《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》課件

急性多發(fā)性創(chuàng)傷

多發(fā)傷是指在同一致傷因素打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷,即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在,也屬于較嚴(yán)重者.復(fù)合作指兩個(gè)或兩個(gè)子上的致傷因子引起的創(chuàng)傷(如原子彈爆炸造成的沖擊波、高溫、核輻射等因子所引起的創(chuàng)傷是典型的復(fù)合傷)。因此，凡具備下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》急性多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)傷是指在同一致傷因素打擊下,人體同1（1）頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦干損傷、頜面部骨折。（2）頸部：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。（3）胸部外傷：多發(fā)性肋崩骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?，縱隔、心臟、大血管和氣管損傷、膈肌破裂。（4）腹部損傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫。（5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》（1）頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2（6）骨盆骨折伴有休克。（7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（8）上肢、肩胛骨、長骨干骨折。（9）下肢長骨干骨折。（10）四肢廣泛撕脫傷。單純的脊椎壓縮骨折，輕度軟組織傷，手足骨折等，因?qū)θ梭w整體影響不大，不應(yīng)作為多發(fā)傷的條件?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》（6）骨盆骨折伴有休克?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》3（一）外傷原因外傷原因很多，最常見的為車禍、塌方、擠壓、爆炸等。隨著交通事業(yè)和工農(nóng)生產(chǎn)的迅速發(fā)展，交通、工傷事故時(shí)有發(fā)生，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率也顯著增高?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》（一）外傷原因《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》41、直接暴力（1）砸傷、塌方、重物下落等可導(dǎo)致多部位損傷，如顱腦、胸、腹、內(nèi)臟損傷等。（2）撞擠傷。當(dāng)車禍或意外工傷等暴力猛作用或反復(fù)輾轉(zhuǎn)、撞擊時(shí)，致使胸、腹部、四肢、骨盆的損傷等同時(shí)出現(xiàn)。(3)爆炸傷。由于爆炸致彈片、石塊、金屬物等襲擊，擊入、穿透等而致頭部、軀干、四肢的開放性損傷或內(nèi)臟損傷、內(nèi)出血等?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》1、直接暴力《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》52、間接暴力如重力砸傷背部，使軀干過度屈曲致使胸椎、腰椎壓縮性損傷，同時(shí)腹腔內(nèi)壓力驟增，造成膈肌頂部破裂或胸腹部損傷，頭部也因沖擊力而引起顱骨、顱腦的損傷。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷者的周身反應(yīng)嚴(yán)重，往往發(fā)生一系列復(fù)雜的全身反應(yīng)。其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性有關(guān)外，尚受到創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位及受傷具體情況的影響?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》2、間接暴力《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》6嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性神經(jīng)刺激與沖動(dòng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的一系列反應(yīng)，發(fā)生神經(jīng)、內(nèi)分泌及組織細(xì)胞生存的病理變化使機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的生理紊亂。心、肺、腦、微循環(huán)、肝、腎等重要臟器不同程度受損，創(chuàng)傷性或出血性休克、昏迷、腎功能衰竭、心功能不全和急性呼吸功能衰竭可不同程度相繼出現(xiàn)，極重者甚至迅速死亡?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性神經(jīng)刺激與沖動(dòng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)7(二)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1、傷情變化快，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，死亡率高嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)，其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)情況的影響。由于互相影響，發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化。