《規(guī)范》山東2017年版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 課件

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范解讀隗學(xué)玲副主任醫(yī)師

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)主要內(nèi)容健康管理的概念：健康管理源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)。健康管理是對(duì)個(gè)體及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程，即對(duì)危險(xiǎn)因素的“檢查監(jiān)測(cè)”（發(fā)現(xiàn)健康問題）到“評(píng)價(jià)”（認(rèn)識(shí)健康問題）再到“干預(yù)”（解決健康問題）循環(huán)的不斷運(yùn)行。其中干預(yù)是核心。它幫助、指導(dǎo)人們成功有效地把握與維護(hù)自身的健康。健康管理的概念健康管理的概念：健康管理源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)。健轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民“轄區(qū)”按辦事處或居委會(huì)等行政區(qū)劃，人口學(xué)指標(biāo)可來自派出所或統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)。65歲及以上人口比例按當(dāng)?shù)貦?quán)威數(shù)據(jù)，如缺乏可按考核年度國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的數(shù)據(jù)。服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民服務(wù)對(duì)象1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（發(fā)現(xiàn)健康問題）2.評(píng)價(jià)（認(rèn)識(shí)健康問題）3.結(jié)果反饋與溝通（使服務(wù)對(duì)象了解認(rèn)識(shí)健康問題）4.干預(yù)（解決健康問題）5.管理效果評(píng)價(jià)與考核循環(huán)的不斷運(yùn)行服務(wù)內(nèi)容1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（發(fā)現(xiàn)健康問題）2.評(píng)價(jià)（認(rèn)識(shí)健康問題1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（健康管理的基礎(chǔ)）—健康體檢目的收集服務(wù)對(duì)象軀體和心理、情感的詳細(xì)信息，發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題為下一步管理打好基礎(chǔ)。服務(wù)內(nèi)容1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（健康管理的基礎(chǔ)）服務(wù)內(nèi)容體檢內(nèi)容：主觀資料：

癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀

態(tài)自評(píng)等情況客觀資料：

心理情感測(cè)量（認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、自理能力）

體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）

實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）

影像學(xué)檢查（心電圖、腹部B超）服務(wù)內(nèi)容體檢內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容健康體檢工作要求：健康體檢是健康管理的基礎(chǔ)，做好服務(wù)的第一步服務(wù)內(nèi)容1）全面：健康檔案項(xiàng)目不遺漏2）準(zhǔn)確：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確3）真實(shí)：數(shù)據(jù)真實(shí)健康體檢工作要求：服務(wù)內(nèi)容1）全面：健康檔案項(xiàng)目不遺漏22.健康評(píng)估：評(píng)估是認(rèn)識(shí)健康問題的性質(zhì)并確定其嚴(yán)重程度的環(huán)節(jié)，評(píng)估應(yīng)包括軀體、心理及社會(huì)全方位。它為確定健康干預(yù)目標(biāo)和策略提供依據(jù)。服務(wù)內(nèi)容2.健康評(píng)估：評(píng)估是認(rèn)識(shí)健康問題的性質(zhì)并確定其服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估的內(nèi)容：（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素

可干預(yù)(生活方式、生活環(huán)境、知識(shí)基礎(chǔ)等后天因素)

不可干預(yù)(遺傳、年齡、性別、種族等)（2）評(píng)估現(xiàn)存疾病及嚴(yán)重程度（3）評(píng)估服務(wù)對(duì)象的依從性和健康素養(yǎng)基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估的內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估要求

（1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，（2）詳細(xì)：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險(xiǎn)因素，（3）反饋：結(jié)果及時(shí)反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務(wù)需求，進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對(duì)性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估要求服務(wù)內(nèi)容3.結(jié)果反饋和溝通知：了解自身的健康問題，轉(zhuǎn)變觀念：掌握健康是需要管理的，好的健康是管出來的核心理念信：健康管理的效果是可以測(cè)量的。慢病的發(fā)病率降低、控制率提高，住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的降低。健康管理的投入產(chǎn)出比1：8行：提高健康的客觀需求，降低對(duì)醫(yī)療手段及醫(yī)保費(fèi)用的期望值，抑制大病過度醫(yī)療的實(shí)際需求，積極改變生活方式，做自身健康的“第一責(zé)任人”服務(wù)內(nèi)容3.結(jié)果反饋和溝通服務(wù)內(nèi)容4.健康干預(yù)（解決健康問題）健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是通過健康教育、健康促進(jìn)、特定的健康管理項(xiàng)目等干預(yù)手段，達(dá)到鼓勵(lì)養(yǎng)成健康行為，減少危險(xiǎn)因素，降低風(fēng)險(xiǎn)、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量，降低費(fèi)用支出的目的。服務(wù)內(nèi)容4.健康干預(yù)（解決健康問題）服務(wù)內(nèi)容老年人健康干預(yù)內(nèi)容：（1）危險(xiǎn)因素控制：生活方式（三減、三健）（2）疾病控制：高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服務(wù)內(nèi)容老年人健康干預(yù)內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容危險(xiǎn)因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達(dá)到少生病、晚生病、不生大病的健康管理

