產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件

產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科武慶平產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院1產(chǎn)科麻醉特點風險大生理變化大病人要求高產(chǎn)科麻醉特點風險大2風險大產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是7800人/年美國的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比美國多6800人，是9.11.死亡數(shù)的近2倍產(chǎn)科麻醉特點風險大產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是780031990——2007年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）1990——2007年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）4產(chǎn)科－醫(yī)療高風險科室2000年每10萬個活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個）全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢（1/10萬）衛(wèi)生部孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測產(chǎn)科－醫(yī)療高風險科室2000年每10萬個活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個5麻醉－醫(yī)療高風險科室只有小手術(shù)?。]有小麻醉??！麻醉－醫(yī)療高風險科室只有小手術(shù)??！6美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風險美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風險7產(chǎn)科＋麻醉風險大1＋1=?每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過50萬母親死亡（WHO，2004a）。更有高達數(shù)百萬母親殘疾。每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（Lawnetal，2004）*其它直接原因包括:子宮外孕、栓塞、麻醉原因

**間接原因包括:貧血、瘧疾、心臟病

就業(yè)

2005世界衛(wèi)生組織的報告產(chǎn)科＋麻醉風險大1＋1=?*其它直接原因包括:子宮8鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷9廣東省惠州市24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進入小金口醫(yī)院分娩，夜晚2：00足月順產(chǎn)誕下一女嬰，當時母子平安，但是到了翌晨8點鐘接到醫(yī)院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受圍堵醫(yī)院廣東省惠州市24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進入小金口醫(yī)院分娩，10東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標

流動人口的增加為我國孕產(chǎn)婦安全帶來困難東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標

流動人口的增加為我國11

病人要求高無痛舒適心理輔導產(chǎn)科麻醉特點病人要求高無痛產(chǎn)科麻醉特點12產(chǎn)科麻醉風險在于

1、產(chǎn)科病人的生理改變增加了風險2、產(chǎn)科麻醉特點：急診多、肥胖病人多3、產(chǎn)科麻醉病人常伴有合并癥4、產(chǎn)科本身的特點以及醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū)產(chǎn)科麻醉風險在于1、產(chǎn)科病人的生理改變增加了風險13最大的風險－沒有意識到風險的存在最大的風險－沒有意識到風險的存在14二十世紀美國公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率產(chǎn)婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍1900年，與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率是1%；1歲以內(nèi)的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000二十世紀美國公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率產(chǎn)婦15我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉一直是麻醉學領(lǐng)域里的一個重要組成部分截止2010年，全國有設(shè)婦產(chǎn)科的綜合醫(yī)院13000余家和婦幼保健院所4300余家我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉一直是麻16在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天要完成大量產(chǎn)科手術(shù)的麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生任務(wù)：產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛新生兒復蘇急救以及胎兒手術(shù)麻醉高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的重要力量我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天172004年中國剖宮產(chǎn)情況：總?cè)藬?shù)：13億*;出生率12.29‰*;出生人數(shù)：1598萬剖宮產(chǎn)比例：農(nóng)村占總?cè)丝?7%,剖宮產(chǎn)率25%城市占總?cè)丝?3%,醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%總剖宮產(chǎn)手術(shù):500萬農(nóng)村剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬城市275萬例2004年約500萬的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國發(fā)生2004—2007年，人口出生率下降，但是剖宮產(chǎn)比例增加保守估計：2010年中國剖宮產(chǎn)手術(shù)量為500萬，無痛分娩需求量在增加(不包括計劃生育手術(shù)）*DataFrom:2005年中國衛(wèi)生年鑒我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀2004年中國剖宮產(chǎn)情況：*DataFrom:2005年中18WHO目標我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦死亡率較高：2009年孕產(chǎn)婦死亡率為31.9/10萬，較1990年降低了66.4%，但離2015年的降低75%的目標還有一定的差距（《千年宣言》）WHO目標我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦死亡率較高：19產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)?0產(chǎn)科麻醉臨床問題和防治產(chǎn)科麻醉臨床問題和防治21麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？血小板數(shù)量：血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？產(chǎn)科低血壓或高血壓處理術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預防產(chǎn)婦的肥胖問題高危妊娠產(chǎn)科麻醉：合并心臟病產(chǎn)婦麻醉、合并哮喘產(chǎn)婦麻醉、前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉、羊水栓塞瀕死期剖宮產(chǎn)麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？22麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？問題一麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？問題一23麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、以及麻醉醫(yī)師的判斷對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，神經(jīng)阻滯的方法優(yōu)于全麻在某些情況下如孕婦合并腰椎病變、胎兒心動過緩、子宮破裂、凝血障礙、穿刺部位感染、精神障礙、嚴重貧血、大出血、心衰、胎盤早剝或嚴重的胎盤滯留、或其他一些嚴重的并發(fā)癥時，則全麻或局麻是比較好的選擇麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、以及麻醉醫(yī)24全麻最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸其他的問題如新生兒呼吸抑制，子宮收縮的抑制等以上可通過良好的麻醉管理來有效地預防全麻最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸25全身麻醉管理的措施術(shù)前給予抗酸藥制劑產(chǎn)婦采用子宮左傾位（左側(cè)15-30度傾斜），誘導前充分供氧準備好吸引器以及預防氣管插管失敗的器械盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，要求手術(shù)鋪巾后，開始麻醉誘導誘導采用靜脈麻醉藥復合肌松藥，盡量使用不易通過胎盤或代謝快的藥物，減少藥物對胎兒的影響助手實施環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管來預防反流誤吸麻醉麻醉維持主要采用吸入麻醉為主，避免過度通氣胎兒取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管全身麻醉管理的措施術(shù)前給予抗酸藥制劑26血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？問題二血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？問題二27血小板栓血小板栓28凝血因子的作用機制原凝血因子的作用機制原29產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件30摘自《米勒麻醉學》血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計數(shù)的機率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥

血小板計數(shù)穩(wěn)定維持在5×109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同

摘自《米勒麻醉學》血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱31大多數(shù)麻醉學家認為對血小板計數(shù)在7.5×109／L和血小板計數(shù)穩(wěn)定在5×109／L到7.5×109／L之間且實驗室檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計數(shù)無關(guān)的病人進行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實血小板計數(shù)可以預測椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個體化，根據(jù)病人的病史、血小板計數(shù)、出凝血時間、體檢和臨床體征等來判定摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和《米勒麻醉學》大多數(shù)麻醉學家認為對血小板計數(shù)在7.5×109／L和血小板計32產(chǎn)科低血壓處理：

選用麻黃素

or

去氧腎上腺素或甲氧明？問題三產(chǎn)科低血壓處理：

選用麻黃素or去氧腎上腺素或甲氧明33應(yīng)對低血壓的措施

ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia病人體位改變，右側(cè)墊高30度和腿部包扎也可預防低血壓麻醉前靜脈液體負荷能減少腰麻引起的低血壓晶體液輸注效果欠佳，膠體液效果較好應(yīng)對低血壓的措施ACOGPracticeBulleti34應(yīng)對低血壓的措施ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia麻黃素和其他α受體激動劑用于預防低血壓對危重病人，如前置胎盤的病人，建議建立中央靜脈輸液通道一旦發(fā)生低血壓，快速輸液，給氧，使用血管活性藥應(yīng)對低血壓的措施ACOGPracticeBulletin35母體低血壓預防和治療－體位AortocavalSyndrome（仰臥位低血壓綜合征）LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction母體低血壓預防和治療－體位AortocavalSyndro36

剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯腎上腺素治療，麻黃堿可能對臍帶血的PH影響更大，苯腎上腺素可以改善胎兒酸血癥，對于那些不存在心動過緩的產(chǎn)婦如果無其它產(chǎn)科并發(fā)癥苯腎上腺素可能更合適摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和中國產(chǎn)科麻醉專家共識剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯37術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預防問題四術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預防問題四38嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母親和胎兒造成致命后果，故必須重視預防麻醉前嚴格禁食至少6～8小時有一定預防功效嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎391．清飲料-----擇期剖宮產(chǎn)時可以允許在麻醉前2小時攝入適量的清飲料（清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、運動飲料和不加牛奶的咖啡等）產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)嚴格限制經(jīng)口攝入的清飲料：

①胃腸動力失調(diào)，比如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等②困難氣道③有需手術(shù)分娩的可能性（如：胎兒健康狀況不明、產(chǎn)程進展緩慢等）1．清飲料-----擇期剖宮產(chǎn)時可以允許在麻醉前2小時攝入402．固體食物------實施6～8小時的禁食一致認同固體食物可以引起產(chǎn)婦并發(fā)癥分娩時應(yīng)當禁忌攝入固體食物并強烈建議根據(jù)食物的種類和量不同，對擇期手術(shù)病人應(yīng)實施6～8小時的禁食對急診病人另當別論2．固體食物------實施6～8小時的禁食413．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑非顆粒性抗酸劑、H2受體拮抗劑可以降低產(chǎn)婦胃內(nèi)容物的酸度胃復安或賽格恩可以減輕圍產(chǎn)期惡心和嘔吐的發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前，麻醉醫(yī)生可以考慮給予非顆粒性抗酸劑（如枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等），H2受體拮抗劑以及胃復安或賽格恩3．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑42誤吸的臨床表現(xiàn)Mendelson綜合征即在誤吸發(fā)生后不久或者2-4小時出現(xiàn)"哮喘樣綜合征",病人呈紫紺、心動過速、支氣管哮喘和呼吸困難在受累的肺野可以聽到哮鳴音或啰音胸部X線特點是:受累的肺野呈不規(guī)則,邊緣模糊的斑狀陰影,一般多在誤吸發(fā)生后24小時才出現(xiàn)潛在的致命性麻醉并發(fā)癥誤吸的臨床表現(xiàn)Mendelson綜合征43誤吸高風險患者的麻醉（1）清醒插管完善的表面麻醉復合適度鎮(zhèn)靜2％利多卡因咽喉表面噴霧行表面麻醉2％利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)咪噠唑侖2mg或芬太尼0.05～0.1mg靜脈注射適度鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻腔氣管插管，導管尖通過鼻后孔后，于病人吸氣期將導管置入病人出現(xiàn)嗆咳說明插管成功，應(yīng)立即靜脈注射丙泊酚1.5～2mg/kg使病人意識完全消失，并將導管套囊充氣，再給予肌松藥誤吸高風險患者的麻醉（1）清醒插管44誤吸高風險患者的麻醉（2）快速順序誘導技術(shù)誘導前去氮給氧準備不同大小的喉鏡片和氣管導管誘導前由助手壓迫環(huán)狀軟骨使用丙泊酚等快速起效麻醉藥立即靜注肌松藥不對患者施行人工輔助通氣術(shù)后，應(yīng)保留氣管導管至氣道反射恢復和意識恢復誤吸高風險患者的麻醉（2）快速順序誘導技術(shù)45誤吸高風險患者的麻醉（3）快速順序誘導技術(shù)不建議使用喉罩如果插管困難，應(yīng)繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨并輕柔進行通氣給氧氣管插管推薦采用低壓、高容量套囊的氣管導管禁忌癥：快速順序誘導插管會增加顱內(nèi)壓、動脈血壓和心率誤吸高風險患者的麻醉（3）快速順序誘導技術(shù)46吸入性肺炎治療患者處于頭低位徹底吸引咽和氣管正壓通氣：氣管插管和呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣支氣管鏡檢、肺泡灌洗和廣譜抗生素使用支氣管擴張劑、肺泡表面活性物質(zhì)、吸入NO不推薦皮質(zhì)類固醇類藥物吸入性肺炎治療患者處于頭低位47注意事項及防治建議對飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物如有困難，應(yīng)避免采用全麻必須施行全麻者，臨產(chǎn)前給予中和胃酸藥物和置入粗大胃管盡量排空胃內(nèi)容，應(yīng)盡量施行清醒氣管內(nèi)插管或鎮(zhèn)靜保留自主呼吸下氣管插管，充氣氣管導管套囊以防止反流和誤吸喉罩并不能完全防止反流和誤吸，因此不能用置入喉罩來取代氣管插管防治反流和誤吸注意事項及防治建議對飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物48產(chǎn)婦的肥胖問題問題五產(chǎn)婦的肥胖問題問題五49產(chǎn)婦的肥胖問題肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素。肥胖會引起產(chǎn)婦高血壓，糖尿病，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時肥胖也會導致麻醉穿刺困難英國2006-2008年，死亡的產(chǎn)婦中，有一半是和肥胖相關(guān)中國產(chǎn)婦的肥胖比較逐年升高產(chǎn)婦的肥胖問題肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素。肥胖會50肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素51這個產(chǎn)婦大概是21歲，體重126kg，身高估計140cm左右，胎兒是足月的，入室的時候血壓是148/100mmHg，心率128次/分，飽和度95%。產(chǎn)婦自述有肥胖的家族史。懷孕前體征約85kg這個產(chǎn)婦大概是21歲，體重126kg，身高估52產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件53產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件54產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件55L1-2硬膜外穿刺成功，進針8cm，向頭置管4cm試驗劑量（混合液）5ml后，繼續(xù)給入8ml和5ml麻醉效果好，麻醉平面T5---L5-S術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)手術(shù)順利，產(chǎn)一活女嬰L1-2硬膜外穿刺成功，進針8cm，向頭置管4cm56合并心臟病產(chǎn)婦麻醉