這些嚴(yán)重的紊亂，加在代償能力很小的傷員身上，有時(shí)傷情變化很快，對(duì)于來診的傷員，?？赡茉趲追昼妰?nèi)決定生與死。多發(fā)傷主要的致死原因是嚴(yán)重的顱腦外傷、胸腹部外傷。多發(fā)傷伴有或不伴有頭部外傷的多發(fā)傷有顯著的差異。受傷部位越多，死亡率越高?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(二)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》82、傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高嚴(yán)重(多發(fā))范圍廣、失血量大，休克發(fā)生率高。每例嚴(yán)重多發(fā)傷，無論低血容量體征明顯與否，基本都有不同程度休克。其休克的另一特點(diǎn)是有時(shí)低血容量休克與心源性休克(由胸部外傷、心包堵塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致)同時(shí)存在。在搶救時(shí)要注意觀察、分析及進(jìn)行心電圖檢查及心肌酶監(jiān)測(cè)，確診后早期對(duì)應(yīng)處理?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》2、傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》93、嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可達(dá)90%。尤其是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時(shí)，PaO2可低至30-40mmHg(4.0-5.3kpa)嚴(yán)重水平。臨床特點(diǎn)可分兩型：一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識(shí)別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象，如不注意低氧血癥，而給予止痛劑，傷員可能發(fā)生呼吸停止。必須提高警惕，進(jìn)行血?dú)夥治??！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》3、嚴(yán)重低氧血癥《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》104、容易漏診和誤診嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷的特點(diǎn)是多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，顯性外傷與隱性外傷同時(shí)存在，開放傷與閉合傷同時(shí)存在，加之大多數(shù)傷員不能較好地訴說傷情，若急診醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生缺乏對(duì)多發(fā)傷診斷的經(jīng)驗(yàn)，即易發(fā)生漏診。有報(bào)告多發(fā)傷早期誤診率為12%?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》4、容易漏診和誤診《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》11(1)漏診主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。②未能正確應(yīng)用X線、超聲等進(jìn)行檢查。③收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步做系統(tǒng)檢查或觀察不仔細(xì)。④有些醫(yī)生長期從事于專科工作，在處理多發(fā)傷時(shí)，易于專注其?？品秶鷥?nèi)的傷情，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。⑤有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時(shí)間內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易漏診。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》(1)漏診主要原因：《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》12(2)漏診部位：傷員中漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往使傷員失去搶救的機(jī)會(huì)，這是當(dāng)前在多發(fā)傷搶救中一個(gè)值得注意的實(shí)際問題?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(2)漏診部位：傷員中漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及135、多發(fā)傷處理順序的矛盾嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷約有半數(shù)以上需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是，由于創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟或深部組織不同，就出現(xiàn)了一個(gè)處理的順序問題。有時(shí)兩個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾，如處理不當(dāng)，可能是應(yīng)該優(yōu)先處理的創(chuàng)傷卻沒有獲得優(yōu)先處理。