消化性潰瘍出血的分類治療策略課件

消化性潰瘍出血的

分類治療策略湖南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科劉鵬

消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10%～20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因此,積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前治療上主要以藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主。由于有效的內(nèi)鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化,過去以手術(shù)治療為主，而今以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方法成為一線治療方案，尤其是內(nèi)鏡下Forrest分級使消化性潰瘍出血的治療達到了更高層次。而手術(shù)治療,多在上述治療方法失敗后采用。消化性潰瘍出血臨床表現(xiàn)

(一)嘔血與黑便

取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度（二）失血性周圍循環(huán)衰竭失血性休克表現(xiàn)（三）貧血和血象變化RBC，Hb↓WBC↑Pt↑網(wǎng)織紅細胞↑（四）發(fā)熱37.5～38.50C，持續(xù)3～5天。（五）氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥）BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常嘔血與黑便取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度嘔血與黑便(特征性表現(xiàn))

二、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

三、出血是否停止的判斷反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

四、出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進行X線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進行，可與胃鏡互補其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查最常見的依次有以下四大病因：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。治療

一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食心電監(jiān)護積極補充血容量補液5%～10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進行輸血內(nèi)鏡下止血

噴灑療法注射療法熱凝療法機械療法噴灑

適應癥：適用于少量滲血，特點：內(nèi)鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔助手段。方法：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入PW-1V導管,對準病灶局部噴灑強收斂劑如，止血有效率80%。如在3分鐘內(nèi)仍可見出血,以同樣劑量重復1-2次。作用機理：是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應,其副作用主要是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大時可致惡心、嘔吐、腹痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應,均能耐受。有文獻報告,個別患者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內(nèi)鏡拔除困難。氬離子凝固術(shù)適應癥：對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一般對于活動性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在92.0％—98.6％之間。治療方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產(chǎn)AG-9800II型內(nèi)鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量2～3L/min,電場強度5000V/mm,功率設(shè)定45～60W?；颊卟捎米髠?cè)屈膝臥位,安好專用屏蔽地線。使用前調(diào)整好氬氣刀效果,準備就緒后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導管至病灶上方約0.3cm處,以每次2～4s的時間給以噴凝治療,凝固次數(shù)根據(jù)病灶大小、出血部位而定。術(shù)前準備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸蠕動并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術(shù)前30min分別肌肉注射654-210mg和安定5mg。氬離子凝固術(shù)治療出血具有以下優(yōu)點:①組織表面熱凝固深度一般不超過2～3mm。②安全性好,由于APC治療為非接觸性且比熱探頭凝固時間短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低,治療中不會發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。③無污染,氬氣本身惰性,在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳化,很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。

操作體會:①根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場強度、治療功率、治療次數(shù)等②盡量做到內(nèi)鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視野不清,先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶,待視野清晰后治療,可以提高療效③氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜,過近過遠都會影響治療效果。④治療過程中應注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣,同時也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍出血時,因腸壁較薄,更應注意吸氣⑤術(shù)后禁食24～48h,48h后進流質(zhì)飲食,1周后方可改為正常飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。⑥術(shù)后應繼續(xù)給以抑酸、保護胃粘膜治療,禁食期間應足量輸液。⑦胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時不能活檢,經(jīng)治療出血停止后4周內(nèi)必須進行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍癌變被漏診。血管夾適應癥：內(nèi)鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3ｍｍ的病灶出血,止血機制同外科血管縫合或結(jié)扎.對于有動脈顯露噴血者或注射及ＡＰＣ治療后效果不佳者，即予止血夾對出血部位進行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動性出血，止血有效率達97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡,ＪＦ240型電子十二指腸鏡,OLYMPUSＨＸ600135型金屬鈦夾及ＨＸ5ＬＲ1型鈦夾推送器。方法:內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復用生理鹽水沖洗干凈,盡量暴露出血灶于視野中央,從內(nèi)鏡工作通道插入安裝好止血夾的持放器,在術(shù)者指導下,助手持止血夾持放器,使止血夾顯于視野中,將止血夾的張開度達到最大(1.2ｃｍ),助手通過持放器手柄的旋轉(zhuǎn)齒輪調(diào)節(jié)方向,當止血夾的張開度與鉗夾目標達最佳位置時,術(shù)者推進止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質(zhì)和大小決定使用鈦夾的數(shù)目。操作體會是:(1)保證視野清晰,應充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾部位。出血量大,病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾,常未能準確夾閉出血血管而失敗。(2)鈦夾與出血區(qū)域應有有效的接觸角度,若小于45°,鈦夾僅夾于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、賁門后壁小彎側(cè),鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當直視操作困難時,將胃鏡改用側(cè)視十二指腸鏡操作，可取得滿意止血。(3)惡性腫瘤療效較差,可能與腫瘤組織糜爛腐脆,鈦夾不能牢固夾持有關(guān)。(4)病情危重并發(fā)失血性休克者,可在手術(shù)室中麻醉狀態(tài)下進行急診內(nèi)鏡治療,一旦內(nèi)鏡鈦夾等治療失敗,可立即實施外科手術(shù),以免延誤病情。介入治療

血管栓塞治療：經(jīng)選擇性血管造影導管，栓塞出血血管而止血。

綜上所述，具體采用的治療方法是根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍出血灶的具體情況而靈活變化，對于有血管顯露、有凝血塊