合并哮喘產(chǎn)婦麻醉

先兆子癇和子癇

羊水栓塞防治

前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉

高危妊娠產(chǎn)科麻醉合并心臟病產(chǎn)婦麻醉

合并哮喘產(chǎn)婦麻醉

先兆子癇和子癇

羊水栓57妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉問題六妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉問題六58術(shù)前心臟評估重要內(nèi)容：明確合并心臟病類型：風心?。ㄊ芾郯昴さ臄?shù)量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何種心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺動脈高壓及程度術(shù)前心臟評估重要內(nèi)容：59急性左心衰臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、呼吸增快，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布干濕羅音心源性休克1、持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg或SBP降低≥60mmHg，且持續(xù)30min以上

2、組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白和紫紺；少尿(<20ml/h)，甚至無尿；意識障礙，由煩躁不安逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷3、血流動力學障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min.m2）4、低氧血癥和代謝性酸中毒急性左心衰臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸60急性左心衰鑒別診斷其他原因引起明顯呼吸困難的疾病支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞肺炎嚴重的COPD尤其伴感染非心源性肺水腫（ARDS）非心源性休克急性左心衰鑒別診斷61急性左心衰處理流程急性左心衰處理流程62正性肌力藥物應(yīng)用指征適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效正性肌力藥物應(yīng)用指征63急性左心衰血管活性藥物選擇急性左心衰血管活性藥物選擇64患者，女，35歲孕34+6周，心慌氣促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月時，ECG示“心律失常室上速”，遂轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科住院治療，前后共3次（具體不詳），期間心功能稍有好轉(zhuǎn)，近1月來心慌氣促加重且伴四肢乏力，再次于我院心內(nèi)科抗心衰治療（口服地高辛），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2012年7月2日收入我院產(chǎn)科入院時查體：T36.8℃，P180bpm，R25bpm，Bp91/56mmHg神清，推入病房，半臥位，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及散在濕啰音，心率180bpm，律不齊，心音低，未及雜音，雙下肢中度凹陷性水腫患者，女，35歲65入院診斷：第7/1胎，孕34+6周待產(chǎn)圍生期心肌病心律失常心衰妊娠期糖尿病疤痕子宮入院診斷：66心臟彩超（21/6）：左心增大，左心收縮功能測量值減低，EF46%；二尖瓣中重度關(guān)閉不全；三尖瓣中度關(guān)閉不全；肺動脈增寬并輕度肺動脈高壓；心律失常；少量心包積液。室壁節(jié)段運動評分普遍減弱（2分）ECG（2/7）：陣發(fā)性房性心動過速伴一度房室傳導阻滯，且部分未下傳；頻發(fā)交界性早搏；左心房負荷過重；T波改變

心臟彩超（21/6）：左心增大，左心收縮功能測量值減低，EF67麻醉選擇？麻醉選擇？68氣管內(nèi)全身麻醉氣管內(nèi)全身麻醉69麻醉管理（1）入室常規(guī)監(jiān)測：SpO2波動于90-93%，HR波動于160--185bpm，端坐呼吸，呼吸淺快，Bp95/55mmHg建立兩側(cè)肘靜脈通道，嚴格控制液體入量，靜脈泵入凱時局麻下左側(cè)橈動脈穿刺和頸內(nèi)靜脈，IBp波動于85-95/45-50mmHg，CVP13cmH2O靜注呋塞米20mg并靜脈泵注多巴胺（4.8mg/ml）以3ml/h的泵速起始，隨血壓變化調(diào)整泵速，5-10分鐘后Bp120/75mmHg、HR135bpm麻醉管理（1）入室常規(guī)監(jiān)測：SpO2波動于90-93%，70麻醉誘導：芬太尼0.2mg、依托咪酯100mg、愛可松50mg快速靜脈誘導，經(jīng)口明視插管順利七氟醚維持麻醉，取出一活胎，Apgar7-8分，并立即腹部加壓，患者此時HR120-135bpm，Bp90-100/40-50mmHg，多巴胺泵速至4ml/h手術(shù)結(jié)束，此時Bp130/65mmHg，HR130bpm，多巴胺泵速2ml/h，凱時泵速5ml/h，保留氣管導管，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療麻醉管理（2）麻醉誘導：芬太尼0.2mg、依托咪酯100mg、愛可松5071臨床表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血病因：右心室梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病、重度肺動脈高壓急性右心衰治療：1、右心室梗死伴急性右心衰