尤其是多發(fā)傷中某處外傷，在表面上顯得特別嚴(yán)重，如傷口大而出血，醫(yī)師們極易把注意力集中在為類創(chuàng)傷上，而忽略了其外表不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》5、多發(fā)傷處理順序的矛盾嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷約有半數(shù)以146、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷由于機(jī)體防御功能降低，傷口污染嚴(yán)重，監(jiān)測(cè)及治療使用各種導(dǎo)管多，因此，傷后并發(fā)癥多和感染的發(fā)生率高。特別值得注意的是侵入性導(dǎo)管感染發(fā)生率顯著上升，死于敗血癥者增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部后期死亡的78%?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷由于機(jī)體防15(三)多發(fā)性創(chuàng)傷處理多發(fā)性創(chuàng)傷處理的首要任務(wù)是保證患者的生命，防止傷情惡化，減少殘疾。經(jīng)全面檢查后，要對(duì)各部位創(chuàng)傷及其嚴(yán)重程度迅速做出判斷，找出對(duì)患者生命威脅最大的創(chuàng)傷，安排好各部位創(chuàng)傷處理的順序。如解除了窒息的威脅，應(yīng)必須立即處理休克情況。尤其應(yīng)注意的是一種情況可以掩蓋或改變?yōu)榱硪环N情況，如事先毫無預(yù)見，處理不及時(shí)，也可造成嚴(yán)重后果?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(三)多發(fā)性創(chuàng)傷處理多發(fā)性創(chuàng)傷處理的首要任務(wù)是保證患16如歷時(shí)較久的休克雖被糾正，以后可能發(fā)生創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征或急性腎功能衰竭。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效。這就要求急診科要制定一套對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷搶救的規(guī)范和程序，并有各種具體應(yīng)急搶救措施方案。為樣才便于急診科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在搶救中嚴(yán)格執(zhí)行，提高搶救成功率。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》如歷時(shí)較久的休克雖被糾正，以后可能發(fā)生創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征或17

歸納為VIPCO程序，即V(ventilation):保護(hù)呼吸道通暢、通氣和給氧，即在搶救多發(fā)傷時(shí)，保持呼吸道通暢是最優(yōu)先的；I(infusion)：輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、迅速恢復(fù)血容量，維持有效灌注以防治休克；P(pulsation)：監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能以及進(jìn)行心臟復(fù)蘇；C(controlbleeding)：控制出血，關(guān)注可能的內(nèi)出血；O(operation)：探查、救命手術(shù)。

《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》歸納為VIPCO程序，即V(ventilation):181、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的早期處理(1)現(xiàn)場(chǎng)急救及傷員輸送：積極合理的現(xiàn)場(chǎng)搶救和恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)送傷員是直接關(guān)系到傷員進(jìn)一步治療成敗的關(guān)鍵。其重點(diǎn)應(yīng)包括：1)保持呼吸道通暢，緊急處理或預(yù)防傷員窒息，及時(shí)解除呼吸道阻塞和呼吸功能障礙。2)止血。對(duì)大量出血者必須立即有效地止血，以搶救生命。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》1、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的早期處理《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》193)嚴(yán)密包扎傷口，避免運(yùn)送中傷口暴露，減少感染機(jī)會(huì)。4)傷肢固定。夾板固定的范圍要包括上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，以免運(yùn)送中產(chǎn)生繼發(fā)性損傷。5)必要的止痛、抗感染。6)注意保暖和輕柔合理地運(yùn)送傷員?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》3)嚴(yán)密包扎傷口，避免運(yùn)送中傷口暴露，減少感染機(jī)會(huì)?！都?0(2)急診室搶救：不論損傷哪個(gè)部位和傷情多么復(fù)雜，首選要維護(hù)生命安全，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地解決呼吸道阻塞、呼吸功能紊亂和心跳呼吸驟停，有效制止大出血和糾正、預(yù)防休克。急診搶救的重點(diǎn)包括清理呼吸道、心肺復(fù)蘇、給氧、止血、輸液輸血、抗休克、鎮(zhèn)痛、抗感染等。在搶救的同時(shí)進(jìn)行病史采集，全面檢查，必要時(shí)緊急閉合開放性胸部損傷或固定多發(fā)性肋骨骨折，安排好必要的輔助檢查，并適時(shí)安排各類手術(shù)?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(2)急診室搶救：不論損傷哪個(gè)部位和傷情多么復(fù)雜，首選要212、多發(fā)性創(chuàng)傷的進(jìn)一步處理(1)在搶救同時(shí)或搶救基礎(chǔ)上，迅速組織人力及有關(guān)?？漆t(yī)生到場(chǎng)，明確損傷部位及主次，協(xié)同進(jìn)行，統(tǒng)一安排。