小兒嚴(yán)重心律失常的診斷與處理-許煊課件

小兒嚴(yán)重心律失常診斷及處理

----注重實(shí)戰(zhàn)能力的提高

陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院重癥科許煊Xuxuan2008-gz@163.com致死性心律失常

!!!致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見的有伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室性心動過速及心室顫動、嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動過速及心室顫動的室性心律不齊,也可能致死。發(fā)生此類心律失常時(shí),心臟已失去有效的收縮,心排出量銳減甚至為零,血循環(huán)中斷,患兒常發(fā)生阿－斯綜合征,如不及時(shí)搶救終因心腦等重要生命器官缺血缺氧而死亡。

小兒嚴(yán)重心律失常的定義

小兒嚴(yán)重心律失常指:可導(dǎo)致明顯血流動力學(xué)障礙使心排血量銳減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭、心源性休克、暈厥或猝死的一類心律失常。包括:致死性心律失常、很危險(xiǎn)的心律失常和有潛在危險(xiǎn)需要緊急處理的心律失常。有潛在危險(xiǎn)

需要緊急處理的心律失常!

包括:陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)、心室率快的心房纖顫及心房撲動、心室率不慢的二度II型房室傳導(dǎo)阻滯等,其中以PSVT最常見。

交界性早搏交界性早搏的心電圖特征

1）QRS波與竇性者相同或略有變異2）交界區(qū)的激動也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）3）P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s，不能上傳者可以無P’波4）交界性早搏往往有完全性代償間歇。實(shí)戰(zhàn)能力初步償試--期前收縮過早搏動（簡稱早搏）1、代償間歇（或稱間期）2、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1早搏）房性早搏房性早搏的心電圖特征1）提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P’波2）QRS波一般不變形3）P’-R>0.12s，4）代償間歇常不完全。實(shí)戰(zhàn)能力的提升之

異位性心動過速1）異位性心動過速是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個(gè)或更多）2）最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。有潛在危險(xiǎn)的心律失常治療要點(diǎn)

PSVT治療

PSVT是兒科臨床上最常見的快速型心律失常,約60%～70%的患兒無器質(zhì)性心臟病,部分病例原患預(yù)激綜合征,常有反復(fù)發(fā)作史。對原無器質(zhì)性心臟病、無預(yù)激綜合征患兒可首選維拉帕米,0.1～0.2mg/(kg·次)稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下靜脈緩注(<1mg/min),事先應(yīng)準(zhǔn)備好阿托品、異丙基腎上腺素、葡萄糖酸鈣等藥物以應(yīng)急。普羅帕酮,作用快、復(fù)律高、不良反應(yīng)小,1.0～1.5mg/(kg·次),稀釋后靜脈緩注。另外也可應(yīng)用三磷酸腺苷(ATP)

進(jìn)行轉(zhuǎn)律,嬰兒劑量3～5mg/次[0.3～0.5mg/(kg·次),兒童劑量10～15mg/次,應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下5s內(nèi)快速靜脈注入。當(dāng)遇到PVST已并發(fā)心力衰竭時(shí)應(yīng)首選毛花苷C(西地蘭)

并加用速尿等。II度一型房室傳導(dǎo)阻滯

P一R間期隨每次心房激動進(jìn)行性延長，直至某一次P波不能下傳，產(chǎn)生一次心室激動的脫漏，簡言之：P—R間期呈一種“短-長-掉”的規(guī)律。這種規(guī)律又稱為“文氏現(xiàn)象”。兒童期最常見的。II度二型房室傳導(dǎo)阻滯

特征是沒有P—R間期的進(jìn)行性延長，換言之P—R問期恒定不變，但是有規(guī)律性的出現(xiàn)P波不下傳的現(xiàn)象。因?yàn)檫@種房室傳導(dǎo)阻滯實(shí)質(zhì)上是發(fā)生在房室結(jié)以遠(yuǎn)的部位的傳導(dǎo)阻滯，其預(yù)后意義比二度一型房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重得多（因?yàn)榭赡苓M(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速的特點(diǎn)1）QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，兒童>0.1s并有繼發(fā)性ST-T改變）2）心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分3）有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位形成房室分離,遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲很危險(xiǎn)的心律失常治療要點(diǎn)1.緩慢型心律失常的緊急處理無論二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯還是病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心室率均較慢或有暫時(shí)停搏,此時(shí)常需要應(yīng)用藥物改善房室傳導(dǎo)或竇房結(jié)的自律性。如心室率在40～50次/min以下,患兒又有明顯癥狀時(shí)可先用阿托品(0.03～0.05mg/kg)靜脈或肌肉注射。無效者應(yīng)立即改用異丙基腎上腺素。對靜脈滴注異丙基腎上腺素療效不佳者,尤其仍有反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作和/或心功能不全者應(yīng)及時(shí)安置心臟臨時(shí)起搏器。很危險(xiǎn)的心律失常治療要點(diǎn)2.快速型室性心律失常的緊急處理如已診斷為室性心動過速(VT)可先予利多卡因1mg/kg加入5%或10%葡萄糖液10～20ml中,緩慢靜脈注射,必要時(shí)可每間隔10～20min再給1次,但累積劑量不應(yīng)>3mg/kg。轉(zhuǎn)為竇性心律后可改為靜脈滴注維持。為洋地黃中毒所致者需予苯妥英鈉（苯妥英鈉2～4mg/kg溶于50mL/L葡萄糖溶液中靜脈緩慢注射,無效可在5～10min后重復(fù)1次）。病情危重尤其合并心力衰竭或心源性休克者可直接應(yīng)用直流電同步電擊復(fù)律,能量為1～2J/(kg·次),洋地黃中毒者禁用。

致命性心律失常

-------心室撲動與顫動心室撲動與顫動（室撲、室顫）的特點(diǎn)：1）室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。2）室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。室顫往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分.

根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會極小，往往是臨終前改變。

。致命性心律失常治療要點(diǎn)有條件者可直接采用直流電非同步電擊轉(zhuǎn)律,般按2瓦秒/（kg.次）,無效時(shí)可依次遞增到4瓦秒/（kg.次）。通常不超過3次。對持續(xù)存在的心室纖顫,可在靜脈注射利多卡因(1mg/kg)或腎上腺素(0.01mg/kg)30～60s后再電擊(4J/kg)。無條件者予利多卡因1~2mg/(kg.次)加在5%~10%葡萄糖溶液5~10min靜脈推注,必要時(shí)5~10min重復(fù)給藥一次,累積劑量不應(yīng)超過3mg/k