擴容治療；禁用利尿劑、嗎啡；合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏治療2、急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

止痛；吸氧；溶栓治療3、右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療急性右心衰臨床表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血急性右心衰72先兆子癇和子癇問題七先兆子癇和子癇問題七73疾病特點先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達8%，是產(chǎn)科麻醉中最常見的嚴重突發(fā)事件先兆子癇典型三聯(lián)癥包括：高血壓，蛋白尿和水腫先兆子癇的產(chǎn)婦有可能發(fā)生上呼吸道水腫，導致潛在的氣道困難先兆子癇的治療主要是控制高血壓，防止癲癇發(fā)作，終止妊娠常用拉貝洛爾治療高血壓，其他藥物包括硝酸甘油，硝苯地平，艾司洛爾，也可以使用硝普鈉硫酸鎂用于控制癲癇和防止子癇患者癲癇的復發(fā)疾病特點先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達8%，是產(chǎn)科麻醉中最常見74先兆子癇和子癇的麻醉針對疾病的嚴重性、相關(guān)特征及系統(tǒng)變化進行詳細的麻醉前評估，以及氣道、液體容量、及血壓控制情況的評估

椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉血小板計數(shù)>8×109／L選擇硬膜外麻醉血小板計數(shù)<8×109／L選擇腰麻血小板<5×109／L禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動先兆子癇和子癇的麻醉針對疾病的嚴重性、相關(guān)特征及系統(tǒng)變化進行75妊娠合并哮喘的麻醉問題八妊娠合并哮喘的麻醉問題八76麻醉期間哮喘誘發(fā)因素氣管內(nèi)插管不當麻醉深度不夠,不能有效抑制氣管導管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射藥物選擇不當分泌物等對氣道的刺激其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣(交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對興奮)麻醉期間哮喘誘發(fā)因素氣管內(nèi)插管不當77

麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失(沉默肺或寂靜肺)氣道阻力和峰壓升高自身PEEP血氧飽和度持續(xù)下降PaO2下降而ETCO2升高Masui，1997,46（12）：1599~1601麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Masui，19978麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)痙攣緩解的表現(xiàn)哮鳴音和濕羅音消失氣道壓力＜20cmH2O，SpO2＞96％呼吸動作平穩(wěn)心率、血壓在正常范圍內(nèi)Anesthesiology,1994,81:43-8麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)痙攣緩解的表現(xiàn)Anesthes79術(shù)前準備消除焦慮抗生素預防感染解除支氣管痙攣，支氣管擴張劑入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引流戒煙2個月防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細胞脫顆粒及其他化學物質(zhì)的釋放用激素者--不能停藥術(shù)前準備消除焦慮80術(shù)中哮喘發(fā)作增加麻醉深度觀察血壓、心率等停止機械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時施行手控通氣術(shù)中哮喘發(fā)作增加麻醉深度81術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療藥物治療β2激動劑（沙丁胺醇）：首選氨茶堿：負荷量：5－6mg/kg；20min 維持：0.6－0.8mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg麻黃堿：糾正低血壓術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療藥物治療82術(shù)終避免拮抗膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣拔管深拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時拔管如不能拔管，維持機械通氣術(shù)終避免拮抗83羊水栓塞問題九羊水栓塞問題九84羊水栓塞(AFE)定義：是指羊水突然進入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴重并發(fā)癥核心問題：過敏反應(yīng)----妊娠過敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率：6.1-7.7/100000歐美國家1/8000--1/80000我國羊水栓塞(AFE)定義：是指羊水突然進入母體血循環(huán)引起的急85病因由于羊水進入母體循環(huán)引起，與下列因素相關(guān)子宮過強收縮（包括縮宮藥物使用不當）子宮頸或?qū)m腔存在開放靜脈或血竇胎膜破后，羊水由開放血管或血竇進入母體常見于：宮縮強胎膜破裂宮頸斯傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)羊膜穿刺和鉗刮術(shù)……病因由于羊水進入母體循環(huán)引起，與下列因素相關(guān)86羊水進入血液有形物質(zhì)直接栓塞非小血管激活凝血I型變態(tài)反應(yīng)肺動脈高壓急性心衰低氧血癥神經(jīng)功能損傷，腎功能損傷，MODS氣道痙攣DIC過敏性休克肺小血管血栓出血羊水進入血液有形物質(zhì)直接栓塞非小血管激活凝血I型變態(tài)反應(yīng)肺動87臨床表現(xiàn)起病迅速，通常累及多器官典型臨床經(jīng)過分三個階段1.休克：通常以精神狀態(tài)改變、呼吸窘迫、末梢血氧飽和度下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)2.凝血異常：包括DIC和出血3.急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)起病迅速，通常累及多器官88羊水栓塞處理≈心跳驟停的處理插管機械通氣CPR高級心肺復蘇+血管活性藥物5分鐘內(nèi)剖宮產(chǎn)取出胎兒預防并處理出血和或DIC體外循環(huán)、ECMO等生命支持羊水栓塞處理≈心跳驟停的處理插管機械通氣89治療

早期診斷，早期治療重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭、預防DIC及腎功能衰竭1、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥：供氧，解痙2、抗過敏：早期大量激素3、抗休克---早期：過敏性休克晚期：失血性休克補充血容量、升壓藥物、糾酸，電解質(zhì)、強心4、防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血漿等5、預防腎功衰：利尿劑6、產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程：剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程：陰道分娩或剖宮產(chǎn)大出血：如無法止血立即子宮切除