手術(shù)治療必須在傷情較穩(wěn)定和初步明確診斷后進(jìn)行。(2)手術(shù)1)緊急手術(shù)對(duì)嚴(yán)重的臟器傷、大出血和開放性損傷，能起到?jīng)Q定性的治療作用，只有手術(shù)才能使休克得以糾正，這類傷情應(yīng)在搶救同時(shí)實(shí)行緊急手術(shù)?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》2、多發(fā)性創(chuàng)傷的進(jìn)一步處理《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》222)多部位創(chuàng)傷的手術(shù)治療：威脅生命安全的緊急傷情緩解后，必須及時(shí)修復(fù)損傷組織，才能使傷情最后穩(wěn)定。臨床上一般按對(duì)生命威脅的程度，將多部位損傷的手術(shù)安排分為：①立即威脅生命安全的嚴(yán)重傷，如開放性胸部傷、大出血和頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部傷等。

《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》2)多部位創(chuàng)傷的手術(shù)治療：威脅生命安全的緊急傷情緩解23②不至于立即威脅生命的嚴(yán)重傷，如顱腦損傷、休克不嚴(yán)重的閉合性胸腹部傷、四肢開放性創(chuàng)傷等，可在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，待休克緩解后著手處理。③一般外傷，如閉合性骨折的處理可在傷情穩(wěn)定后，有計(jì)劃地進(jìn)行。④對(duì)手術(shù)部位較多的傷員，只要不影響全身狀況和臟器傷的治療，可分組同時(shí)進(jìn)行?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》②不至于立即威脅生命的嚴(yán)重傷，如顱腦損傷、休克不嚴(yán)重24(3)緊急情況下在急診科(室)就地手術(shù)指征：急診科(室)就地手術(shù)是一種救命措施，適用于那些傷情極不穩(wěn)定、經(jīng)不起搬運(yùn)的多發(fā)傷傷員。手術(shù)指征：①顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者。②胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救后血壓不升或升后復(fù)降者。③心臟外傷、心包堵塞者。④骨盆骨折，伴有多發(fā)傷，不能搬動(dòng)；腹膜后血腫增大，重度休克，需要手術(shù)緊急止血者。⑤嚴(yán)重多發(fā)傷，搶救中突然心搏驟停，胸外心臟按壓無效，需要開胸按壓者?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(3)緊急情況下在急診科(室)就地手術(shù)指征：急診科(室)253、綜合處理措施多發(fā)性創(chuàng)傷患者經(jīng)一系列創(chuàng)傷打擊后，全身功能遭受嚴(yán)重?fù)p害，如不及時(shí)糾正和維護(hù)，可使傷情再度惡化。手術(shù)后的內(nèi)科治療問題有時(shí)更為突出和嚴(yán)重，如在創(chuàng)傷及抗休克等搶救后繼發(fā)呼吸功能衰竭及嚴(yán)重感染、敗血癥等問題均需要采取積極預(yù)防措施，并積極處理?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》3、綜合處理措施多發(fā)性創(chuàng)傷患者經(jīng)一系列創(chuàng)傷打擊后，全26在控制感染方面要從搶救的所有操作到手術(shù)，特別注意無菌觀念。加強(qiáng)手術(shù)前后護(hù)理，預(yù)防肺部和泌尿道感染及褥瘡也十分重要。應(yīng)用足量廣譜抗生素控制感染當(dāng)屬必要，但使用時(shí)間超過兩周者，需防止毒副作用，尤要注意腎臟損傷和真菌感染(菌群失調(diào)所致)。

《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》在控制感染方面要從搶救的所有操作到手術(shù)，特別注意無菌27嚴(yán)重創(chuàng)傷者術(shù)后營養(yǎng)不良，負(fù)氮平衡等常見，故必須維持足夠營養(yǎng)。在補(bǔ)充蛋白時(shí)，需同時(shí)供給足夠熱量，靜脈輸入的蛋白營養(yǎng)物質(zhì)有復(fù)方氨基酸和水解蛋白。也可輸新鮮血、白蛋白、血漿等。非胃腸道損傷者術(shù)后盡量從飲食中補(bǔ)充。此外，保暖、糾正貧血、合理體位、精心護(hù)理等對(duì)促進(jìn)傷員康復(fù)均有重要意義?？祻?fù)后的功能鍛煉對(duì)減少殘疾，恢復(fù)體力也不可忽視?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》嚴(yán)重創(chuàng)傷者術(shù)后營養(yǎng)不良，負(fù)氮平衡等常見，故必須維持足28謝謝《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》謝謝《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》29急性多發(fā)性創(chuàng)傷

多發(fā)傷是指在同一致傷因素打擊下,人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷,即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在,也屬于較嚴(yán)重者.復(fù)合作指兩個(gè)或兩個(gè)子上的致傷因子引起的創(chuàng)傷(如原子彈爆炸造成的沖擊波、高溫、核輻射等因子所引起的創(chuàng)傷是典型的復(fù)合傷)。因此，凡具備下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》急性多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)傷是指在同一致傷因素打擊下,人體同30（1）頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦干損傷、頜面部骨折。