目標(biāo)。

健康四大基石：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。

提高健康素養(yǎng)水平，提高依從性，改善居住環(huán)境和安全設(shè)施，防止跌倒和意外傷害。服務(wù)內(nèi)容危險(xiǎn)因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達(dá)到少生病疾病干預(yù)：針對(duì)患有特定健康問題的人群，通過疾病干預(yù)來管理患者的醫(yī)療保健服務(wù)主要目的：是在疾病的不同階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，即全過程管理對(duì)高血壓、糖尿病等已納入慢病管理的老年人按相應(yīng)規(guī)范要求管理其他常見多發(fā)疾病積極治療，危重、疑難疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容疾病干預(yù)：針對(duì)患有特定健康問題的人群，通過疾病干預(yù)來管理健康干預(yù)指導(dǎo)要求：

全面：對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有健康問題均要給予指導(dǎo)干預(yù)

具體：干預(yù)措施要具體可行，目標(biāo)值要清楚

落實(shí)：切實(shí)執(zhí)行，落實(shí)到位

提高：不斷學(xué)習(xí)老年人健康管理知識(shí)，提高管理能力，提高健康管理質(zhì)量服務(wù)內(nèi)容健康干預(yù)指導(dǎo)要求：服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)流程1.開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。2.加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。3.每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。服務(wù)要求1.開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)4.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。5.每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對(duì)性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)要求4.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以老年人健康查體≠老年人健康管理查體只是健康管理的一部分注意把握老年人健康管理質(zhì)量幾點(diǎn)提示幾點(diǎn)提示

謝謝/p>

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范解讀隗學(xué)玲副主任醫(yī)師

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)主要內(nèi)容健康管理的概念：健康管理源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)。健康管理是對(duì)個(gè)體及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程，即對(duì)危險(xiǎn)因素的“檢查監(jiān)測(cè)”（發(fā)現(xiàn)健康問題）到“評(píng)價(jià)”（認(rèn)識(shí)健康問題）再到“干預(yù)”（解決健康問題）循環(huán)的不斷運(yùn)行。其中干預(yù)是核心。它幫助、指導(dǎo)人們成功有效地把握與維護(hù)自身的健康。健康管理的概念健康管理的概念：健康管理源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)。健轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民“轄區(qū)”按辦事處或居委會(huì)等行政區(qū)劃，人口學(xué)指標(biāo)可來自派出所或統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)。65歲及以上人口比例按當(dāng)?shù)貦?quán)威數(shù)據(jù)，如缺乏可按考核年度國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的數(shù)據(jù)。服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民服務(wù)對(duì)象1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（發(fā)現(xiàn)健康問題）2.評(píng)價(jià)（認(rèn)識(shí)健康問題）3.結(jié)果反饋與溝通（使服務(wù)對(duì)象了解認(rèn)識(shí)健康問題）4.干預(yù)（解決健康問題）5.管理效果評(píng)價(jià)與考核循環(huán)的不斷運(yùn)行服務(wù)內(nèi)容1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（發(fā)現(xiàn)健康問題）2.評(píng)價(jià)（認(rèn)識(shí)健康問題1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（健康管理的基礎(chǔ)）—健康體檢目的收集服務(wù)對(duì)象軀體和心理、情感的詳細(xì)信息，發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題為下一步管理打好基礎(chǔ)。服務(wù)內(nèi)容1.危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(cè)（健康管理的基礎(chǔ)）服務(wù)內(nèi)容體檢內(nèi)容：主觀資料：

癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀

態(tài)自評(píng)等情況客觀資料：

心理情感測(cè)量（認(rèn)知功能、情感狀態(tài)、自理能力）

體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）

實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）

影像學(xué)檢查（心電圖、腹部B超）服務(wù)內(nèi)容體檢內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容健康體檢工作要求：健康體檢是健康管理的基礎(chǔ)，做好服務(wù)的第一步服務(wù)內(nèi)容1）全面：健康檔案項(xiàng)目不遺漏2）準(zhǔn)確：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確3）真實(shí)：數(shù)據(jù)真實(shí)健康體檢工作要求：服務(wù)內(nèi)容1）全面：健康檔案項(xiàng)目不遺漏22.健康評(píng)估：評(píng)估是認(rèn)識(shí)健康問題的性質(zhì)并確定其嚴(yán)重程度的環(huán)節(jié)，評(píng)估應(yīng)包括軀體、心理及社會(huì)全方位。它為確定健康干預(yù)目標(biāo)和策略提供依據(jù)。服務(wù)內(nèi)容2.健康評(píng)估：評(píng)估是認(rèn)識(shí)健康問題的性質(zhì)并確定其服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估的內(nèi)容：（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素

可干預(yù)(生活方式、生活環(huán)境、知識(shí)基礎(chǔ)等后天因素)

不可干預(yù)(遺傳、年齡、性別、種族等)（2）評(píng)估現(xiàn)存疾病及嚴(yán)重程度（3）評(píng)估服務(wù)對(duì)象的依從性和健康素養(yǎng)基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估的內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估要求

（1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，（2）詳細(xì)：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險(xiǎn)因素，（3）反饋：結(jié)果及時(shí)反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務(wù)需求，進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對(duì)性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)內(nèi)容健康評(píng)估要求服務(wù)內(nèi)容3.結(jié)果反饋和溝通知：了解自身的健康問題，轉(zhuǎn)變觀念：掌握健康是需要管理的，好的健康是管出來的核心理念信：健康管理的效果是可以測(cè)量的。慢病的發(fā)病率降低、控制率提高，住院次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的降低。健康管理的投入產(chǎn)出比1：8行：提高健康的客觀需求，降低對(duì)醫(yī)療手段及醫(yī)保費(fèi)用的期望值，抑制大病過度醫(yī)療的實(shí)際需求，積極改變生活方式，做自身健康的“第一責(zé)任人”服務(wù)內(nèi)容3.結(jié)果反饋和溝通服務(wù)內(nèi)容4.健康干預(yù)（解決健康問題）健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是通過健康教育、健康促進(jìn)、特定的健康管理項(xiàng)目等干預(yù)手段，達(dá)到鼓勵(lì)養(yǎng)成健康行為，減少危險(xiǎn)因素，降低風(fēng)險(xiǎn)、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量，降低費(fèi)用支出的目的。服務(wù)內(nèi)容4.健康干預(yù)（解決健康問題）服務(wù)內(nèi)容老年人健康干預(yù)內(nèi)容：（1）危險(xiǎn)因素控制：生活方式（三減、三?。?）疾病控制：高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服務(wù)內(nèi)容老年人健康干預(yù)內(nèi)容：服務(wù)內(nèi)容危險(xiǎn)因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達(dá)到少生病、晚生病、不生大病的健康管理

目標(biāo)。

健康四大基石：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。

提高健康素養(yǎng)水平，提高依從性，改善居住環(huán)境和安全設(shè)施，防止跌倒和意外傷害。服務(wù)內(nèi)容危險(xiǎn)因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達(dá)到少生病疾病干預(yù)：針對(duì)患有特定健康問題的人群，通過疾病干預(yù)來管理患者的醫(yī)療保健服務(wù)主要目的：是在疾病的不同階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，即全過程管理對(duì)高血壓、糖尿病等已納入慢病管理的老年人按相應(yīng)規(guī)范要求管理其他常見多發(fā)疾病積極治療，危重、疑難疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容疾病干預(yù)：針對(duì)患有特定健康問題的人群，通過疾病干預(yù)來管理健康干預(yù)指導(dǎo)要求：

全面：對(duì)發(fā)現(xiàn)的所有健康問題均要給予指導(dǎo)干預(yù)

具體：干預(yù)措施要具體可行，目標(biāo)值要清楚

落實(shí)：切實(shí)執(zhí)行，落實(shí)到位

提高：不斷學(xué)習(xí)老年人健康管理知識(shí)，提高管理能力，提高健康管理質(zhì)量服務(wù)內(nèi)容健康干預(yù)指導(dǎo)要求：服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)流程