治療早期診斷，早期治療90總結(jié)DROP-CHHEBS治療方案D：多巴胺（dopamine）R：酚妥拉明（regitine）O：輸氧（oxygen）P：罌粟堿（papaveine）C：西地蘭（cedilanid）H：氫化可的松（hydrocortisone）HE：肝素（heparin）B：血液（blood）S：碳酸氫鈉（sodiumbicarbon-ate）總結(jié)DROP-CHHEBS治療方案91前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理病情進展迅速，風險大，死亡率高母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是較安全的選擇如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理病情進展迅速，風險大，死亡率高92多胎產(chǎn)婦麻醉的處理試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產(chǎn)婦也越來越多多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高在保證產(chǎn)婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥多胎產(chǎn)婦麻醉的處理試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產(chǎn)婦也93瀕死期剖宮產(chǎn)瀕死期剖宮產(chǎn)的大多數(shù)文獻都運用黑色和灰色的作為其背景畫面，因為這是一個長久以來艱難的抉擇：優(yōu)先搶救母親or優(yōu)先搶救胎兒對心跳驟停的大于28周的孕婦進行緊急剖宮產(chǎn)，對孕婦和胎兒的搶救都有益瀕死期剖宮產(chǎn)瀕死期剖宮產(chǎn)的大多數(shù)文獻都運用黑色和灰色的作為其94瀕死期剖宮產(chǎn)流程

左傾臥位緊急CPR高級生命復蘇緊急剖宮產(chǎn)5分鐘內(nèi)取胎4分鐘內(nèi)劃皮美國心臟聯(lián)合學會2010瀕死期剖宮產(chǎn)流程左傾臥位緊急CPR高級生命復蘇緊急剖宮產(chǎn)595瀕死期剖宮產(chǎn)要點孕產(chǎn)婦應(yīng)該處于左傾位因為孕產(chǎn)婦橫膈上抬胸外按壓較一般患者重CPR同時進行剖宮產(chǎn)產(chǎn)科麻醉醫(yī)生應(yīng)該在搶救中起主導作用

瀕死期剖宮產(chǎn)要點孕產(chǎn)婦應(yīng)該處于左傾位96及時取出胎兒的好處及時取出胎兒的好處97胎兒存活率—搶救時間搶救越及時，胎兒的存活率越高胎兒存活率—搶救時間搶救越及時，胎兒的存活率越高98再見

謝謝！再見

謝謝！99產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科武慶平產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院100產(chǎn)科麻醉特點風險大生理變化大病人要求高產(chǎn)科麻醉特點風險大101風險大產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是7800人/年美國的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比美國多6800人，是9.11.死亡數(shù)的近2倍產(chǎn)科麻醉特點風險大產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是78001021990——2007年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）1990——2007年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）103產(chǎn)科－醫(yī)療高風險科室2000年每10萬個活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個）全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢（1/10萬）衛(wèi)生部孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測產(chǎn)科－醫(yī)療高風險科室2000年每10萬個活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個104麻醉－醫(yī)療高風險科室只有小手術(shù)?。]有小麻醉?。÷樽恚t(yī)療高風險科室只有小手術(shù)?。?05美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風險美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風險106產(chǎn)科＋麻醉風險大1＋1=?每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過50萬母親死亡（WHO，2004a）。更有高達數(shù)百萬母親殘疾。每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（Lawnetal，2004）*其它直接原因包括:子宮外孕、栓塞、麻醉原因

**間接原因包括:貧血、瘧疾、心臟病

就業(yè)

2005世界衛(wèi)生組織的報告產(chǎn)科＋麻醉風險大1＋1=?*其它直接原因包括:子宮107鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷108廣東省惠州市24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進入小金口醫(yī)院分娩，夜晚2：00足月順產(chǎn)誕下一女嬰，當時母子平安，但是到了翌晨8點鐘接到醫(yī)院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受圍堵醫(yī)院廣東省惠州市24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進入小金口醫(yī)院分娩，109東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標

