產(chǎn)前保健4課件

產(chǎn)前保健產(chǎn)前保健1圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是70年代迅速發(fā)展的一門新興醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的保健，也就是研究胚胎的發(fā)育，胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病診斷與防治的科學(xué)。圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是70年2國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有四種：1、圍產(chǎn)期Ⅰ：妊娠≥28周（胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm ）至產(chǎn)后1周。2、圍產(chǎn)期Ⅱ：妊娠≥20周（胎兒體重≥500克或身長(zhǎng)≥25cm）至產(chǎn)后4周。3、圍產(chǎn)期Ⅲ：妊娠≥28周至產(chǎn)后4周。4、圍產(chǎn)期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國(guó)采用圍產(chǎn)期Ⅰ計(jì)算圍產(chǎn)兒死亡率。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有四種：3高危妊娠：孕婦各系統(tǒng)因胎兒生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)一系列相適應(yīng)的變化。這些變化一旦超越生理范疇或孕婦患病不能適應(yīng)妊娠的變化，則孕婦和胎兒均可出現(xiàn)病理情況。高危妊娠：4第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)5一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間由于產(chǎn)前診斷的開展，產(chǎn)前檢查的時(shí)間提前，應(yīng)從確診為早孕時(shí)開始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20-36周間每4周檢查一次，36周起每周檢查一次，不能＜9次，凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間6一、首次產(chǎn)前檢查應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查，產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。一、首次產(chǎn)前檢查7（一）、病史1、年齡：＜20歲，＞35歲。2、職業(yè)：接觸有毒物。3、推算預(yù)產(chǎn)期4、月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史5、既往史及手術(shù)史6、本次妊娠過(guò)程7、家族史8、配偶健康狀況

（一）、病史8（二）、產(chǎn)科檢查：腹部、骨盆、陰道、肛門。1、腹部：視診：腹形、妊娠紋、手術(shù)瘢痕、水腫。觸診：四步觸診法聽(tīng)診：在胎兒胎背上方聽(tīng)胎心。頭位→臍下，臀位→臍上，橫位→臍旁。2、骨盆測(cè)量：外測(cè)量、內(nèi)測(cè)量。外測(cè)量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）出口后矢狀徑、恥骨弓角度（二）、產(chǎn)科檢查：腹部、骨盆、陰道、肛門。9⑵、內(nèi)測(cè)量：對(duì)角徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離12.5-13cm，減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑（真結(jié)合徑）。正常值11cm。坐骨棘間徑：10cm。坐骨切跡寬度：骶棘韌帶寬度，代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指。1、陰道檢查2、肛門檢查（四）、輔助檢查：血、尿、肝功能、血型、心電圖、B超、г-FP，TORCH等。⑵、內(nèi)測(cè)量：10二、復(fù)診產(chǎn)前檢查（一）、前次產(chǎn)檢后有無(wú)特殊情況出現(xiàn)。（二）血壓、體重、尿常規(guī)、注意有無(wú)水腫、胎動(dòng)。（三）、宮高、腹圍、胎心、羊水、畫胎兒生長(zhǎng)曲線圖。（四）、B超（26-28周）排畸，彩超（34周）。（五）、衛(wèi)生宣教、預(yù)約下次復(fù)診日期。二、復(fù)診產(chǎn)前檢查11

第二節(jié)胎兒監(jiān)護(hù)胎兒的監(jiān)護(hù)包括胎兒的物理檢測(cè)和胎盤的生化功能檢查

12一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)1、孕早期：B超5周見(jiàn)到妊娠囊，7周能測(cè)到胎心。2、孕中期：26-28周B超排畸（無(wú)腦兒、腦積水、脊柱裂）3、孕晚期：24周彩超（胎兒心彩超）；胎兒生物物理相：胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水指數(shù)、胎心率；B超：雙頂徑，先露、羊水、胎盤成熟度、胎盤位置、股骨長(zhǎng)度、臍帶；胎心電子監(jiān)護(hù)儀：NST、CST、OCT。一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)13二、胎盤功能檢查：1、血或尿E3（雌三醇）值：血＞8uml/4h.2、血清胎盤生乳素（HPL）：＞4ug/L3、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）：陽(yáng)性胎盤功能減退。二、胎盤功能檢查：14分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥15第一節(jié)子宮破裂一、定義子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂。子宮破裂為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產(chǎn)科質(zhì)量。第一節(jié)子宮破裂16二、分類根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂；根據(jù)部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂；根據(jù)原因分為：（一）自然破裂發(fā)生在子宮手術(shù)后的切口瘢痕，承受不了宮內(nèi)壓力的增加而破裂；也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術(shù)者，多因阻塞性難產(chǎn)，未及時(shí)恰當(dāng)處理，使子宮下段過(guò)度延伸終致破裂；濫用催產(chǎn)素，使子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒通過(guò)產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。（二）創(chuàng)傷性破裂難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)，如實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)，毀胎等造成的子宮破裂。二、分類17三、臨床表現(xiàn)子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時(shí)，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。（一）先兆子宮破裂當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)烈陣縮使子宮下段變薄，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)。（子宮下段逐漸變薄而子宮體更加增加變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷）。此時(shí)，下段壓痛明顯，產(chǎn)婦自訴下腹疼痛難忍，煩躁不安，呼叫，脈搏呼吸加快，血尿形成。胎心改變或聽(tīng)不清，若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。三、臨床表現(xiàn)18（二）子宮破裂1、完全性子宮破裂破裂一瞬間，產(chǎn)婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚觸及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道又鮮血流出，宮口回縮。催產(chǎn)素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強(qiáng)烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過(guò)程。子宮切口瘢痕部位又壓痛。若不立即剖宮產(chǎn)，胎兒可經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生子宮破裂的癥狀和體征。（二）子宮破裂192、不完全性子宮破裂指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)則。2、不完全性子宮破裂指子宮肌層全部或部分20四、診斷

