跖址關(guān)節(jié)移植課件

1跖趾關(guān)節(jié)移植，掌指關(guān)節(jié)再造的護(hù)理外七科莊麗霞查房目的

1、掌握跖趾關(guān)節(jié)置換掌指關(guān)節(jié)術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理A、術(shù)前供受區(qū)皮膚的準(zhǔn)備

B、術(shù)后食指的血運(yùn)情況觀察

C、術(shù)后三抗治療的護(hù)理觀察要點(diǎn)

D、功能鍛煉的指導(dǎo)2、通過此機(jī)會，與大家一起學(xué)習(xí)，并接受各位老師指導(dǎo)！一:病史匯報(bào)二:床邊查體測量生命體征?？企w查護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理

一、心理護(hù)理二、戒煙的重要性1、尼古丁物質(zhì)能引起血管痙攣。

2、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板粘附聚集

而形成血栓。三、不能飲用含咖啡因的飲料：咖啡、茶水、可樂

四、臥床休息的重要性

指導(dǎo)床上活動的方法和活動的重要性，訓(xùn)練床上排便。

五、保持室溫恒定的重要性

六、供區(qū)皮膚準(zhǔn)備1、術(shù)前檢查供區(qū)皮膚有無炎癥，足癬和瘢痕，供趾有無畸形。如有足癬、濕疹患者，可外涂達(dá)克寧霜、爐甘石洗劑等對癥處理，控制后方進(jìn)行手術(shù)。2、術(shù)前１周指導(dǎo)患者每日早晚用40度溫水泡洗供足20—30分鐘，特別是趾甲、甲縫等處的污垢要徹底洗凈。3、如有瘢痕，注意洗凈瘢痕表面凹凸不平之處。備皮時(shí)要注意不要刮破。凹凸不平處的毛發(fā)可用小剪刀剪去。七、血管準(zhǔn)備1、應(yīng)注意每次20-30分鐘。鼓勵(lì)患者做登樓、跑步、跳躍動作，使足部血管充分?jǐn)U張，改善皮膚及血管條件。2、注意供足的足背動脈及大隱靜脈、小隱靜脈的通暢充盈情況。避免進(jìn)行血管穿刺、輸液等操作，以防損傷血管。3、術(shù)前３ｄ進(jìn)行血管充盈訓(xùn)練：將血壓計(jì)袖套系在供足的肢體上，將壓力增加到阻斷靜脈回流，能觸及動脈搏動，固定２０ｍｉｎ，3-４次／ｄ，使靜脈充盈、柔軟、擴(kuò)張。4、術(shù)前１～3ｄ使用ＥＳＰ－１０００超聲多普勒測聽供足動脈情況，以準(zhǔn)確了解足背動脈、第１趾背動脈的類型及動脈走行區(qū)域血管蒂走向。。八、術(shù)前備物物品準(zhǔn)備：患者回室前，即應(yīng)準(zhǔn)備好室溫計(jì)、烤燈、燈罩、皮溫計(jì)、手枕、無菌衛(wèi)生墊、溫馨提示牌（絕對臥床休息，防燙傷）等。

