有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)課件

有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科分類動(dòng)脈壓力(ABP)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測(cè)右心室壓力(RVP)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)監(jiān)測(cè)

ECGAPcatheterstopcocktubing整體壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)TOTALCHAINFLUID

PATHWAVEPATHInterfacecablemonitor

transducer臨床意義提供持續(xù)的評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓力便于采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本可以獨(dú)立評(píng)價(jià)病人的心血管功能；結(jié)合CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)，提供一套詳細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用指征：非侵入性壓力監(jiān)測(cè)不可靠或不可能時(shí)（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動(dòng)脈血管疾病、顱腦損傷的自身調(diào)節(jié)、顱內(nèi)或其他動(dòng)脈瘤、控制性低血壓）；預(yù)計(jì)血壓有大幅度和快速波動(dòng)（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張的治療）；重復(fù)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的采集（呼吸衰竭、呼吸機(jī)的脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有價(jià)值，最主要決定于臨床人員是否以正確的方法獲得常用的穿刺部位橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈壓力及其波形的臨床分析直接和間接動(dòng)脈測(cè)壓之間的差異在臨床的意義；動(dòng)脈壓力波形的分析；如何根據(jù)動(dòng)脈壓力波形評(píng)價(jià)心功能；直接和間接測(cè)壓間差異的分析正常情況下，直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)比間接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)略高，相差5—20mmHg；若間接動(dòng)脈壓大于直接動(dòng)脈壓，主要見于：儀器發(fā)生故障或操作不良；導(dǎo)管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；導(dǎo)管端有凝血塊或動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機(jī)械性阻塞；導(dǎo)管連接部松動(dòng)或脫開中心動(dòng)脈和外周動(dòng)脈測(cè)壓之間

差異的分析和主動(dòng)脈內(nèi)的血壓波動(dòng)相比，外周動(dòng)脈的收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動(dòng)脈壓則低于主動(dòng)脈壓。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是由于血壓壓力波的折返。當(dāng)動(dòng)脈的壓力波傳播到較小的動(dòng)脈分支處，尤其較小的動(dòng)脈分叉處，受到阻礙發(fā)生折返。折返的壓力波逆流而上，可與所遇到的下行波疊加而形成一個(gè)較大的波。當(dāng)間接測(cè)壓與直接測(cè)壓相差20-30mmHg時(shí)嚴(yán)重的血管收縮，如休克與低溫的病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；間接測(cè)壓是每搏血壓，直接測(cè)壓的數(shù)字是每3—7秒內(nèi)的最高值；在閉塞性周圍血管疾病的患者，從外周動(dòng)脈、如橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，記錄的壓力可明顯低于間接測(cè)壓；當(dāng)直接測(cè)壓與間接測(cè)壓相差30mmHg以上時(shí)導(dǎo)管系統(tǒng)共振引起收縮壓過度上升；心率快、壓力的升高率迅速；導(dǎo)管的固有頻率低；連接管太長(zhǎng)為了獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：確定換能器的機(jī)械零點(diǎn)；排盡測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)的空氣；檢查各個(gè)連接部分，確保旋緊所有銜接處；用水銀血壓計(jì)或水柱測(cè)壓儀定標(biāo)，并調(diào)整測(cè)壓系統(tǒng)電學(xué)零點(diǎn)；應(yīng)用盡可能短的無順應(yīng)性的硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間避免使用多個(gè)三通；保持導(dǎo)管通暢，防止凝血塊;病人體位變動(dòng)后，如有必要，應(yīng)重新校正機(jī)械和電的零點(diǎn)，并重新定標(biāo);導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生的問題不適當(dāng)?shù)臍w零和校正不足夠的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)

不適當(dāng)?shù)牟捎脤?dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供的訊號(hào)為壓力值

壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點(diǎn)和左心房的位置必須在同一水平面上，否則對(duì)肺動(dòng)脈契壓值(PAWP)的影響很大在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會(huì)變低，而舒張壓會(huì)變高快速?zèng)_洗導(dǎo)管測(cè)試好的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)正方形的曲線在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低于基線的起伏很快回復(fù)至原來的波型這是過度阻尼在正方曲線后，出現(xiàn)過多的起伏此為不足夠阻尼導(dǎo)致不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有血栓導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通系統(tǒng)中有漏或銜接處松動(dòng)導(dǎo)致不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因?qū)Ч芏隧斪⊙鼙诩訅簬毫π∮?00mmHg壓力輸液套的管子太長(zhǎng)或太軟留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小血栓和栓塞最常見的并發(fā)癥，20G橈動(dòng)脈導(dǎo)管放置1—3天，血栓的發(fā)生率可達(dá)10%；血栓的存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導(dǎo)管周圍）；96%的病人無臨床癥狀；肱動(dòng)脈與血栓和遠(yuǎn)端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關(guān)系（高達(dá)41%）；腋下動(dòng)脈導(dǎo)管可引起大腦缺血或腦栓塞；遠(yuǎn)端缺血通常取決于側(cè)支循環(huán)的功能是否完備；應(yīng)用橈動(dòng)脈的病例中，3—6%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺側(cè)血流；橈動(dòng)脈穿刺遠(yuǎn)端的嚴(yán)重血管事件發(fā)生率0.01%；評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的方法：評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈最簡(jiǎn)單的方法—Allen`s試驗(yàn)其它并發(fā)癥空氣栓塞或栓子脫落被認(rèn)為是引起大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥的主要原因（尤其右側(cè)腋下動(dòng)脈導(dǎo)管的置入，因?yàn)閷?dǎo)管的前端位置接近大腦循環(huán)的起始部位；6—7ml的沖洗液可以引起橈動(dòng)脈的栓子脫落到鎖骨下—椎動(dòng)脈的交叉處；預(yù)防血栓和栓塞的方法檢查側(cè)支循環(huán)功能是否完備；選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管；連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)先抽吸、后沖洗；避免沖洗阻塞的導(dǎo)管；導(dǎo)管阻塞時(shí)應(yīng)立即拔出；拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺部位動(dòng)脈的近心端；定時(shí)觀察穿刺部位遠(yuǎn)端的循環(huán)情況，并有文字記載；血管、神經(jīng)損傷出血、血腫和假性動(dòng)脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；常見的原因：多次試穿；預(yù)先存在的凝血系統(tǒng)疾?。还苈愤B接不緊密；血管、神經(jīng)損傷血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機(jī)械性損傷所致；常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠(yuǎn)側(cè)的臂叢神經(jīng)；橈動(dòng)脈穿刺期間，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；感染導(dǎo)管感染可以是局部也可以是全身；放置導(dǎo)管5天后14%的病人局部可以檢測(cè)出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)的方法放置導(dǎo)管的病人這種機(jī)率將增加到39%；全身的菌血癥可以由污染的三通、圓形的傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體）；5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動(dòng)脈導(dǎo)管有相同的微生物；有導(dǎo)管感染必須立即拔除，同時(shí)予以抗生素治療；動(dòng)脈導(dǎo)管的接頭突然斷開將會(huì)引起相應(yīng)的大量失血，如果接頭斷開是隱秘的，沒被及時(shí)發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致休克；這種危險(xiǎn)性可以通過下列方法來預(yù)防：使用Luer-Lock連接方法；將動(dòng)脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，并設(shè)置一個(gè)報(bào)警界限；盡量避免把動(dòng)脈導(dǎo)管的連接接頭隱秘放置在手術(shù)的縛布之下粗心大意地注入有害的藥物最值得注意的是硫噴妥鈉：可引起嚴(yán)重的動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血甚至壞疽；一旦誤注后，可以動(dòng)脈內(nèi)注入