流動人口的增加為我國孕產(chǎn)婦安全帶來困難東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標

流動人口的增加為我國110

病人要求高無痛舒適心理輔導產(chǎn)科麻醉特點病人要求高無痛產(chǎn)科麻醉特點111產(chǎn)科麻醉風險在于

1、產(chǎn)科病人的生理改變增加了風險2、產(chǎn)科麻醉特點：急診多、肥胖病人多3、產(chǎn)科麻醉病人常伴有合并癥4、產(chǎn)科本身的特點以及醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū)產(chǎn)科麻醉風險在于1、產(chǎn)科病人的生理改變增加了風險112最大的風險－沒有意識到風險的存在最大的風險－沒有意識到風險的存在113二十世紀美國公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率產(chǎn)婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍1900年，與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率是1%；1歲以內(nèi)的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000二十世紀美國公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率產(chǎn)婦114我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉一直是麻醉學領(lǐng)域里的一個重要組成部分截止2010年，全國有設(shè)婦產(chǎn)科的綜合醫(yī)院13000余家和婦幼保健院所4300余家我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉一直是麻115在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天要完成大量產(chǎn)科手術(shù)的麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生任務(wù)：產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛新生兒復蘇急救以及胎兒手術(shù)麻醉高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的重要力量我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天1162004年中國剖宮產(chǎn)情況：總?cè)藬?shù)：13億*;出生率12.29‰*;出生人數(shù)：1598萬剖宮產(chǎn)比例：農(nóng)村占總?cè)丝?7%,剖宮產(chǎn)率25%城市占總?cè)丝?3%,醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%總剖宮產(chǎn)手術(shù):500萬農(nóng)村剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬城市275萬例2004年約500萬的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國發(fā)生2004—2007年，人口出生率下降，但是剖宮產(chǎn)比例增加保守估計：2010年中國剖宮產(chǎn)手術(shù)量為500萬，無痛分娩需求量在增加(不包括計劃生育手術(shù)）*DataFrom:2005年中國衛(wèi)生年鑒我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀2004年中國剖宮產(chǎn)情況：*DataFrom:2005年中117WHO目標我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦死亡率較高：2009年孕產(chǎn)婦死亡率為31.9/10萬，較1990年降低了66.4%，但離2015年的降低75%的目標還有一定的差距（《千年宣言》）WHO目標我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦死亡率較高：118產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)?19產(chǎn)科麻醉臨床問題和防治產(chǎn)科麻醉臨床問題和防治120麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？血小板數(shù)量：血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？產(chǎn)科低血壓或高血壓處理術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預防產(chǎn)婦的肥胖問題高危妊娠產(chǎn)科麻醉：合并心臟病產(chǎn)婦麻醉、合并哮喘產(chǎn)婦麻醉、前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉、羊水栓塞瀕死期剖宮產(chǎn)麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？121麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？問題一麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？問題一122麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、以及麻醉醫(yī)師的判斷對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，神經(jīng)阻滯的方法優(yōu)于全麻在某些情況下如孕婦合并腰椎病變、胎兒心動過緩、子宮破裂、凝血障礙、穿刺部位感染、精神障礙、嚴重貧血、大出血、心衰、胎盤早剝或嚴重的胎盤滯留、或其他一些嚴重的并發(fā)癥時，則全麻或局麻是比較好的選擇麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險因素、以及麻醉醫(yī)123全麻最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸其他的問題如新生兒呼吸抑制，子宮收縮的抑制等以上可通過良好的麻醉管理來有效地預防全麻最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸124全身麻醉管理的措施術(shù)前給予抗酸藥制劑產(chǎn)婦采用子宮左傾位（左側(cè)15-30度傾斜），誘導前充分供氧準備好吸引器以及預防氣管插管失敗的器械盡量縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間，要求手術(shù)鋪巾后，開始麻醉誘導誘導采用靜脈麻醉藥復合肌松藥，盡量使用不易通過胎盤或代謝快的藥物，減少藥物對胎兒的影響助手實施環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管來預防反流誤吸麻醉麻醉維持主要采用吸入麻醉為主，避免過度通氣胎兒取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管全身麻醉管理的措施術(shù)前給予抗酸藥制劑125血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？問題二血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？問題二126血小板栓血小板栓127凝血因子的作用機制原凝血因子的作用機制原128產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件129摘自《米勒麻醉學》血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計數(shù)的機率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥

血小板計數(shù)穩(wěn)定維持在5×109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同

摘自《米勒麻醉學》血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱130大多數(shù)麻醉學家認為對血小板計數(shù)在7.5×109／L和血小板計數(shù)穩(wěn)定在5×109／L到7.5×109／L之間且實驗室檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計數(shù)無關(guān)的病人進行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實血小板計數(shù)可以預測椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個體化，根據(jù)病人的病史、血小板計數(shù)、出凝血時間、體檢和臨床體征等來判定摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和《米勒麻醉學》大多數(shù)麻醉學家認為對血小板計數(shù)在7.5×109／L和血小板計131產(chǎn)科低血壓處理：

選用麻黃素

or

去氧腎上腺素或甲氧明？問題三產(chǎn)科低血壓處理：

選用麻黃素or去氧腎上腺素或甲氧明132應(yīng)對低血壓的措施

ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia病人體位改變，右側(cè)墊高30度和腿部包扎也可預防低血壓麻醉前靜脈液體負荷能減少腰麻引起的低血壓晶體液輸注效果欠佳，膠體液效果較好應(yīng)對低血壓的措施ACOGPracticeBulleti133應(yīng)對低血壓的措施ACOGPracticeBulletin2002Vol100.No1ObstetricAnalgesiaandAnesthesia麻黃素和其他α受體激動劑用于預防低血壓對危重病人，如前置胎盤的病人，建議建立中央靜脈輸液通道一旦發(fā)生低血壓，快速輸液，給氧，使用血管活性藥應(yīng)對低血壓的措施ACOGPracticeBulletin134母體低血壓預防和治療－體位AortocavalSyndrome（仰臥位低血壓綜合征）LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction母體低血壓預防和治療－體位AortocavalSyndro135

剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯腎上腺素治療，麻黃堿可能對臍帶血的PH影響更大，苯腎上腺素可以改善胎兒酸血癥，對于那些不存在心動過緩的產(chǎn)婦如果無其它產(chǎn)科并發(fā)癥苯腎上腺素可能更合適摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和中國產(chǎn)科麻醉專家共識剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯136術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預防問題四術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預防問題四137嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母親和胎兒造成致命后果，故必須重視預防麻醉前嚴格禁食至少6～8小時有一定預防功效嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎1381．清飲料-----擇期剖宮產(chǎn)時可以允許在麻醉前2小時攝入適量的清飲料（清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、運動飲料和不加牛奶的咖啡等）產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)嚴格限制經(jīng)口攝入的清飲料：

