醫(yī)藥衛(wèi)生B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件

-受體阻滯劑在高血壓和冠心病中

的治療地位

重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

陳明教授

-受體阻滯劑在高

概要交感神經(jīng)系統(tǒng)作用機制、受體和藥理特點循證醫(yī)學證據(jù)2009ESC/ESH/2009JapaneseHypertensionGuideline/2004ACC/AHA心肌梗死指南/2009-受體阻滯劑中國專家共識病例介紹概要交感神經(jīng)系統(tǒng)作用機制、受體和藥理特點[醫(yī)藥衛(wèi)生]B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64,2004,25(15)1342-1357）器官主要受體生理學效應心肌1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴張1血管擴張（冠狀動脈）甲狀腺2T4—T3轉(zhuǎn)化胰腺（

-細胞）2胰島素和糖元分泌血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解

腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（Cruickshank阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low1+α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

12200-800mg,bidESCExpertconsensusdocument.EurHeartJ2004,25(15):1342-1362

阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口為什么要用-受體阻滯劑治療高血壓

?交感神經(jīng)張力增強強大的臨床試驗證據(jù)大多數(shù)病人耐受良好為什么要用-受體阻滯劑治療高血壓?交感神經(jīng)張力增強腎臟疾病糖尿病原發(fā)性高血壓證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強:HeadGEHypertension2004;43:636JolesJAHypertension2004;43:1SealsDRDiabetes2004;53:276SchlaichMPHypertension2004;43:169腎臟疾病證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強:HeadGESchlaishMPHypertension2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮高血壓時交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaishMPHypertension2004;高血壓一級預防高血壓一級預防一級預防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時間，年5100累計死亡數(shù)90500累計死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時間，年5100OlssonGetalAmJHypertens1991WikstrandJetalJAMA1988危險性降低22%危險性降低30%一級預防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時間一級預防–MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件發(fā)生時間)冠脈事件累計事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險性降低24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時間，年Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88

一級預防–MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件高血壓二級預防高血壓二級預防哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者動脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

124060%安慰劑(+利尿劑)p<0.01美托洛爾

CR/XL2436月份20累計發(fā)生率主要并發(fā)癥

再梗死

卒中

冠脈旁路

截肢

死亡Olssonetal,ActaMedScand1986;220:33-38動脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

β-保護伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病β受體阻滯劑/糖尿病無β受體阻滯劑/非糖尿病無β受體阻滯劑/糖尿病生存者(10%)時間（天數(shù)）10090800060120180240300360β-保護伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病生存者日本高血壓指南ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBJapaneseSocietyofHypertensionGuidelinesforthemanagementofHypertension(JSH2004)HypertensResVol.29Suppl(2006)CCB利尿劑β-阻滯劑ACEIARB2004日本指南2009日本指南日本高血壓指南ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBJaTreatmentstrategies(1)ChoiceofantihypertensivedrugsB-blockersThiazidediureticsACEinhibitorsandangiotensinreceptorantagonistsCalciumantagonistsNewantihypertensivedrugs(2)Arerankingantihypertensiveagentsinorderofchoiceusefulordeceivinginpractice?(3)Preferreddrugs(4)MonotherapyandcombinationtherapyBPloweringwiththetwoapproachesTwo-drugcombinationasfirststeptreatmentPreferreddrugcombinationsFixeddose(orsinglepill)combinationsConclusion2009ESC/ESHHypertensionGuidelineReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocumentJournalofHypertension2009,27:2121–2158Treatmentstrategies(1)Choice

β受體阻滯劑專家共識(2009)

劑量及用法-原發(fā)性高血壓口服每天劑量（mg）分服次數(shù)普萘洛爾30～902～3美托洛爾50～1001～2美托洛爾緩釋片47.5～951比索洛爾2.5～101阿替洛爾12.5～501～2倍他洛爾5～201拉貝洛爾200～6002卡維地洛12.5～502阿羅洛爾10～201～2Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.β受體阻滯劑專家共識(2009)

劑量及用

β受體阻滯劑專家共識(2009)

高血壓急癥（主動脈夾層）

情況緊急時首先需靜脈給藥，使血壓盡快降至目標水平，即收縮壓＜110～120mmHg；心率降至安靜時50～60/min。如果血壓和心率已達到目標值，可改用口服制劑維持治療。

Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.