5、臥床病人的護(hù)理：

生活護(hù)理皮膚護(hù)理

排便的護(hù)理

預(yù)防臥床病人的并發(fā)癥發(fā)生6、血運(yùn)觀察護(hù)理建立血運(yùn)觀察單,術(shù)后常規(guī)第一天Q1H,第二天Q2H,第三天Q4H記錄,以后無特殊的每班記錄一次.注意,不要直接用手去觸摸患指,可用棉簽或帶手套,感覺皮溫時(shí)間不能少于10秒.避免發(fā)生血管危象的外在因素,如敷料包扎過緊,疼痛,肢體受壓迫,情緒緊張,寒冷刺激,有煙環(huán)境等，換藥后注意血管危象的發(fā)生。）腫脹：一般再造關(guān)節(jié)指體均有輕微腫脹，可于術(shù)后8-9天好轉(zhuǎn)。當(dāng)血管痙攣，動脈供血不足時(shí)，組織可出現(xiàn)干癟，靜脈回流受阻或栓塞時(shí)，組織腫脹明顯，當(dāng)動靜脈同時(shí)栓塞時(shí)，腫脹程度不發(fā)生變化。4）毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。在指壓皮膚后，皮膚毛細(xì)血管迅速充盈，在1-2秒鐘內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)動脈栓塞時(shí)返流消失，靜脈栓塞時(shí)返流早期增快，后期消失。而不論動脈痙攣或靜脈痙攣，指體毛細(xì)血管充盈反應(yīng)均不會消失，故毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是臨床鑒別栓塞或痙攣?zhàn)钪匾闹笜?biāo)。血管危象的高發(fā)時(shí)段夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)時(shí)段，發(fā)生在0：00—5：00，主要原因：1夜間患者進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率低，血流慢。2凌晨室溫下降易導(dǎo)致動脈痙攣。3夜間迷走神經(jīng)張力高，使小血管處于收縮狀態(tài)。4機(jī)體疲勞，夜間熟睡后，體位不易控制，易壓迫肢體造成血液回流緩慢或使血管受牽拉出現(xiàn)反射性痙攣。因此，要加強(qiáng)夜間巡視，及時(shí)糾正不正確體位，檢查烤燈情況，有效杜絕夜間血管危象的發(fā)生7、術(shù)后供足護(hù)理術(shù)后予專科軟枕抬高供足３０°～４０°肢體作向心性按摩，即護(hù)理人員用手指指腹自患者的足趾尖開始向足背、足底方向按摩，用力宜適度，循序漸進(jìn)，１５～２０ｍｉｎ／次，４～５次／ｄ。并指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉的等長收縮練習(xí)，各關(guān)節(jié)主、被動活動，配合理療，使用活血化淤藥，術(shù)后７～１０ｄ腫脹逐漸減退，術(shù)后３周腫脹消失。３ｄ后可進(jìn)行床上活動，4W后下地慢行。術(shù)后供足血運(yùn)的觀察供足血液循環(huán)障礙：敷料包扎的松緊直接影響遠(yuǎn)端血運(yùn)，疼痛、躁動、寒冷也可引起血管危象，術(shù)后２４ｈ內(nèi)觀察供區(qū)各足趾端色澤、溫度、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)情況１次／１～２ｈ，４８ｈ后觀察１次／４ｈ。注意保暖，并遵醫(yī)囑使用止痛、抗凝、擴(kuò)血管藥物治療。避免供足肢體扭曲受壓，以免血管受累，加重血液循環(huán)障礙。術(shù)后供足怕冷，不耐寒，足趾麻木：這與動脈及神經(jīng)分支結(jié)扎或切除過多有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)盡量保留足背動脈的袥內(nèi)，外側(cè)分支，個(gè)足趾小神經(jīng)分支。一般術(shù)后4-6個(gè)月癥狀可自行緩解。指導(dǎo)患者注意供足保暖，冬天穿棉襪，防燙傷，凍傷。行走功能障礙：供區(qū)皮膚未完全愈合時(shí)，患者行走受影響，但經(jīng)過功能鍛煉，一般在1-2個(gè)月能基本恢復(fù)。認(rèn)為與足弓的破壞有關(guān)，給予心里疏導(dǎo)，足部按摩，溫水浸泡及理療等，建議穿有足弓軟底鞋，彈力襪等保守治療，癥狀可等到緩解。臨床出血傾向的觀察：

有無鼻出血，牙齦出血，傷口滲血，皮下出血，消化道出血，嚴(yán)重的會有顱內(nèi)出血的表現(xiàn)預(yù)防出血的護(hù)理措施A.囑患者不要用牙簽剔牙

，使用軟毛牙刷刷牙，必要時(shí)協(xié)助口腔護(hù)理BID。B.不用剃須刀片刮胡須

。C.防跌倒，防碰撞。D.避免進(jìn)食煎炸的食物，保持大便通暢。E.嚴(yán)格控制肝素的滴數(shù)，一般，每分鐘不超過8-15滴。

9、功能鍛煉1被動運(yùn)動：術(shù)后當(dāng)天麻醉消失后，開始對制動肢體給予向心性被動按摩。每天至少3組，每組10-15分鐘，以緩解肢體因制動導(dǎo)致的肌肉酸痛等不適。2肌肉舒縮運(yùn)動：術(shù)后第一天開始，前臂肌肉靜態(tài)舒縮運(yùn)動，每天3組，每組10-15分鐘，以患者不覺疲勞為度，肌肉舒、縮時(shí)間各為10S。3、鍛煉時(shí)間過早有可能對吻合血管、肌腱產(chǎn)生影響，時(shí)間過晚則可能出現(xiàn)肌腱、關(guān)節(jié)囊粘連影響屈伸功能。（1）術(shù)后3周開始進(jìn)行再造掌指關(guān)節(jié)被動屈、伸活動鍛煉：主要由患者用自己的健手幫助新建手指屈、伸各關(guān)節(jié)。此手法要輕柔，以免損傷關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織等。（2）術(shù)后4周以后進(jìn)行重建掌指關(guān)節(jié)的主動屈伸功能鍛煉。可按下述順序循環(huán)練習(xí)，直至引起關(guān)節(jié)部位有一不定期程度的酸痛感為度：1)用健手固定一關(guān)節(jié)，主動屈伸掌指關(guān)節(jié)。每次屈伸，需使其達(dá)到最大幅度.2)自由屈伸掌指關(guān)節(jié).3)做對指、對掌運(yùn)動.