（2）頸部：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。（3）胸部外傷：多發(fā)性肋崩骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?，縱隔、心臟、大血管和氣管損傷、膈肌破裂。（4）腹部損傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫。（5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》（1）頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷31（6）骨盆骨折伴有休克。（7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（8）上肢、肩胛骨、長骨干骨折。（9）下肢長骨干骨折。（10）四肢廣泛撕脫傷。單純的脊椎壓縮骨折，輕度軟組織傷，手足骨折等，因?qū)θ梭w整體影響不大，不應(yīng)作為多發(fā)傷的條件?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》（6）骨盆骨折伴有休克?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》32（一）外傷原因外傷原因很多，最常見的為車禍、塌方、擠壓、爆炸等。隨著交通事業(yè)和工農(nóng)生產(chǎn)的迅速發(fā)展，交通、工傷事故時(shí)有發(fā)生，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率也顯著增高?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》（一）外傷原因《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》331、直接暴力（1）砸傷、塌方、重物下落等可導(dǎo)致多部位損傷，如顱腦、胸、腹、內(nèi)臟損傷等。（2）撞擠傷。當(dāng)車禍或意外工傷等暴力猛作用或反復(fù)輾轉(zhuǎn)、撞擊時(shí)，致使胸、腹部、四肢、骨盆的損傷等同時(shí)出現(xiàn)。(3)爆炸傷。由于爆炸致彈片、石塊、金屬物等襲擊，擊入、穿透等而致頭部、軀干、四肢的開放性損傷或內(nèi)臟損傷、內(nèi)出血等。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》1、直接暴力《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》342、間接暴力如重力砸傷背部，使軀干過度屈曲致使胸椎、腰椎壓縮性損傷，同時(shí)腹腔內(nèi)壓力驟增，造成膈肌頂部破裂或胸腹部損傷，頭部也因沖擊力而引起顱骨、顱腦的損傷。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷者的周身反應(yīng)嚴(yán)重，往往發(fā)生一系列復(fù)雜的全身反應(yīng)。其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性有關(guān)外，尚受到創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位及受傷具體情況的影響?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》2、間接暴力《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》35嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性神經(jīng)刺激與沖動(dòng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的一系列反應(yīng)，發(fā)生神經(jīng)、內(nèi)分泌及組織細(xì)胞生存的病理變化使機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的生理紊亂。心、肺、腦、微循環(huán)、肝、腎等重要臟器不同程度受損，創(chuàng)傷性或出血性休克、昏迷、腎功能衰竭、心功能不全和急性呼吸功能衰竭可不同程度相繼出現(xiàn)，極重者甚至迅速死亡。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性神經(jīng)刺激與沖動(dòng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)36(二)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1、傷情變化快，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，死亡率高嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)，其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)情況的影響。由于互相影響，發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化。這些嚴(yán)重的紊亂，加在代償能力很小的傷員身上，有時(shí)傷情變化很快，對(duì)于來診的傷員，?？赡茉趲追昼妰?nèi)決定生與死。多發(fā)傷主要的致死原因是嚴(yán)重的顱腦外傷、胸腹部外傷。多發(fā)傷伴有或不伴有頭部外傷的多發(fā)傷有顯著的差異。受傷部位越多，死亡率越高?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(二)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》372、傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高嚴(yán)重(多發(fā))范圍廣、失血量大，休克發(fā)生率高。每例嚴(yán)重多發(fā)傷，無論低血容量體征明顯與否，基本都有不同程度休克。其休克的另一特點(diǎn)是有時(shí)低血容量休克與心源性休克(由胸部外傷、心包堵塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致)同時(shí)存在。