①胃腸動力失調(diào)，比如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等②困難氣道③有需手術(shù)分娩的可能性（如：胎兒健康狀況不明、產(chǎn)程進展緩慢等）1．清飲料-----擇期剖宮產(chǎn)時可以允許在麻醉前2小時攝入1392．固體食物------實施6～8小時的禁食一致認同固體食物可以引起產(chǎn)婦并發(fā)癥分娩時應(yīng)當禁忌攝入固體食物并強烈建議根據(jù)食物的種類和量不同，對擇期手術(shù)病人應(yīng)實施6～8小時的禁食對急診病人另當別論2．固體食物------實施6～8小時的禁食1403．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑非顆粒性抗酸劑、H2受體拮抗劑可以降低產(chǎn)婦胃內(nèi)容物的酸度胃復安或賽格恩可以減輕圍產(chǎn)期惡心和嘔吐的發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前，麻醉醫(yī)生可以考慮給予非顆粒性抗酸劑（如枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等），H2受體拮抗劑以及胃復安或賽格恩3．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑141誤吸的臨床表現(xiàn)Mendelson綜合征即在誤吸發(fā)生后不久或者2-4小時出現(xiàn)"哮喘樣綜合征",病人呈紫紺、心動過速、支氣管哮喘和呼吸困難在受累的肺野可以聽到哮鳴音或啰音胸部X線特點是:受累的肺野呈不規(guī)則,邊緣模糊的斑狀陰影,一般多在誤吸發(fā)生后24小時才出現(xiàn)潛在的致命性麻醉并發(fā)癥誤吸的臨床表現(xiàn)Mendelson綜合征142誤吸高風險患者的麻醉（1）清醒插管完善的表面麻醉復合適度鎮(zhèn)靜2％利多卡因咽喉表面噴霧行表面麻醉2％利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)咪噠唑侖2mg或芬太尼0.05～0.1mg靜脈注射適度鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻腔氣管插管，導管尖通過鼻后孔后，于病人吸氣期將導管置入病人出現(xiàn)嗆咳說明插管成功，應(yīng)立即靜脈注射丙泊酚1.5～2mg/kg使病人意識完全消失，并將導管套囊充氣，再給予肌松藥誤吸高風險患者的麻醉（1）清醒插管143誤吸高風險患者的麻醉（2）快速順序誘導技術(shù)誘導前去氮給氧準備不同大小的喉鏡片和氣管導管誘導前由助手壓迫環(huán)狀軟骨使用丙泊酚等快速起效麻醉藥立即靜注肌松藥不對患者施行人工輔助通氣術(shù)后，應(yīng)保留氣管導管至氣道反射恢復和意識恢復誤吸高風險患者的麻醉（2）快速順序誘導技術(shù)144誤吸高風險患者的麻醉（3）快速順序誘導技術(shù)不建議使用喉罩如果插管困難，應(yīng)繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨并輕柔進行通氣給氧氣管插管推薦采用低壓、高容量套囊的氣管導管禁忌癥：快速順序誘導插管會增加顱內(nèi)壓、動脈血壓和心率誤吸高風險患者的麻醉（3）快速順序誘導技術(shù)145吸入性肺炎治療患者處于頭低位徹底吸引咽和氣管正壓通氣：氣管插管和呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣支氣管鏡檢、肺泡灌洗和廣譜抗生素使用支氣管擴張劑、肺泡表面活性物質(zhì)、吸入NO不推薦皮質(zhì)類固醇類藥物吸入性肺炎治療患者處于頭低位146注意事項及防治建議對飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物如有困難，應(yīng)避免采用全麻必須施行全麻者，臨產(chǎn)前給予中和胃酸藥物和置入粗大胃管盡量排空胃內(nèi)容，應(yīng)盡量施行清醒氣管內(nèi)插管或鎮(zhèn)靜保留自主呼吸下氣管插管，充氣氣管導管套囊以防止反流和誤吸喉罩并不能完全防止反流和誤吸，因此不能用置入喉罩來取代氣管插管防治反流和誤吸注意事項及防治建議對飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物147產(chǎn)婦的肥胖問題問題五產(chǎn)婦的肥胖問題問題五148產(chǎn)婦的肥胖問題肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素。肥胖會引起產(chǎn)婦高血壓，糖尿病，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時肥胖也會導致麻醉穿刺困難英國2006-2008年，死亡的產(chǎn)婦中，有一半是和肥胖相關(guān)中國產(chǎn)婦的肥胖比較逐年升高產(chǎn)婦的肥胖問題肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素。肥胖會149肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨立風險因素150這個產(chǎn)婦大概是21歲，體重126kg，身高估計140cm左右，胎兒是足月的，入室的時候血壓是148/100mmHg，心率128次/分，飽和度95%。產(chǎn)婦自述有肥胖的家族史。懷孕前體征約85kg這個產(chǎn)婦大概是21歲，體重126kg，身高估151產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件152產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件153產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治(武慶平)課件154L1-2硬膜外穿刺成功，進針8cm，向頭置管4cm試驗劑量（混合液）5ml后，繼續(xù)給入8ml和5ml麻醉效果好，麻醉平面T5---L5-S術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)手術(shù)順利，產(chǎn)一活女嬰L1-2硬膜外穿刺成功，進針8cm，向頭置管4cm155合并心臟病產(chǎn)婦麻醉

合并哮喘產(chǎn)婦麻醉

先兆子癇和子癇

羊水栓塞防治

前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉

高危妊娠產(chǎn)科麻醉合并心臟病產(chǎn)婦麻醉

合并哮喘產(chǎn)婦麻醉

先兆子癇和子癇

羊水栓156妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉問題六妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉問題六157術(shù)前心臟評估重要內(nèi)容：明確合并心臟病類型：風心?。ㄊ芾郯昴さ臄?shù)量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何種心力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺動脈高壓及程度術(shù)前心臟評估重要內(nèi)容：158急性左心衰臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、呼吸增快，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布干濕羅音心源性休克1、持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg或SBP降低≥60mmHg，且持續(xù)30min以上