診斷完全性子宮破裂無(wú)大困難，不完全性子宮破裂只有嚴(yán)密觀察方能發(fā)現(xiàn)。晚期妊娠只有出現(xiàn)子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。四、診斷21五、處理發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，需立即抑制子宮收縮，肌注杜冷丁100mg，盡快剖宮產(chǎn)。子宮破裂胎兒未娩出，即使死胎也應(yīng)迅速剖腹取胎，視裂傷部位情況，感染程度和患者是否已有子女綜合考慮，若子宮裂口感染不嚴(yán)重，可作裂口修補(bǔ)縫合，否則可行子宮全切除或次全切除。子宮破裂多伴嚴(yán)重出血及感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，積極抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量廣譜抗生素控制感染。五、處理22六、預(yù)防（一）健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)。（二）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)發(fā)生。（三）有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，若無(wú)阻塞性難產(chǎn)存在，嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。（四）嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。六、預(yù)防23第二節(jié)產(chǎn)后出血一、定義胎兒娩出后24小時(shí)陰道流血量超過(guò)500ml稱為產(chǎn)后出血，包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時(shí)和產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)3個(gè)時(shí)期。出血多發(fā)生于前兩期。產(chǎn)后出血在我國(guó)是產(chǎn)婦首位死亡原因。第二節(jié)產(chǎn)后出血24二、病因分為宮縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，胎盤因素和凝血功能障礙4類。（一）宮縮乏力宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部宮壁血竇而致流血過(guò)多，是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)原因。產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、分娩過(guò)程過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、產(chǎn)婦衰竭，子宮過(guò)度膨脹如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多、妊娠合并子宮肌瘤等，均可使宮縮乏力。二、病因25（二）軟產(chǎn)道裂傷宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，可致會(huì)陰陰道裂傷。宮頸發(fā)生輕微裂傷不可避免，出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過(guò)快通過(guò)未開全的宮頸時(shí)。（三）胎盤因素胎盤部分剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤值入、胎盤胎膜殘留，也是產(chǎn)后出血常見(jiàn)原因。（四）凝血功能障礙妊娠合并重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過(guò)久、重型胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影響凝血或引起DIC，引起凝血障礙，子宮出血不凝，不易止血。（二）軟產(chǎn)道裂傷宮縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)26三、四種類型的診斷依據(jù)（一）宮縮乏力出血特點(diǎn)是出現(xiàn)在胎盤剝離后，在未剝離前陰道不流血或僅有少許流血，胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。產(chǎn)婦可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。檢查腹部子宮輪廓不清，摸不到宮底。三、四種類型的診斷依據(jù)27（二）軟產(chǎn)道裂傷出血特點(diǎn)是出血發(fā)生在胎兒娩出后。軟產(chǎn)道裂傷流出的血液能自凝，若裂傷損及小動(dòng)脈，血色鮮紅。（二）軟產(chǎn)道裂傷出血特點(diǎn)是出血發(fā)生在胎兒娩出281、宮頸裂傷多在兩側(cè)，產(chǎn)生多量出血。個(gè)別可裂至子宮下段。2、陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，可引起嚴(yán)重出血。此時(shí)宮縮良好，陰道檢查可明確裂傷部位和裂傷嚴(yán)重程度。3、會(huì)陰裂傷分3度。Ⅰ度指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多。Ⅱ度指會(huì)陰裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。出血較多。Ⅲ度指肛門括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，出血量不一定多。1、宮頸裂傷多在兩側(cè)，產(chǎn)生多量出血。個(gè)別可裂至29（三）胎盤因素胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，見(jiàn)于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，滯留胎盤影響子宮收縮，使剝離胎盤部分血竇開放出血，部分胎盤植入可發(fā)生未植入部分剝離出血不止，當(dāng)徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體，剝離困難而確診。胎盤殘留時(shí)在例行檢查胎盤胎膜是否完整時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，表示有胎盤組織或副胎盤遺留。（三）胎盤因素胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，30（四）凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時(shí)，出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為血不凝及不易止血。（四）凝血功能障礙在孕前或妊娠期已有出血傾向，31四、四種類型的處理處理原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。四、四種類型的處理32（一）宮縮乏力加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法，按摩子宮需強(qiáng)調(diào)用手握宮體，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為度。按摩同時(shí)肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10單位（加于25%葡萄糖液20ml中），隨后肌注或靜脈推注麥角新堿0.2mg，有心臟病者慎用。然后將催產(chǎn)素20-30單位加于10%葡萄糖液500ml中靜滴。若仍無(wú)顯著效果，采取的措施還有填塞宮腔紗條、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、直至子宮切除。（一）宮縮乏力加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法，33（二）軟產(chǎn)道裂傷止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)縫合。宮頸裂傷用腸線縫合，縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。陰道裂傷縫合需注意縫至底部，避免留死腔，避免縫線穿過(guò)直腸。（二）軟產(chǎn)道裂傷止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)34（三）胎盤因素胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒手剝離取出。部分殘留用大刮匙刮殘留物。胎盤植入應(yīng)剖腹切開子宮檢查，確診則行子宮次全切除。胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上用乙醚麻醉，狹窄環(huán)松解，用手取出胎盤。（三）胎盤因素胎盤剝離不全、滯留及粘連行徒35（四）凝血功能障礙妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終止妊娠。妊娠中，晚期發(fā)現(xiàn)者，爭(zhēng)取去除病因或使病情明顯好轉(zhuǎn)。分娩期則在病因治療同時(shí)，出血稍多即作處理，使用藥物以改善凝血功能，輸新鮮血液。產(chǎn)后出血的處理，在止血的同時(shí)，應(yīng)對(duì)失血性休克認(rèn)真處理，改善患者狀態(tài)并應(yīng)用抗生素控制感染。（四）凝血功能障礙妊娠早期，盡早行人工流產(chǎn)終36第三節(jié)胎膜早破一、定義及發(fā)生率胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。發(fā)生率大于37周10%,小于37周2.5%--3.5%;易引起早產(chǎn),臍帶脫垂,母兒感染。第三節(jié)胎膜早破37二、病因創(chuàng)傷：宮頸內(nèi)口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊膜腔內(nèi)壓力升高（如雙胎妊娠、羊水過(guò)多）；胎先露部分與骨盆入口銜接不良（如頭盆不稱、胎位異常）；胎膜發(fā)育不良等。二、病因38三、臨床表現(xiàn)及輔助診斷方法孕婦突感自陰道流出較多液體，既而少量間斷排出。感染時(shí)，母兒心率增加,子宮壓痛,白細(xì)胞升高,C-RP升高。流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。（一）陰道窺檢：液體自宮頸流出，后穹窿見(jiàn)液池。（二）陰道液檢測(cè)PH值平時(shí)陰道液PH值為4.5-5.5，羊水PH值為7.0-7.5，尿液為5.5-6.5。以硝嗪紙測(cè)試，陰道液PH值≥6.5為陽(yáng)性，傾向?yàn)檠蛩?，胎膜早破的可能性大。（三）陰道液涂片干燥后鏡檢有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用硫酸尼羅藍(lán)染色見(jiàn)橘黃胎兒上皮細(xì)胞，蘇丹Ⅲ染色見(jiàn)黃色脂肪小?？纱_定為羊水。（四）羊膜鏡檢查可直視胎先露部，未見(jiàn)前羊膜囊，可確診胎膜早破。三、臨床表現(xiàn)及輔助診斷方法39（五）胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN),是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，宮頸及陰道分泌物內(nèi)含量＞０．０５mg/L時(shí)胎膜早破。（六）胎膜早破合并羊膜感染的檢查：１，羊水細(xì)菌的培養(yǎng)；２，涂片草蘭氏染色檢查細(xì)菌；３，置于血常規(guī)計(jì)數(shù)板上，白細(xì)胞＞１００;４，IL-6>=17μg/L;５，血C-RP＞8mg/L。（五）胎兒纖維結(jié)合蛋白（fFN),是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白40四、對(duì)母兒影響１，母體：感染程度與破膜時(shí)間有關(guān)，＞２４小時(shí)感染率增加５－１０倍。突然破膜，引起胎盤早剝，宮內(nèi)感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。２，胎兒：早產(chǎn)，RDS,吸入性肺炎，臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)窘迫，顱內(nèi)出血，感染，敗血癥。

四、對(duì)母兒影響41五、處理（一）期待療法：２８－３５周，不伴感染，羊水池＞３cm。１，絕對(duì)臥床，觀察T,P,WBC,宮縮；２，＞＝１２小時(shí)應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素；３，宮縮抑制劑：硫酸舒喘靈，安定，硫酸鎂；４，促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松；５，糾正羊水過(guò)少，羊水池＜＝２cm,＜３５周，經(jīng)腹羊膜輸液，減輕臍帶受壓。五、處理42（二）終止妊娠１，陰道分娩：＞３５周，胎肺成熟，宮頸成熟，引產(chǎn)。２，剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位不正，胎肺成熟，宮頸不成熟，感染，胎窘。（二）終止妊娠43六、預(yù)防積極預(yù)防和治療下生殖道感染，重視孕期衛(wèi)生指導(dǎo)；妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部受撞擊；宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，并于妊娠14周左右施行宮頸環(huán)扎術(shù)。六、預(yù)防44第十二章異常分娩第十二章異常分娩45分娩能否順利地進(jìn)行取決于產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒，精神因素四大因素。任何一個(gè)因素發(fā)生異?；蛉齻€(gè)因素中相互不能適應(yīng)，分娩過(guò)程就會(huì)受阻，發(fā)生異常分娩，俗稱“難產(chǎn)”。分娩能否順利地進(jìn)行取決于產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒，精46