10、感覺功能康復(fù)相關(guān)知識足跖趾關(guān)節(jié)與手指掌指關(guān)節(jié)的比較解剖足跖趾關(guān)節(jié)與手指掌指關(guān)節(jié)解剖既相似又有差別。足跖趾關(guān)節(jié)的跖側(cè)皮下堆積有過多的脂肪,該部位背跖徑顯著大于趾體部背跖徑,而手指指體和掌指關(guān)節(jié)部矢狀徑相差不大。在靜息狀態(tài)下,手指兩個(gè)跖趾關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)均呈稍屈曲位,而足趾的跖趾關(guān)節(jié)呈過伸位,兩趾間關(guān)節(jié)則呈屈曲狀。從骨關(guān)節(jié)構(gòu)造上看,跖趾關(guān)節(jié)的活動度只有35°～40°,而掌指關(guān)節(jié)可達(dá)70°～110°。跖趾關(guān)節(jié)的總活動度小于掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),然其最大區(qū)別在于,前者的背伸幅度比跖屈幅度大,后兩者只能向掌屈而不能過伸。從內(nèi)部結(jié)構(gòu)上看,第2、3足趾趾底動脈的優(yōu)勢側(cè)為脛側(cè),而食、中指的優(yōu)勢動脈在尺側(cè),環(huán)、小指在橈側(cè)。掌握足趾與手指的解剖學(xué)異同點(diǎn),對于制定手術(shù)方案和分析預(yù)后有重要意義。不帶血運(yùn)的關(guān)節(jié)移植雖然有一些成功的報(bào)道，但因?yàn)槭ド窠?jīng)支配和血液供應(yīng)，致使關(guān)節(jié)軟骨完全破壞，最終被纖維軟骨代替。因此在移植關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)盡可能進(jìn)行帶血管神經(jīng)的移植，并保證血管和神經(jīng)吻合的通暢及無張力。

禁忌癥1．全身情況不能耐受手術(shù)者。

2．供受區(qū)皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致血管、神經(jīng)及肌腱損傷者。

3．局部有感染灶，術(shù)后可能發(fā)生感染者。手術(shù)過程術(shù)中消毒，鋪單后，于右足背行長約15cm切口，游離第二足趾皮下靜脈及足背靜脈至大隱靜脈，再于創(chuàng)面游離足背動脈至第一跖背動脈，結(jié)扎足底深動脈及其伴行靜脈。于第二趾足底行“V”型切口，切斷足趾肌腱及神經(jīng)，于第二跖骨中段離斷足趾，保留動靜脈血管蒂，見右足第二足趾血運(yùn)好，右足部創(chuàng)面短縮第二跖骨，將第一、三足趾并攏，逐層縫合皮下組織及皮膚。再于臂叢麻下行右手消毒、鋪單，于右手第2掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)切開長約5cm切口，暴露第二掌指關(guān)節(jié)，清除右手第二掌指關(guān)節(jié)殘留碎骨片，適當(dāng)截除右食指近節(jié)指骨近段及第二掌骨遠(yuǎn)端，修整骨斷端，松解右食指伸屈肌腱。游離的第二足趾于高位切斷血管蒂，切除足趾中遠(yuǎn)節(jié)及近節(jié)遠(yuǎn)端趾骨，切除足趾部分皮膚，將第二足趾跖趾關(guān)節(jié)反轉(zhuǎn)置于右手第二掌指關(guān)節(jié)處，分別于兩塊鋼板及螺釘固定指趾骨及掌跖骨斷端，于腕部橈側(cè)找出頭靜脈及橈動脈，將游離足趾的靜脈與頭靜脈行端端吻合，動脈與橈動脈端側(cè)吻合，見血管通血良好。將局部皮膚轉(zhuǎn)移覆蓋至第二掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)面，縫合皮膚，右手背皮膚缺損創(chuàng)面用原足趾多余皮膚覆蓋植皮，植皮區(qū)加壓包扎。消毒，包扎。石膏外固定保護(hù)。