2、組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白和紫紺；少尿(<20ml/h)，甚至無尿；意識障礙，由煩躁不安逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷3、血流動力學障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min.m2）4、低氧血癥和代謝性酸中毒急性左心衰臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸159急性左心衰鑒別診斷其他原因引起明顯呼吸困難的疾病支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞肺炎嚴重的COPD尤其伴感染非心源性肺水腫（ARDS）非心源性休克急性左心衰鑒別診斷160急性左心衰處理流程急性左心衰處理流程161正性肌力藥物應(yīng)用指征適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效正性肌力藥物應(yīng)用指征162急性左心衰血管活性藥物選擇急性左心衰血管活性藥物選擇163患者，女，35歲孕34+6周，心慌氣促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月時，ECG示“心律失常室上速”，遂轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科住院治療，前后共3次（具體不詳），期間心功能稍有好轉(zhuǎn)，近1月來心慌氣促加重且伴四肢乏力，再次于我院心內(nèi)科抗心衰治療（口服地高辛），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2012年7月2日收入我院產(chǎn)科入院時查體：T36.8℃，P180bpm，R25bpm，Bp91/56mmHg神清，推入病房，半臥位，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及散在濕啰音，心率180bpm，律不齊，心音低，未及雜音，雙下肢中度凹陷性水腫患者，女，35歲164入院診斷：第7/1胎，孕34+6周待產(chǎn)圍生期心肌病心律失常心衰妊娠期糖尿病疤痕子宮入院診斷：165心臟彩超（21/6）：左心增大，左心收縮功能測量值減低，EF46%；二尖瓣中重度關(guān)閉不全；三尖瓣中度關(guān)閉不全；肺動脈增寬并輕度肺動脈高壓；心律失常；少量心包積液。室壁節(jié)段運動評分普遍減弱（2分）ECG（2/7）：陣發(fā)性房性心動過速伴一度房室傳導阻滯，且部分未下傳；頻發(fā)交界性早搏；左心房負荷過重；T波改變

心臟彩超（21/6）：左心增大，左心收縮功能測量值減低，EF166麻醉選擇？麻醉選擇？167氣管內(nèi)全身麻醉氣管內(nèi)全身麻醉168麻醉管理（1）入室常規(guī)監(jiān)測：SpO2波動于90-93%，HR波動于160--185bpm，端坐呼吸，呼吸淺快，Bp95/55mmHg建立兩側(cè)肘靜脈通道，嚴格控制液體入量，靜脈泵入凱時局麻下左側(cè)橈動脈穿刺和頸內(nèi)靜脈，IBp波動于85-95/45-50mmHg，CVP13cmH2O靜注呋塞米20mg并靜脈泵注多巴胺（4.8mg/ml）以3ml/h的泵速起始，隨血壓變化調(diào)整泵速，5-10分鐘后Bp120/75mmHg、HR135bpm麻醉管理（1）入室常規(guī)監(jiān)測：SpO2波動于90-93%，169麻醉誘導：芬太尼0.2mg、依托咪酯100mg、愛可松50mg快速靜脈誘導，經(jīng)口明視插管順利七氟醚維持麻醉，取出一活胎，Apgar7-8分，并立即腹部加壓，患者此時HR120-135bpm，Bp90-100/40-50mmHg，多巴胺泵速至4ml/h手術(shù)結(jié)束，此時Bp130/65mmHg，HR130bpm，多巴胺泵速2ml/h，凱時泵速5ml/h，保留氣管導管，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療麻醉管理（2）麻醉誘導：芬太尼0.2mg、依托咪酯100mg、愛可松50170臨床表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血病因：右心室梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病、重度肺動脈高壓急性右心衰治療：1、右心室梗死伴急性右心衰

擴容治療；禁用利尿劑、嗎啡；合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏治療2、急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

止痛；吸氧；溶栓治療3、右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療急性右心衰臨床表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血急性右心衰171先兆子癇和子癇問題七先兆子癇和子癇問題七172疾病特點先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達8%，是產(chǎn)科麻醉中最常見的嚴重突發(fā)事件先兆子癇典型三聯(lián)癥包括：高血壓，蛋白尿和水腫先兆子癇的產(chǎn)婦有可能發(fā)生上呼吸道水腫，導致潛在的氣道困難先兆子癇的治療主要是控制高血壓，防止癲癇發(fā)作，終止妊娠常用拉貝洛爾治療高血壓，其他藥物包括硝酸甘油，硝苯地平，艾司洛爾，也可以使用硝普鈉硫酸鎂用于控制癲癇和防止子癇患者癲癇的復發(fā)疾病特點先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達8%，是產(chǎn)科麻醉中最常見173先兆子癇和子癇的麻醉針對疾病的嚴重性、相關(guān)特征及系統(tǒng)變化進行詳細的麻醉前評估，以及氣道、液體容量、及血壓控制情況的評估

椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉血小板計數(shù)>8×109／L選擇硬膜外麻醉血小板計數(shù)<8×109／L選擇腰麻血小板<5×109／L禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動先兆子癇和子癇的麻醉針對疾病的嚴重性、相關(guān)特征及系統(tǒng)變化進行174妊娠合并哮喘的麻醉問題八妊娠合并哮喘的麻醉問題八175麻醉期間哮喘誘發(fā)因素氣管內(nèi)插管不當麻醉深度不夠,不能有效抑制氣管導管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射藥物選擇不當分泌物等對氣道的刺激其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣(交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能相對興奮)麻醉期間哮喘誘發(fā)因素氣管內(nèi)插管不當176

麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失(沉默肺或寂靜肺)氣道阻力和峰壓升高自身PEEP血氧飽和度持續(xù)下降PaO2下降而ETCO2升高Masui，1997,46（12）：1599~1601麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Masui，199177麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)痙攣緩解的表現(xiàn)哮鳴音和濕羅音消失氣道壓力＜20cmH2O，SpO2＞96％呼吸動作平穩(wěn)心率、血壓在正常范圍內(nèi)Anesthesiology,1994,81:43-8麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)痙攣緩解的表現(xiàn)Anesthes178術(shù)前準備消除焦慮抗生素預防感染解除支氣管痙攣，支氣管擴張劑入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引