第一節(jié)產(chǎn)力異常

47產(chǎn)力包括：子宮，腹肌，膈肌，肛提肌，主要是子宮收縮力。分娩過(guò)程中子宮收縮的節(jié)律性，對(duì)稱性，極性不正常，或者強(qiáng)度頻率有改變，就可發(fā)生子宮收縮力異常。產(chǎn)力異常在臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)。重點(diǎn)介紹子宮收縮乏力。產(chǎn)力包括：子宮，腹肌，膈肌，肛提肌，主48子宮收縮乏力原因：1，頭盆不稱或胎位異常，胎先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮，繼發(fā)性宮縮乏力。2，子宮因素，子宮發(fā)育不良，子宮畸形（雙角子宮），子宮壁過(guò)度膨脹（巨大兒，雙胎，羊水過(guò)多），妊娠合并子宮肌瘤。子宮收縮乏力原因：1，頭盆不稱或胎位異常，胎先露下降受阻，不493，精神因素：高齡初產(chǎn)，精神過(guò)度緊張，臨產(chǎn)后進(jìn)食少，電解質(zhì)紊亂。4，內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后雌激素，催產(chǎn)素，前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，影響子宮肌興奮閾。5，藥物影響：大劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑（嗎啡，度冷丁，氯丙嗪，硫酸鎂，苯巴比妥）產(chǎn)前保健4課件50一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)：按發(fā)生時(shí)期分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮乏力。繼發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程）宮縮轉(zhuǎn)弱。一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)：51宮縮乏力有兩類：（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮＜2次/10分鐘,宮腔壓力<15mmg。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。