在搶救時(shí)要注意觀察、分析及進(jìn)行心電圖檢查及心肌酶監(jiān)測(cè)，確診后早期對(duì)應(yīng)處理?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》2、傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》383、嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可達(dá)90%。尤其是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時(shí)，PaO2可低至30-40mmHg(4.0-5.3kpa)嚴(yán)重水平。臨床特點(diǎn)可分兩型：一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識(shí)別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象，如不注意低氧血癥，而給予止痛劑，傷員可能發(fā)生呼吸停止。必須提高警惕，進(jìn)行血?dú)夥治觥！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》3、嚴(yán)重低氧血癥《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》394、容易漏診和誤診嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷的特點(diǎn)是多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，顯性外傷與隱性外傷同時(shí)存在，開放傷與閉合傷同時(shí)存在，加之大多數(shù)傷員不能較好地訴說傷情，若急診醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生缺乏對(duì)多發(fā)傷診斷的經(jīng)驗(yàn)，即易發(fā)生漏診。有報(bào)告多發(fā)傷早期誤診率為12%?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》4、容易漏診和誤診《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》40(1)漏診主要原因：①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。②未能正確應(yīng)用X線、超聲等進(jìn)行檢查。③收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步做系統(tǒng)檢查或觀察不仔細(xì)。④有些醫(yī)生長期從事于?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時(shí)，易于專注其專科范圍內(nèi)的傷情，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。⑤有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時(shí)間內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易漏診?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(1)漏診主要原因：《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》41(2)漏診部位：傷員中漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往使傷員失去搶救的機(jī)會(huì)，這是當(dāng)前在多發(fā)傷搶救中一個(gè)值得注意的實(shí)際問題?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(2)漏診部位：傷員中漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及425、多發(fā)傷處理順序的矛盾嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷約有半數(shù)以上需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是，由于創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟或深部組織不同，就出現(xiàn)了一個(gè)處理的順序問題。有時(shí)兩個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾，如處理不當(dāng)，可能是應(yīng)該優(yōu)先處理的創(chuàng)傷卻沒有獲得優(yōu)先處理。尤其是多發(fā)傷中某處外傷，在表面上顯得特別嚴(yán)重，如傷口大而出血，醫(yī)師們極易把注意力集中在為類創(chuàng)傷上，而忽略了其外表不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》5、多發(fā)傷處理順序的矛盾嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷約有半數(shù)以436、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷由于機(jī)體防御功能降低，傷口污染嚴(yán)重，監(jiān)測(cè)及治療使用各種導(dǎo)管多，因此，傷后并發(fā)癥多和感染的發(fā)生率高。特別值得注意的是侵入性導(dǎo)管感染發(fā)生率顯著上升，死于敗血癥者增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部后期死亡的78%?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴(yán)重(多發(fā))創(chuàng)傷由于機(jī)體防44(三)多發(fā)性創(chuàng)傷處理多發(fā)性創(chuàng)傷處理的首要任務(wù)是保證患者的生命，防止傷情惡化，減少殘疾。