脈壓差20mmHg或收縮壓80mmHg或既往血壓高時(shí)，收縮壓降低20-30mmHg休克的早期識(shí)別1正常脈壓差在30-40mmHg132休克的早期識(shí)別2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識(shí)模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs出血>30%（1500ml)

休克的早期識(shí)別2伴隨的其它癥狀和體癥：133產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%500－1000

10－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無(wú)輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無(wú)力、少尿暈厥、無(wú)尿、呼吸困難產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml500－10134

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因處理關(guān)1抗休克1351抗休克

積極補(bǔ)充血容量1抗休克136補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，

至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、

尿量在30ml/小時(shí)以上補(bǔ)充血容量原則上應(yīng)該用全血---補(bǔ)充血容量，137補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！積極補(bǔ)充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子，以防DIC的發(fā)生補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問題快速補(bǔ)充血容量！138補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等補(bǔ)充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋1391000ml液體輸入

在體內(nèi)的分布情況ml細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、林格氏液-100875225血漿500500血0010001000ml液體輸入

在體內(nèi)的分布情況ml140補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L。半小時(shí)后評(píng)價(jià):休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無(wú)改善，輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液

原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時(shí)輸血。HCT達(dá)到30%時(shí)效果較好。補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液141失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補(bǔ)充80%的血

補(bǔ)充血容量的溶液比例失血量晶體膠體142全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml全血500ml

提升血液指標(biāo)值HCT3-4%143輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血；4-5u庫(kù)血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無(wú)新鮮血時(shí)：庫(kù)血+凝血酶原復(fù)合物400-800u（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。

濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血輸血注意事項(xiàng)3u庫(kù)血+1u新鮮血；144

2積極尋找出血原因針對(duì)病因有效止血！2積極尋找出血原因145胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產(chǎn)道損傷凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下