產(chǎn)前保健4課件52（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）宮縮極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是自兩側(cè)宮角部，而是來(lái)自子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，小而不規(guī)律，頻率高，子宮收縮波節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮腔壓力達(dá)20mmg。宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使先露部下降，屬無(wú)效宮縮。產(chǎn)婦自覺(jué)下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留；出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)則，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）宮縮極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不53（三）產(chǎn)程曲線異常宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種。1、潛伏期延長(zhǎng)從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)。超過(guò)16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)。2、活躍期延長(zhǎng)從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱活躍期延長(zhǎng)。3、活躍期停滯進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。4、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩。5、第二產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。6、胎頭下降延緩活躍期至宮口開大9-10cm，胎頭下降速度＜1cm/小時(shí)。7、胎頭下降停滯胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。8、滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)以上。（三）產(chǎn)程曲線異常宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種。54二、子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響（一）對(duì)產(chǎn)婦的影響由于產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒，低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱受壓形成尿瘺，易引起產(chǎn)后出血。（二）對(duì)胎兒的影響協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)胎兒不利，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮縮完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。二、子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響55三、子宮收縮乏力的處理三、子宮收縮乏力的處理56（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜（適應(yīng)于宮頸擴(kuò)張3cm以上，無(wú)頭盆不稱，胎頭已銜接者）；安定靜脈推注（適用于宮頸擴(kuò)張緩慢、有宮頸水腫者），催產(chǎn)素靜滴（適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者）。靜脈滴注催產(chǎn)素，應(yīng)有專人觀察宮縮，聽(tīng)胎心及測(cè)血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽(tīng)胎心率有變化，應(yīng)停止靜注。發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴速。第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，也給予催產(chǎn)素靜滴，胎頭雙頂徑已過(guò)坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口，肌注麥角新堿0.2mg，同時(shí)催產(chǎn)素10-20單位靜滴。（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。估計(jì)57（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。給予杜冷丁100mg或嗎啡10-15mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用催產(chǎn)素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性58四、子宮收縮過(guò)強(qiáng)（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)指宮縮的規(guī)律性、對(duì)稱性和極性正常，但宮縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若產(chǎn)道無(wú)阻力，總產(chǎn)程不足3小時(shí)稱急產(chǎn)。四、子宮收縮過(guò)強(qiáng)591、對(duì)母兒的影響（1）對(duì)母兒的影響宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰裂傷、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。胎頭娩出過(guò)快，致新生兒顱內(nèi)出血。來(lái)不及接產(chǎn)易發(fā)生感染。墜地可致骨折、外傷。2、處理急產(chǎn)史產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不宜外出遠(yuǎn)走，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜灌腸。提前做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。胎兒娩出時(shí)不讓產(chǎn)婦向下屏氣。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時(shí)縫合。如為未消毒接產(chǎn)，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。1、對(duì)母兒的影響60（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)包括強(qiáng)直性子宮收縮（多因分娩受阻、不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素、發(fā)生胎盤早剝等，現(xiàn)已少見(jiàn)）和子宮痙攣性狹窄環(huán)（多因不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素所致，現(xiàn)已罕見(jiàn)）。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)包括強(qiáng)直性子宮收縮（多因分娩受61第二節(jié)產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道異常第二節(jié)產(chǎn)道異常62一、狹窄骨盆及其分類骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆可以一個(gè)或多個(gè)徑線過(guò)短，也可以一個(gè)或多個(gè)平面狹窄。（一）骨盆入口平面狹窄骶恥外徑＜18cm，骨盆入口前后徑＜10cm。包括單純扁平骨盆（前后徑短，橫徑正常）和佝僂病性扁平骨盆（童年時(shí)患過(guò)佝僂病，骨盆變形）。一、狹窄骨盆及其分類63（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄坐骨棘間徑＜10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°。包括漏斗骨盆（入口各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜）和橫徑狹窄骨盆（骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短）。（三）骨盆三個(gè)平面狹窄骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。多見(jiàn)于身材矮小，體型勻稱的婦女。（四）畸形骨盆骨盆失去正常形態(tài)，包括骨軟化癥（粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短）和偏斜骨盆（骨盆一側(cè)斜徑縮短）。（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄坐骨棘間徑＜164二、狹窄骨盆的診斷（一）估計(jì)頭盆的關(guān)系已臨產(chǎn)胎頭仍未入盆，應(yīng)檢查頭盆是否相稱。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將胎頭向骨盆腔方向推壓。胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性；胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征可疑陽(yáng)性；胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱跨恥征陽(yáng)性。二、狹窄骨盆的診斷65（二）骨盆測(cè)量1、骨盆外測(cè)量骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗骨盆。2、骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑＜11.5cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑＜10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。（二）骨盆測(cè)量66三、狹窄骨盆對(duì)母兒的影響（一）對(duì)母體的影響骨盆入口平面狹窄影響胎先露部銜接，易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。中骨盆平面狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)處理不及時(shí)，可致子宮破裂。（二）對(duì)胎兒及新生兒的影響頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓，易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。三、狹窄骨盆對(duì)母兒的影響67四、狹窄骨盆在分娩時(shí)的處理原則時(shí)明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否、結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。（一）一般處理安慰產(chǎn)婦，保證營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時(shí)補(bǔ)液。監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱，宮頸擴(kuò)張程度，勤聽(tīng)胎心及檢查胎先露部下降程度。四、狹窄骨盆在分娩時(shí)的處理68（二）骨盆入口平面狹窄的處理1、明顯頭盆不稱骶恥外徑＜16cm，骨盆入口前后徑＜8.5cm者，足月活胎不能入盆者，不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。2、輕度頭盆不稱骶恥外徑16-18cm，骨盆入口前后徑8.5-9.5cm，足月活胎體重＜3000克，胎心率正常，應(yīng)試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2-4小時(shí)，胎頭仍不能入盆，或伴有胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少污染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。（二）骨盆入口平面狹窄的處理69（三）中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理1、中骨盆平面狹窄胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。2、骨盆出口平面狹窄不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。兩者之和＞15cm，可多經(jīng)陰道分娩，兩者之和在13-15cm時(shí)，多需胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，兩者之和＜13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。（三）中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理70（四）骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理主要是均小骨盆。估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。（五）畸形骨盆的處理畸形嚴(yán)重、頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。（四）骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理主要是均小骨盆。71五、軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常包括子宮下段、宮頸及陰道。軟產(chǎn)道異常所致難產(chǎn)少見(jiàn)，必需雙合診檢查明確。如：陰道橫隔，陰道縱隔，陰道狹窄，陰道尖銳濕疣，宮頸水腫、堅(jiān)韌，宮頸瘢痕，宮頸肌瘤。五、軟產(chǎn)道異常72第三節(jié)胎位異常第三節(jié)胎位異常73持續(xù)性枕后（橫）位一、概念臨產(chǎn)后，在下降過(guò)程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后（側(cè)）方，致使分娩發(fā)生困難者。二、發(fā)生原因（一）骨盆異常常發(fā)生于男性骨盆或類人猿型骨盆。（二）胎頭俯屈不良（三）子宮收縮乏力等持續(xù)性枕后（橫）位74三、診斷（一）臨床表現(xiàn)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，常出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮頸擴(kuò)張緩慢。枕骨位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)生肛門墜脹及排便感。宮口尚未開全，過(guò)早使用腹壓，易引起宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)陰道口見(jiàn)到胎發(fā)，經(jīng)多次宮縮屏氣不見(jiàn)胎頭繼續(xù)下降時(shí)，應(yīng)想到可能時(shí)持續(xù)性枕后位。（二）腹部檢查宮底觸及胎臀，胎背偏向母體后（側(cè)）方，在對(duì)側(cè)觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側(cè)聽(tīng)得最響亮。（三）肛門檢查或陰道檢查枕后位時(shí)肛查感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)則為枕左橫位。若出現(xiàn)胎頭水腫，顱骨重疊，囟門觸不清，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝后方即可診斷枕后位。三、診斷75四、對(duì)母兒的影響（一）對(duì)母體的影響胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)。胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道可形成生殖道瘺。（二）對(duì)胎兒的影響第二產(chǎn)程延長(zhǎng)常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍產(chǎn)兒死亡率增高。四、對(duì)母兒的影響76五、處理（一）第一產(chǎn)程估計(jì)產(chǎn)程長(zhǎng)，應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)于休息，囑產(chǎn)婦朝胎背對(duì)側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。宮縮欠佳盡早靜滴催產(chǎn)素。宮口開全前，不要過(guò)早屏氣用力。產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展，胎頭較高或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。（二）第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦已迫近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。疑有頭盆不稱行剖宮產(chǎn)。（三）第三產(chǎn)程產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染。五、處理77第五節(jié)胎兒窘迫第五節(jié)胎兒窘迫78一、定義胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。急性：多發(fā)生分娩期。慢性：常發(fā)生在妊娠晚期。臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性。一、定義79二、病因（一）母體血氧含量不足1，產(chǎn)婦合并嚴(yán)重心肺疾病或心肺功能不全；2，急性失血及重度貧血（胎盤早剝、前置胎盤）；3，各種休克及急性感染發(fā)熱；4，子宮胎盤血管硬化狹窄，梗死，絨毛間隙血供不足（妊高癥、高血壓、慢性腎炎、過(guò)期妊娠，糖尿?。?；5，孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，抑制呼吸；6，縮宮素使用不當(dāng)；7，產(chǎn)程延長(zhǎng)；8，胎膜早破；9，孕婦緊張，交感神經(jīng)興奮，血管收縮，胎盤血供不足；10長(zhǎng)時(shí)間仰臥位低血壓。二、病因80（二）母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙：1，胎盤功能低下重度妊高癥，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病，胎盤早剝，前置胎盤，胎盤過(guò)大過(guò)小，膜樣胎盤，輪廓胎盤。2，臍帶異常繞頸，打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，脫垂，血腫，過(guò)長(zhǎng)過(guò)短，臍帶附著于胎膜。（二）母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙：81（三）胎兒自身因素嚴(yán)重的心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不和，胎兒宮內(nèi)感染，顱內(nèi)出血，顱腦損傷。（三）胎兒自身因素82三、病理生理胎兒血氧降低出現(xiàn)呼吸性酸中毒。交感神經(jīng)（+），腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增多，血壓上升，心率加快，繼續(xù)缺氧，興奮迷走神經(jīng)，胎心率減慢，然后代謝性酸中毒。三、病理生理83四、臨床表現(xiàn)及診斷（一）慢性胎兒窘迫主要發(fā)生在妊娠晚期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因，臨床多無(wú)明顯體征。胎兒長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。下述檢查協(xié)助確診：1、胎盤功能檢查測(cè)尿雌激素/肌酐比值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，＜10提示胎盤功能減退。2、無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率＜3次/分，提示存在胎兒窘迫。3、胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)能預(yù)知胎兒安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)消失，胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀，應(yīng)予重視。4、羊膜鏡檢查見(jiàn)羊水渾濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。四、臨床表現(xiàn)及診斷84（二）急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素（如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)）、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓，休克引起。1、胎心率變化胎心率是了解胎兒是否正常的重要標(biāo)志：（1）胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。（2）胎心率＜120次/分，尤其是＜100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。（3）出現(xiàn)胎心晚期減速，變異減速或基線變異消失，均表示胎兒窘迫。（二）急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素（如臍852、羊水胎糞污染胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色，黃綠色，渾濁棕黃色，即羊水Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經(jīng)羊膜鏡窺檢，透過(guò)胎膜了解羊水性狀。羊水Ⅰ度Ⅱ度污染，胎心音好者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心率＜120次/分，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。