經(jīng)全面檢查后，要對(duì)各部位創(chuàng)傷及其嚴(yán)重程度迅速做出判斷，找出對(duì)患者生命威脅最大的創(chuàng)傷，安排好各部位創(chuàng)傷處理的順序。如解除了窒息的威脅，應(yīng)必須立即處理休克情況。尤其應(yīng)注意的是一種情況可以掩蓋或改變?yōu)榱硪环N情況，如事先毫無預(yù)見，處理不及時(shí)，也可造成嚴(yán)重后果?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(三)多發(fā)性創(chuàng)傷處理多發(fā)性創(chuàng)傷處理的首要任務(wù)是保證患45如歷時(shí)較久的休克雖被糾正，以后可能發(fā)生創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征或急性腎功能衰竭。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效。這就要求急診科要制定一套對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷搶救的規(guī)范和程序，并有各種具體應(yīng)急搶救措施方案。為樣才便于急診科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在搶救中嚴(yán)格執(zhí)行，提高搶救成功率。《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》如歷時(shí)較久的休克雖被糾正，以后可能發(fā)生創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征或46

歸納為VIPCO程序，即V(ventilation):保護(hù)呼吸道通暢、通氣和給氧，即在搶救多發(fā)傷時(shí)，保持呼吸道通暢是最優(yōu)先的；I(infusion)：輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、迅速恢復(fù)血容量，維持有效灌注以防治休克；P(pulsation)：監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能以及進(jìn)行心臟復(fù)蘇；C(controlbleeding)：控制出血，關(guān)注可能的內(nèi)出血；O(operation)：探查、救命手術(shù)。

《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》歸納為VIPCO程序，即V(ventilation):471、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的早期處理(1)現(xiàn)場(chǎng)急救及傷員輸送：積極合理的現(xiàn)場(chǎng)搶救和恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)送傷員是直接關(guān)系到傷員進(jìn)一步治療成敗的關(guān)鍵。其重點(diǎn)應(yīng)包括：1)保持呼吸道通暢，緊急處理或預(yù)防傷員窒息，及時(shí)解除呼吸道阻塞和呼吸功能障礙。2)止血。對(duì)大量出血者必須立即有效地止血，以搶救生命?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》1、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的早期處理《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》483)嚴(yán)密包扎傷口，避免運(yùn)送中傷口暴露，減少感染機(jī)會(huì)。4)傷肢固定。夾板固定的范圍要包括上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，以免運(yùn)送中產(chǎn)生繼發(fā)性損傷。5)必要的止痛、抗感染。6)注意保暖和輕柔合理地運(yùn)送傷員?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》3)嚴(yán)密包扎傷口，避免運(yùn)送中傷口暴露，減少感染機(jī)會(huì)。《急49(2)急診室搶救：不論損傷哪個(gè)部位和傷情多么復(fù)雜，首選要維護(hù)生命安全，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地解決呼吸道阻塞、呼吸功能紊亂和心跳呼吸驟停，有效制止大出血和糾正、預(yù)防休克。急診搶救的重點(diǎn)包括清理呼吸道、心肺復(fù)蘇、給氧、止血、輸液輸血、抗休克、鎮(zhèn)痛、抗感染等。在搶救的同時(shí)進(jìn)行病史采集，全面檢查，必要時(shí)緊急閉合開放性胸部損傷或固定多發(fā)性肋骨骨折，安排好必要的輔助檢查，并適時(shí)安排各類手術(shù)?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》(2)急診室搶救：不論損傷哪個(gè)部位和傷情多么復(fù)雜，首選要502、多發(fā)性創(chuàng)傷的進(jìn)一步處理(1)在搶救同時(shí)或搶救基礎(chǔ)上，迅速組織人力及有關(guān)?？漆t(yī)生到場(chǎng)，明確損傷部位及主次，協(xié)同進(jìn)行，統(tǒng)一安排。手術(shù)治療必須在傷情較穩(wěn)定和初步明確診斷后進(jìn)行。(2)手術(shù)1)緊急手術(shù)對(duì)嚴(yán)重的臟器傷、大出血和開放性損傷，能起到?jīng)Q定性的治療作用，只有手術(shù)才能使休克得以糾正，這類傷情應(yīng)在搶救同時(shí)實(shí)行緊急手術(shù)?！都毙远喟l(fā)性創(chuàng)傷》2、多發(fā)性創(chuàng)傷的進(jìn)一步處理《急性多發(fā)性創(chuàng)傷》512)多部位創(chuàng)傷的手術(shù)治療：威脅生命安全的緊急傷情緩解后，必須及時(shí)修復(fù)損傷組織，才能使傷情最后穩(wěn)定。臨床上一般按對(duì)生命威脅的程度，將多部位損傷的手術(shù)安排分為：①立即威脅生命安全的嚴(yán)重傷，如開放性胸部傷、大出血和頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部