3、胎動(dòng)急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。4、酸中毒破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血PH＜7.2，PO2＜1.3Kpa（10mmHg），PCO2＞8.0Kpa（60mmHg）。2、羊水胎糞污染胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，86五、處理（一）慢性胎兒窘迫應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。1、定期做產(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)囑孕婦取左側(cè)臥位休息，爭(zhēng)取胎盤供血改善，延長(zhǎng)孕周數(shù)。2、情況難以改善，接近足月妊娠，估計(jì)在娩出后胎兒生存機(jī)會(huì)極大，為減少宮縮對(duì)胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)。3、距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，將情況向家屬說(shuō)明，保守治療延長(zhǎng)孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預(yù)后較差。五、處理87（二）急性胎兒窘迫1、宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。2、宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴(yán)重，吸氧（面罩供氧），同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃^續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。（二）急性胎兒窘迫88第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病第十七章妊娠合并內(nèi)科疾病89妊娠合并心臟病時(shí)嚴(yán)重的妊娠合并癥，其發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，約為1—4%。妊娠分娩對(duì)心臟病的影響1、妊娠期：血容量↑，心率加快，心負(fù)擔(dān)加重。孕6周開始增加，32—34周達(dá)高峰，較妊娠前上升30—40%，此外膈肌上升，心臟向左向上移位，心臟大血管扭曲，機(jī)械性↑心臟負(fù)擔(dān)。妊娠合并心臟病時(shí)嚴(yán)重的妊娠合并癥，其發(fā)病率各902、分娩期：為心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期。第一產(chǎn)程：子宮收縮↑周圍循環(huán)阻力，每次宮縮約有250—500ml血液從子宮中擠出。第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦用力屏氣，腹壁肌、骨骼肌同時(shí)工作，內(nèi)臟血液涌向心臟。第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)，同時(shí)腹壓驟減，血液向內(nèi)臟傾流，回心血量急劇↓，易發(fā)生心衰。3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后72小時(shí)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，子宮縮復(fù)，一部分血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴液回到體循環(huán)，血容量暫時(shí)↑，防心衰。綜上可見(jiàn)，孕32—34周及以后，分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)均是心臟病孕婦發(fā)生心衰的最危險(xiǎn)時(shí)期，予密切監(jiān)護(hù)。2、分娩期：為心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期。91妊娠合并心臟病的種類：1、先天性心臟病房室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉——無(wú)紫紺。2、風(fēng)濕性心臟病法洛氏四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征——紫紺。二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全3、妊高征心臟病：妊高征孕婦、左心衰為主。4、圍生期心肌病：妊娠末3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月（擴(kuò)張型心肌?。?。5、心肌炎：病毒性心肌炎。妊娠合并心臟病時(shí)胎兒影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率↑地高辛可通過(guò)胎盤屏障，先心與遺傳因素有關(guān)。妊娠合并心臟病的種類：92診斷：1、妊娠合并心臟?。盒募?、氣短、呼吸困難、浮腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速。（1）妊娠前有心臟病和風(fēng)濕熱病史。（2）心功能異常。（3）紫紺、持續(xù)頸靜脈怒張。（4）心臟聽(tīng)診sm、dm。（5）心電圖心率失常。（6）X線或心彩超，心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。診斷：932、心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短、休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微工作即感不適。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸，呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。3、妊娠期早期心衰診斷：（1）輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。（2）休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。（3）夜間胸悶。（4）肺底少量濕羅音。2、心功能分級(jí)944、心臟病對(duì)妊娠耐受力判斷心功能Ⅰ—Ⅱ，可以妊娠。心功能Ⅲ或＞Ⅲ，不宜妊娠。4、心臟病對(duì)妊娠耐受力判斷95防治：心臟病孕婦死亡原因：心力衰竭、嚴(yán)重感染。1、妊娠期：（1）終止妊娠，心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上人流。（2）定期產(chǎn)檢，32—34周可住院待產(chǎn)。（3）避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)。（4）控制體重，不宜＞10Kg，限制食鹽量。（5）積極預(yù)防貧血，妊高征、上感。（6）多不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃，早期心衰病人常選用作用和排泄快的地高辛0.25mg2/日×2—3天后改1/日維持。急性左心衰用西地蘭0.2mg+50%GS20ml靜脈緩?fù)啤７乐危盒呐K病孕婦死亡原因：心力衰竭、嚴(yán)重感染。962、分娩期：（1）陰道分娩：心功能Ⅰ—Ⅱ、胎兒適中、胎位正常。（2）剖宮產(chǎn)：胎兒偏大、心功能Ⅲ級(jí)以上者。（3）分娩期處理：第一產(chǎn)程：注意血壓、脈搏、呼吸、心率、半臥位、吸氧、西地蘭、抗菌素。第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，手術(shù)助產(chǎn)。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，腹部放置沙袋。胎盤娩出后，使用宮縮劑，注意輸液速度。3、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)仍可發(fā)生心衰、密切的觀察，應(yīng)用廣譜抗菌素防感染至產(chǎn)后一周。心功能＞Ⅲ級(jí)，不宜哺乳，不宜妊娠者絕育。4、心臟病手術(shù)的指征：不主張?jiān)衅谑中g(shù)?？稍谟啄辍⒃星盎虍a(chǎn)后再行心臟手術(shù)。2、分娩期：（1）陰道分娩：心功能Ⅰ—Ⅱ、胎兒適中、胎位正常97第二節(jié)急性病毒性肝炎第二節(jié)急性病毒性肝炎98病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，病原主要包括甲、乙、丙、丁、戊5種病毒，以乙肝常見(jiàn)，可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期，發(fā)生早為非孕婦的6倍，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。一、妊娠時(shí)肝的生理變化（一）肝糖原增加，肝大小、組織結(jié)構(gòu)、肝血流量均無(wú)變化。（二）肝功能孕晚期輕度升高，＜60單位，分娩后迅速恢復(fù)正常。病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，病原主99二、妊娠與肝炎間的相互影響（一）妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響孕婦營(yíng)養(yǎng)消耗較多，肝負(fù)擔(dān)加重，易患病毒性肝炎。易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征時(shí)，常使肝受損，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒生命。妊娠和分娩均加重肝損害，孕期產(chǎn)生大量雌激素，均需在肝內(nèi)滅活，影響肝炎治愈。（二）病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響：1、對(duì)母體的影響：妊娠早期合并肝炎使妊娠反應(yīng)加重，妊娠晚期妊高征發(fā)生率增加。分娩時(shí)因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產(chǎn)后出血率增加?；贾匕Y肝炎常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅產(chǎn)婦生命。2、對(duì)胎兒的影響：妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約高2倍。肝炎患病率約高2倍。肝炎病毒經(jīng)胎盤感染胎兒，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高。二、妊娠與肝炎間的相互影響100三、母嬰垂直傳播（一）甲肝病毒及戊肝病毒：不會(huì)通過(guò)胎盤或其他途徑傳給胎兒。（二）乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒：母嬰傳播是重要途徑之一，其方式有：1、子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳播。2、分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播。3、產(chǎn)后接觸母親唾液或喂母乳傳播。三、母嬰垂直傳播101四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)（一）黃疸迅速加深，血清膽紅素＞17umol/L。（二）肝進(jìn)行性縮小，有肝臭味。（三）中毒性鼓腸，出現(xiàn)腹水及嚴(yán)重的消化道癥狀。（食欲缺乏，頻繁嘔吐）（四）出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷），即肝性腦病表現(xiàn)。（五）肝功能損害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，全身出血傾向，酶膽分離，白/球蛋白倒置。（六）急性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。四、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)102五、肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義。（一）抗HAV—IgM陽(yáng)性提示HAV（甲肝）急性感染。（二）抗HAV—IgG陽(yáng)性提示急性感染后長(zhǎng)期或終生存在。（三）HBsAg陽(yáng)性提示目前感染HBV（乙肝），見(jiàn)于乙型肝炎或病毒攜帶者。（四）抗—HBs陽(yáng)性提示曾感染過(guò)HBV。（五）HBe—IgM陽(yáng)性提示患者體內(nèi)乙肝病毒正在進(jìn)行復(fù)制，增殖，處于HBV感染期。（六）HBeAg陽(yáng)性提示大量乙肝病毒存在于血液中，傳染性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者較多。（七）抗—HBe陽(yáng)性提示HBV感染恢復(fù)期，感染性較低。五、肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義。103六、鑒別診斷妊娠早期與妊娠劇吐引起的肝損害相鑒別：妊娠晚期與妊高征引起的肝損害、ICP、妊娠急性脂肪肝和妊娠期藥物性肝損害相鑒別。六、鑒別診斷104七、乙肝的預(yù)防（一）加強(qiáng)宣教：注意個(gè)人衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生，預(yù)防肝炎發(fā)生?；几窝椎挠g婦女應(yīng)避孕。待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。（二）加強(qiáng)圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)測(cè)肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)，提高檢出率，HBsAg及HBeAg陽(yáng)性婦女分娩，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷、羊水吸入等，減少垂直傳播，且不宜哺乳。（三）乙肝免疫預(yù)防：對(duì)HBsAg及HBeAg陽(yáng)性婦女分娩的新生兒，采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫相結(jié)合的方法，以切斷母嬰傳播，應(yīng)用乙肝免疫球蛋白使新生兒即刻獲得被動(dòng)免疫。應(yīng)用乙肝血源性疫苗使新生兒獲得主動(dòng)免疫，使其不感染HBV。七、乙肝的預(yù)防105八、處理：（一）妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎處理原則相同，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療，預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，用廣譜抗生素，給大量宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。（二）重癥肝炎的處理要點(diǎn)：預(yù)防和治療肝昏迷及DIC。（三）產(chǎn)科處理：1、妊娠期：孕早期積極治療，病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)，妊娠晚期防治妊高征。2、分娩期：備新鮮血、縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血，重癥肝炎應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。3、產(chǎn)褥期：選用對(duì)肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化，產(chǎn)婦不宜哺乳。八、處理：106貧血貧血107貧血是妊娠期最常見(jiàn)的一種合并癥。由于妊娠期血容量增加，且血漿的增加多于紅細(xì)胞的增加，血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×1012/L或血紅蛋白值＜100g/L，或紅細(xì)胞壓積＜0.30，才診斷為妊娠期貧血。缺鐵性貧血多見(jiàn)，巨幼紅細(xì)胞貧血少見(jiàn)，再生障礙性貧血更少見(jiàn)。貧血是妊娠期最常見(jiàn)的一種合并癥。由于妊娠期血容108一、缺鐵性貧血正常非孕婦女，鐵的排泄與攝取量之間保持動(dòng)態(tài)平衡。但在孕4個(gè)月后鐵需要量增加，尤其是在妊娠后半期，孕婦因鐵攝取不足或吸收不良而發(fā)生缺鐵性貧血。貧血嚴(yán)重時(shí)，引起胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死胎、孕婦死亡率增高。一、缺鐵性貧血109一、妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)理正常人體內(nèi)含鐵量女性2克，其中65%為血紅蛋白，35%鐵蛋白，肌紅蛋白及過(guò)氧化酶，細(xì)胞色素等形式存在，所利用的貯備鐵為20%，孕期可利用的貯備鐵僅100mg±。妊娠期血容量增加約1300ml，以0.5mg/ml含鐵計(jì)算，因血容量增加而需鐵約650mg，因胎兒生長(zhǎng)及胎盤發(fā)育需鐵約350ml，扣除孕期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，可積存鐵200mg，故整個(gè)孕期需鐵約800mg，每日飲食中含鐵10—15mg，吸收利用率為10%，約1—1.5mg，而此時(shí)孕婦每日需鐵4mg，孕后期鐵的吸收率可達(dá)40%，但仍不能滿足需要，致使孕婦易患缺鐵性貧血。一、妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)理110二、貧血對(duì)妊娠的影響母體骨髓和胎兒是鐵的主要受體組織，在競(jìng)爭(zhēng)攝取母體血清鐵中胎兒組織占優(yōu)勢(shì)，而鐵又是通過(guò)胎盤單向運(yùn)轉(zhuǎn)。一般情況下，胎兒缺鐵程度不會(huì)太嚴(yán)重。當(dāng)出現(xiàn)重度貧血時(shí)，可引起胎兒發(fā)育遲緩，早產(chǎn)，死胎以及孕產(chǎn)婦死亡率增高，此外，孕婦因嚴(yán)重貧血可發(fā)生心肌缺氧，導(dǎo)致貧血性心臟病，引起嚴(yán)重感染。二、貧血對(duì)妊娠的影響111三、臨床表現(xiàn)及診斷1、病史：慢性失血性疾病，月經(jīng)過(guò)多，消化道出血，營(yíng)養(yǎng)不良，前置胎盤，胎盤早剝。2、臨床表現(xiàn)：乏力、心悸、皮膚黏膜蒼白等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：紅血球計(jì)數(shù)＜3.5×10-12/L，血紅蛋白＜100g/L，紅細(xì)胞壓積＜0.30，血清鐵＜40ug%（7umol/L）。四、治療措施1、注意孕期營(yíng)養(yǎng)，妊娠4個(gè)月開始補(bǔ)鐵。2、補(bǔ)充鐵劑：硫酸亞鐵0.3克，3/日，人造補(bǔ)血糖漿、康維、血康等。3、輸血：血色素＜6克者。4、產(chǎn)時(shí)處理：臨產(chǎn)前可給維生素C、K口服，防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)后廣譜抗菌素預(yù)防感染。三、臨床表現(xiàn)及診斷112二、巨幼紅細(xì)胞貧血本病主要是缺乏葉酸和維生素B12，特點(diǎn)是大紅細(xì)胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，多發(fā)生在妊娠后半期，心悸、氣短、低熱、水腫、紅細(xì)胞體積較大，核染色質(zhì)疏松，孕期注意營(yíng)養(yǎng)，孕期補(bǔ)充葉酸及維生素B12。二、巨幼紅細(xì)胞貧血113三、再生障礙性貧血妊娠合并再生障礙性貧血很少見(jiàn)，主要是骨髓造血組織由黃髓所代替，引起周圍全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少，臨床上以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)，一旦懷孕，孕早期作人流，孕中期采取少量多次輸新鮮血，高蛋白飲食，足夠的維生素，可加用皮質(zhì)激素，盡量陰道分娩，使用廣譜抗生素。三、再生障礙性貧血114糖尿病一、定義：1、妊娠期糖尿?。℅DM）：妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常。發(fā)生率1—5%，診斷標(biāo)準(zhǔn)只需符合下列任何一項(xiàng)既可。（1）口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常。（2）兩次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）或任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），且再次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。2、妊娠合并糖尿?。禾悄虿〉幕A(chǔ)上合并妊娠。糖尿病115妊娠對(duì)糖尿病的影響：1、妊娠期：血容量↑，血液稀釋，胰島素相對(duì)不足，胎盤分泌的激素（胎盤生乳素、雌激素、孕激素）具有抗胰島素作用，腎小球?yàn)V過(guò)率↑和腎小管對(duì)糖再吸收↓。2、分娩期：宮縮大量消耗糖原以及產(chǎn)婦進(jìn)食↓，易發(fā)生酮癥酸中毒。3、產(chǎn)褥期：胎盤排出，全身內(nèi)分泌逐漸恢復(fù)到非孕水平，胰島素需要量相應(yīng)減少，易發(fā)生低血糖。妊娠對(duì)糖尿病的影響：116糖尿病對(duì)妊娠的影響：1、對(duì)孕婦的影響：（1）糖尿病患者多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄。易并發(fā)妊高征，胎盤早剝。（2）白細(xì)胞多種功能缺陷，趨化性、吞噬作用，殺菌作用↓，易發(fā)生泌尿道和生殖道感染。（3）羊水過(guò)多↑10倍，胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率↑。（4）巨大兒造成肩難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)率↑。（5）胰島素缺乏、葡萄糖利用不足，子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血。2、對(duì)胎兒及新生兒影響：（1）巨大兒發(fā)生率25—42%。（2）畸形發(fā)生率為6—8%，為正常孕婦的3倍。（3）死胎及新生兒死亡率↑。糖尿病對(duì)妊娠的影響：117妊娠期糖尿病的診斷依據(jù)：1、病史：家族史、患病史、不良生產(chǎn)史。2、臨床表現(xiàn)：三多癥狀、反復(fù)發(fā)作念珠菌性陰道炎。孕婦體重＞90Kg。本次妊娠羊水過(guò)多，巨大胎兒。妊娠期糖尿病的診斷依據(jù)：1183、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿糖測(cè)定（2）糖篩查：孕24—28周進(jìn)行50克葡萄糖+200ml水，5分鐘服完。1小時(shí)血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）

陽(yáng)性，做糖耐量試驗(yàn)。（3）糖耐量試驗(yàn)：75克糖+200ml水，5分鐘服完，禁食12小時(shí)?？崭寡牵?.6mmol/L（100mg/dl）1小時(shí)血糖：10.5mmol/L（190mg/dl）2小時(shí)血糖：9.2mmol/L（165mg/dl）3小時(shí)血糖：8.0mmol/L（145mg/dl）3、實(shí)驗(yàn)室檢查：119兩次異常——妊娠期糖尿病一次異?！悄土渴軗p處理：1、已有嚴(yán)重心血管史，腎功能減退，眼底增生性視網(wǎng)膜炎，不宜妊娠。2、器質(zhì)性病變較輕，病情控制較好，繼續(xù)妊娠，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。（1）控制飲食，每日熱量36Kcal/Kg：碳水化合物40—50%；蛋白質(zhì)12—20%；脂肪30—35%。補(bǔ)充維生素、鈣、鐵、限制食鹽。（2）藥物治療：胰島素。4克糖一個(gè)單位胰島素。防止低血糖和酮癥酸中毒。尿糖控制在+或±。（3）加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：生長(zhǎng)情況、成熟度、胎兒——胎盤功能、生物物理項(xiàng)測(cè)定。兩次異?！焉锲谔悄虿?20（4）35周住院，促胎肺成熟，地塞米松10mg×2天。（5）終止妊娠指征：嚴(yán)重妊高征；酮癥酸中毒；嚴(yán)重肝、腎損害；惡性、進(jìn)展性、增生性視網(wǎng)膜病變；動(dòng)脈硬化性心臟??；IUGR；嚴(yán)重感染；孕婦營(yíng)養(yǎng)不良；胎兒畸形或羊水過(guò)多。（6）分娩時(shí)間和分娩方式選擇：①分娩時(shí)間：根據(jù)胎兒大小、成熟度、胎盤功能和血糖控制及并發(fā)癥情況綜合判斷、主張36—38周終止妊娠，眼底變化在34周。②分娩方式：巨大兒、胎盤功能不良、嚴(yán)重糖尿病、胎位異常或其他產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)、術(shù)前3小時(shí)停用胰島素。（4）35周住院，促胎肺成熟，地塞米松10mg×2天。121（7）終止妊娠注意事項(xiàng)：①及時(shí)糾正代謝紊亂，醋酮陽(yáng)性，酸中毒，低血糖。②分娩過(guò)程或手術(shù)過(guò)程中，血糖不＜5.6mmol/L。③避免產(chǎn)程延長(zhǎng)＜16小時(shí)。④持續(xù)硬麻，局麻時(shí)不宜加腎上腺素。⑤產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素減用原量一半。＞24小時(shí)用2/3胰島素（原量）。⑥注意電解質(zhì)紊亂，防治產(chǎn)后出血，加用抗菌素，延長(zhǎng)拆線時(shí)間。（8）新生兒處理：一律按早產(chǎn)兒處理。注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、預(yù)防感染。（7）終止妊娠注意事項(xiàng)：122第四節(jié)羊水栓塞

第四節(jié)羊水栓塞123一，定義：在分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，休克和DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥稱為羊水栓塞。是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。發(fā)生在足月分娩的死亡率達(dá)７０％－８０％，也可發(fā)生在中期妊娠，流產(chǎn)，極少造成孕產(chǎn)婦死亡。

一，定義：124二，相關(guān)因素：

羊水進(jìn)入母血循環(huán)的機(jī)制尚不清楚，但與下列因素有關(guān)：宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性收縮；子宮存在開放血管。如宮頸裂傷；死胎不下可使胎膜強(qiáng)度減弱而滲透性顯著增加；羊水渾濁刺激性強(qiáng)；宮縮時(shí)破膜等有一定關(guān)系。

二，相關(guān)因素：125

三，病理改變：羊水含毳毛，角化上皮細(xì)胞及胎糞直接形成栓子，羊水本身為強(qiáng)凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細(xì)血管。反射性迷走神經(jīng)興奮引起肺血管及冠狀血管痙攣。肺動(dòng)脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。全身各組織及重要器官如腦，肺嚴(yán)重缺氧?；颊哐杆偎劳?。

三，病理改變：126

羊水內(nèi)含有豐富的凝血活酶，進(jìn)入母血后引起DIC,消耗大量的凝血因子血中纖維蛋白原減少；羊水中還含有纖溶激活酶。激活纖溶系統(tǒng)，使血液不凝，發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。

127

四，臨床表現(xiàn)：發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)。產(chǎn)婦破膜后突然發(fā)生煩躁不安。嗆咳。呼吸困難，紫紺，心率快而弱，肺部有濕啰音，迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克及昏迷。不在短期內(nèi)死亡者，出現(xiàn)出血不止，血不凝，皮膚粘膜，胃腸道或腎出血，繼之出現(xiàn)少尿，無(wú)尿及尿毒癥。臨床經(jīng)過(guò)通常分為急性休克期，出血期和腎功能衰竭期３個(gè)階段。

四，臨床表現(xiàn)：128五，診斷根據(jù)臨床典型表現(xiàn)，即可初步診斷并立即進(jìn)行搶救。X線攝片見(jiàn)肺部雙側(cè)彌滿性點(diǎn)狀片狀浸潤(rùn)影，沿肺門周圍分布，伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。心電圖提示右側(cè)房室擴(kuò)大。痰液涂片可查到羊水內(nèi)容物。確診自腔靜脈取血查出￥中的有形物質(zhì)。并有DIC各項(xiàng)血液檢查陽(yáng)性。尸檢證實(shí)在肺小動(dòng)脈有羊水成分栓塞。五，診斷129

六，處理

一旦發(fā)生羊水栓塞，必須積極搶救。

130（一）

緩解呼吸困難：取半臥位，加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。預(yù)防肺水腫的發(fā)生。（二）

糾正肺動(dòng)脈高壓：１，

鹽酸罌粟堿３０－９０mg溶于２５％葡萄糖液２０ml緩慢靜注，解除平滑肌張力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及肺腦血管。２，

阿托品0.5-1mg或“６５４－２”２０mg,每１０－１５分鐘靜注一次，直至面部潮紅或呼吸困難好轉(zhuǎn)為止。（一）

緩解呼吸困難：取半臥位，加壓給氧，必要時(shí)行氣管插131（三）抗過(guò)敏地塞米松２０－４０mg或氫化可的松５００－１０００mg靜注。（四）糾正心衰西地蘭０.４mg加于２５％葡萄糖液２０ml靜注。必要時(shí)0.5—2小時(shí)可再靜注。0.2—0.4mg達(dá)飽和量。速尿４０mg靜注，有利于消除肺水腫。

產(chǎn)前保健4課件132(五)糾正DIC

早期處于高凝狀態(tài)靜注肝素，輸新鮮血，纖維蛋白原，血小板，晚期纖溶亢進(jìn)階段伴纖維蛋白原減少時(shí)，加用６－氨基己酸。(六)防治腎功能衰竭

少尿期用甘露醇快速靜滴，若尿仍少加用６０mg靜注。

(七)預(yù)防感染應(yīng)用廣譜抗生素，防止肺部及生殖道感染。

(五)糾正DIC早期處于高凝狀態(tài)靜注肝素，輸新鮮血133

(八)產(chǎn)科處理

原則上先改善呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。處在第一產(chǎn)程期間，應(yīng)剖宮產(chǎn)。處在第二產(chǎn)程期間，可酌情經(jīng)陰道助產(chǎn)。子宮切除問(wèn)題應(yīng)根據(jù)能否控制子宮出血及能否耐受手術(shù)而定。發(fā)病時(shí)正在靜滴催產(chǎn)素的應(yīng)立即停止。

(八)產(chǎn)科處理134七,預(yù)防(一)破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，讓羊水緩慢流出。

(二)慎用催產(chǎn)素，若靜滴催產(chǎn)素應(yīng)避免宮縮過(guò)強(qiáng)，不可在強(qiáng)宮縮時(shí)行人工破膜。

七,預(yù)防135

第十四章異常產(chǎn)褥

136一,產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥病率的概念

分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎癥變化稱產(chǎn)褥感染。是產(chǎn)婦四大原因之一。產(chǎn)褥病率是指分娩２４小時(shí)以后的１０日內(nèi)用口表每日測(cè)量４次，體溫有２次達(dá)到或超過(guò)３８度?？梢?jiàn)二者含義不同。造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系統(tǒng)感染。急性乳腺炎。上呼吸道感染等。一,產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥病率的概念137二,病因(一)常見(jiàn)病原體種類有需氧性鏈球菌，大腸桿菌，葡萄球菌，厭氧性鏈球菌，厭氧性桿菌等。

產(chǎn)前保健4課件138(二)感染來(lái)源

1,外來(lái)感染主要是產(chǎn)時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，如接產(chǎn)者的雙手，所用的器械，敷料將病原體帶入產(chǎn)婦生殖道。

2,自體感染

正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時(shí)可致病。(三)感染因素

貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，臨近預(yù)產(chǎn)期性交，產(chǎn)科手術(shù)操作，產(chǎn)程延長(zhǎng)等。

(二)感染來(lái)源139三,病理及臨床表現(xiàn)(一)急性外陰，陰道，宮頸炎

體溫不高或不超過(guò)38度，表現(xiàn)為局部灼熱，疼痛，膿性分泌物刺激尿道口，出現(xiàn)尿痛，尿頻。會(huì)陰傷口感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血，潰瘍，膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，出現(xiàn)高熱，可播散達(dá)宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

三,病理及臨床表現(xiàn)140(二)急性子宮內(nèi)膜炎，子宮肌炎病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入。急性子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。臨床表現(xiàn)為輕者低熱，惡露增多有臭味，下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，心率快，白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診。

產(chǎn)前保健4課件141(三)急性盆腔結(jié)締組織炎急性輸卵管炎，病原體沿子宮淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊，涉及輸卵管系膜，管壁。侵及整個(gè)盆腔形成“冰凍盆腔”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。產(chǎn)前保健4課件142(四)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱，惡心，嘔吐，腹脹。檢查下腹部明顯壓痛，反跳痛，子宮活動(dòng)性差。一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)組織增厚，壓痛。炎癥繼續(xù)發(fā)展，盆腔膿腫形成，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉，里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎導(dǎo)致不孕。

(四)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎143(五)血栓性靜脈炎

1,盆腔血栓性靜脈炎累及卵巢靜脈，子宮靜脈，髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈及下腔靜脈，常為單側(cè)，多于產(chǎn)后１－２周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，持續(xù)數(shù)周。

2,下肢血栓性靜脈炎病變多在股靜脈，幗靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱，下肢持續(xù)疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”，多繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎。

(五)血栓性靜脈炎144(六)膿毒血癥及敗血癥當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺，腦，腎膿腫或肺栓塞可致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

產(chǎn)前保健4課件145四,診斷要點(diǎn)

(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全身及局部體檢，排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染，進(jìn)行血尿常規(guī)化驗(yàn)，檢測(cè)血清C－RP，有助于早期診斷感染。

(二)確定病原體，病原體的鑒定對(duì)治療非常重要。方法有：

1,病原體培養(yǎng)。

2,分泌物涂片檢查。3,病原體抗原和特異性抗體檢測(cè)。

四,診斷要點(diǎn)146(三)

確定病變部位

通過(guò)全身檢查，三合診或雙合診，能觸到增粗輸卵管或盆腔膿腫包塊。輔助檢查如B超，能對(duì)產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊，膿腫做出定位及定性診斷。(三)確定病變部位147五,處理

(一)支持療法，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂，增強(qiáng)免疫力。

(二)清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，取半臥位等手段去除病原。

(三)應(yīng)用廣譜抗生素，必要時(shí)短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。

五,處理148(四)對(duì)血栓性靜脈炎，應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，加用肝素４８－７２小時(shí)。也可傭活血化淤中藥及溶栓類藥物治療。若化膿性血栓不斷擴(kuò)散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈，，髂內(nèi)靜脈等，或切開病變靜脈直接取檢

。（五）嚴(yán)重病例可引起中毒性休克，腎功能衰竭，應(yīng)積極搶救，治療爭(zhēng)分奪秒。

產(chǎn)前保健4課件149…謝謝大家…謝謝大家150產(chǎn)前保健產(chǎn)前保健151圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是70年代迅速發(fā)展的一門新興醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的保健，也就是研究胚胎的發(fā)育，胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病診斷與防治的科學(xué)。圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)是70年152國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有四種：1、圍產(chǎn)期Ⅰ：妊娠≥28周（胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm ）至產(chǎn)后1周。2、圍產(chǎn)期Ⅱ：妊娠≥20周（胎兒體重≥500克或身長(zhǎng)≥25cm）至產(chǎn)后4周。3、圍產(chǎn)期Ⅲ：妊娠≥28周至產(chǎn)后4周。4、圍產(chǎn)期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。我國(guó)采用圍產(chǎn)期Ⅰ計(jì)算圍產(chǎn)兒死亡率。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有四種：153高危妊娠：孕婦各系統(tǒng)因胎兒生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)一系列相適應(yīng)的變化。這些變化一旦超越生理范疇或孕婦患病不能適應(yīng)妊娠的變化，則孕婦和胎兒均可出現(xiàn)病理情況。高危妊娠：154第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)155一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間由于產(chǎn)前診斷的開展，產(chǎn)前檢查的時(shí)間提前，應(yīng)從確診為早孕時(shí)開始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20-36周間每4周檢查一次，36周起每周檢查一次，不能＜9次，凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間156一、首次產(chǎn)前檢查應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查，產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。一、首次產(chǎn)前檢查157（一）、病史1、年齡：＜20歲，＞35歲。2、職業(yè)：接觸有毒物。3、推算預(yù)產(chǎn)期4、月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史5、既往史及手術(shù)史6、本次妊娠過(guò)程7、家族史8、配偶健康狀況

（一）、病史158（二）、產(chǎn)科檢查：腹部、骨盆、陰道、肛門。1、腹部：視診：腹形、妊娠紋、手術(shù)瘢痕、水腫。觸診：四步觸診法聽(tīng)診：在胎兒胎背上方聽(tīng)胎心。頭位→臍下，臀位→臍上，橫位→臍旁。2、骨盆測(cè)量：外測(cè)量、內(nèi)測(cè)量。外測(cè)量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）出口后矢狀徑、恥骨弓角度（二）、產(chǎn)科檢查：腹部、骨盆、陰道、肛門。159⑵、內(nèi)測(cè)量：對(duì)角徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離12.5-13cm，減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑（真結(jié)合徑）。正常值11cm。坐骨棘間徑：10cm。坐骨切跡寬度：骶棘韌帶寬度，代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指。1、陰道檢查2、肛門檢查（四）、輔助檢查：血、尿、肝功能、血型、心電圖、B超、г-FP，TORCH等。⑵、內(nèi)測(cè)量：160二、復(fù)診產(chǎn)前檢查（一）、前次產(chǎn)檢后有無(wú)特殊情況出現(xiàn)。（二）血壓、體重、尿常規(guī)、注意有無(wú)水腫、胎動(dòng)。（三）、宮高、腹圍、胎心、羊水、畫胎兒生長(zhǎng)曲線圖。（四）、B超（26-28周）排畸，彩超（34周）。（五）、衛(wèi)生宣教、預(yù)約下次復(fù)診日期。二、復(fù)診產(chǎn)前檢查161

第二節(jié)胎兒監(jiān)護(hù)胎兒的監(jiān)護(hù)包括胎兒的物理檢測(cè)和胎盤的生化功能檢查

162一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)1、孕早期：B超5周見(jiàn)到妊娠囊，7周能測(cè)到胎心。2、孕中期：26-28周B超排畸（無(wú)腦兒、腦積水、脊柱裂）3、孕晚期：24周彩超（胎兒心彩超）；胎兒生物物理相：胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水指數(shù)、胎心率；B超：雙頂徑，先露、羊水、胎盤成熟度、胎盤位置、股骨長(zhǎng)度、臍帶；胎心電子監(jiān)護(hù)儀：NST、CST、OCT。一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)163二、胎盤功能檢查：1、血或尿E3（雌三醇）值：血＞8uml/4h.2、血清胎盤生乳素（HPL）：＞4ug/L3、催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）：陽(yáng)性胎盤功能減退。二、胎盤功能檢查：164分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥165第一節(jié)子宮破裂一、定義子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂。子宮破裂為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產(chǎn)科質(zhì)量。第一節(jié)子宮破裂166二、分類根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂；根據(jù)