β受體阻滯劑專家共識(2009)

高血壓急癥（主

高血壓急癥（主動脈夾層）

靜脈注射美托洛爾5mg，3～5min內(nèi)注畢，必要時每隔5min重復1次，一般總量15mg，靜脈注射時要嚴密監(jiān)測心率、血壓?；颊呷裟苣褪莒o脈15mg美托洛爾，則在末次靜脈給藥后15min，給予口服美托洛爾平片25～50mg每6小時1次，直到48小時。此后患者應維持治療，100mg每日2次，或美托洛爾緩釋片47.5～95mg，可以加至190mg每日1次。個體化調(diào)整劑量，使患者心率和血壓盡可能控制在能耐受的較低水平。Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.高血壓急癥（主動脈夾層）靜脈注射美托洛爾5[醫(yī)藥衛(wèi)生]B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件交感激活與冠心病交感激活與冠心病

心率增快是心血管病危險性的標志

大量證據(jù)表明:心率過快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過高有意義的指標，也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強有力的預測因素；尤其在男性中，是動脈粥樣硬化和心血管事件的危險因素，而且也可起到預警作用。心率過快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞心率增快是心血管病危險性的標志大量證據(jù)表明:心率過快應激事件–防御反應1.導致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

和增加心室功能衰竭和猝死發(fā)生的危險性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A應激事件–防御反應1.導致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2Framingham發(fā)表，前瞻性研究的對象為35~84歲人群，隨訪26年，死亡率隨心率分級數(shù)的升高呈大幅度上升趨勢，男性顯著。心率的影響受到重視心率與冠心病Kannel,etal:AmHeartJ1985;109:876-885.Framingham發(fā)表，前瞻性研究的對象為35~84歲人群

心率增快提高冠心病病死率心率>80bpm時可增加冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的破裂；心率過快是冠心病獨立危險因素，是心血管病人危險分層的一個指標PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945心率增快提高冠心病病死率心率>80bpm時可增Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham：心率與死亡率GillmanMW,eMedalieJH,etal.JChronicDis1973;26:329-349以色列公務員研究：心率與心肌梗死危險10000名以色列男子隨訪五年MedalieJH,etal.JChronic降低心率的靶目標1.靜息心率:50-60bpm2.運動后心率：中等量運動后，心率增加≤20bpm3.降低心率的幅度：>8bpm為宜

>14bpm死亡率顯著降低

2002,ACC/AHAUA/NSTEMIGUIDELINE降低心率的靶目標1.靜息心率:50-60bpm生存率心率范圍總死亡率

-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時間PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者總死亡率下降

心率降低的臨床益處生存率心率范圍總

-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)隨訪時間（年）冠心病患者心血管病死亡率下降PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍總死亡率心率降低的臨床益處-<62bpmreference隨訪時EffectonBeta-blockerCalciumantagonistOralnitrateHeartrate↓↑↓↑Diastolicfillingofcoronaryarteries↑——Bloodpressure↓↓↓↓—Ratepressureproduct↓—*—ReliefofanginayesyesvariableBloodflow(subendocardialischemicarea)↑↓variableFirst-linetreatmentforanginapectorisyesNo?noPreventionofrecurrentventricularfibrillationprovennonoPreventionofcardiacdeathprovennonoPreventionofpainduetoCASnoyesvariablePreventionofdeathinpatientwithCASnononoBeta-blockers:First-lineOralDrugTreatmentinAngina

CardiacDrugTherapy,M.GabrielKhan2003EffectonBeta-blockerCalciuma

STEMI-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）?無禁忌證的患者應立即給予-阻滯劑口服治療不論是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（I類推薦、A級證據(jù)）?除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有

STEMI后的患者都應該接受-阻滯劑治療。

這種治療是無限期的。（I類推薦、

A級證據(jù)）STEMI-阻滯劑治療?STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證（ACC/AHAGuid

β受體阻滯劑專家共識(2009)

ST段抬高的心肌梗死β阻滯劑對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期死亡率有肯定的療效，應及早常規(guī)應用（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）急性期靜脈應用β阻滯劑可減少缺血性胸痛，有助于控制血壓和竇性心動過速，還可發(fā)揮猝死一級預防的作用（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.β受體阻滯劑專家共識(2009)

ST

ST段抬高的心肌梗死口服β阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死后的二級預防和猝死一級預防的有益作用；可改善生存和預防再梗死（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；還有助于預防和治療晚期室性心律失常（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）血壓升高且無禁忌證的患者可考慮靜脈應用β阻滯劑（Ⅱa類推薦，B類證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.ST段抬高的心肌梗死口服β阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死

非ST段抬高的急性冠脈綜合征

非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如有進行性胸痛，可口服β阻滯劑，必要時亦可靜脈注射（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），出院后仍應使用以防止心肌缺血（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）血壓升高的患者應用靜脈劑型的β阻滯劑是合理的（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）；高血壓或心率快的患者均可應用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈

慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防常用β1受體阻滯劑包括美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。比索洛爾半衰期長，美托洛爾緩釋制劑每日一次給藥24小時有效。阿替洛爾半衰期則較短（6～9小時），需每日兩次給藥，但隨劑量增加作用時間有所延長。Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防常用β1受體阻滯劑包括美托

慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防抗心絞痛治療的靶劑量為：比索洛爾10mg每日1次美托洛爾50～100mg每日2次，或美托洛爾緩釋制劑200mg每日1次阿替洛爾25～50mg每日2次臨床給藥應從合適的小劑量開始，逐漸增加到靶劑量。

Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防抗心絞痛治療的靶劑量為：ΒConditionsMustuse*(LevelA)Mayuse(LevelB)Don’tuse(datapoor)HeartFailure√√Post-MI√√Arrhythmias(Ventricular,postMI)√√Arrhythmias(Others)√ACS,Unstableangina(NSTE)√ACS,Acute-phaseMI√StableanginawithoutMI√Hypertension(initialchoice)SelectiveHypertension(selected)√MetabolicsyndromeCarefulSummaryofUseofβ-blockersinCardiovascularDisease*Unlesscontraindicated,√√=stronglyindicated,√=indicated.Forconcepts,seeBangaloreS,etal.JAmCollCardiol2007;50:563AdaptedfromLH.Opie,BJ.Gersh.DrugsfortheHeart:2009p32,Table1-5ConditionsMustuse*MayuseDon琥珀酸美托洛爾與酒石酸美托洛爾劑量換算酒石酸美托洛爾:分子量684.822個氧原子:216=32，占原子量32/684.825%琥珀酸美托洛爾等摩爾劑量

=0.95酒石酸美托洛爾劑量酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾

50mg47.5mg100mg95mg琥珀酸美托洛爾與酒石酸美托洛爾劑量換算酒石酸美托洛爾:分子常見-阻滯劑的臨床劑量

藥物名稱常用劑量血漿半衰期用藥次數(shù)范圍(mg/d)（hr）(次/天)氨酰心安50-1006-91美托洛爾平片50-3003-42美托洛爾緩釋片50-3003-41比索洛爾5.0-1010-111卡維地洛12.5-507-102索他洛爾160–3207-181-2心得安80–3203-61-2常見-阻滯劑的臨床劑量新年快樂！事事如意！新年快樂！00.51斑塊面積mm2社會關(guān)系穩(wěn)定下屬支配者心理社會應激和β受體阻滯劑對冠脈粥樣硬化的影響-CynemolgusMonkeysKaplanetal.Circulation1987;76:1364-1372.Kaplan&Manuck.AnnNYAcadSci1999;896:145-161.p<0.05心理社會應激社會關(guān)系穩(wěn)定心理社會應激00.51心理社會應激β受體阻滯劑普萘洛爾p<0.05心理社會應激00.51斑塊面積社會關(guān)系下屬支配者心理社會應激和β受體阻

-受體阻滯劑在高血壓和冠心病中

的治療地位

重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

陳明教授

-受體阻滯劑在高

概要交感神經(jīng)系統(tǒng)作用機制、受體和藥理特點循證醫(yī)學證據(jù)2009ESC/ESH/2009JapaneseHypertensionGuideline/2004ACC/AHA心肌梗死指南/2009-受體阻滯劑中國專家共識病例介紹概要交感神經(jīng)系統(tǒng)作用機制、受體和藥理特點[醫(yī)藥衛(wèi)生]B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64,2004,25(15)1342-1357）器官主要受體生理學效應心肌1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌2支氣管擴張血管平滑肌1血管收縮2血管收縮2血管擴張1血管擴張（冠狀動脈）甲狀腺2T4—T3轉(zhuǎn)化胰腺（

-細胞）2胰島素和糖元分泌血小板2聚集脂肪組織2抑制脂肪分解2>1刺激脂肪分解

腎上腺素能受體亞型的分布與效應

（Cruickshank阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口服劑量非選擇性Propranolol普萘洛爾high1,2+40-180mg,bidTimolol噻嗎洛爾high1,250-40mg,bidSotalol索他洛爾low1,2+β1選擇性Atenolol阿替洛爾low1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛爾moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛爾high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛爾low1+α1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺芐心啶lowα1

12200-800mg,bidESCExpertconsensusdocument.EurHeartJ2004,25(15):1342-1362

阻滯劑的藥理分類英文藥名中文藥名親脂程度作用受體IV平均口為什么要用-受體阻滯劑治療高血壓

?交感神經(jīng)張力增強強大的臨床試驗證據(jù)大多數(shù)病人耐受良好為什么要用-受體阻滯劑治療高血壓?交感神經(jīng)張力增強腎臟疾病糖尿病原發(fā)性高血壓證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強:HeadGEHypertension2004;43:636JolesJAHypertension2004;43:1SealsDRDiabetes2004;53:276SchlaichMPHypertension2004;43:169腎臟疾病證據(jù)表明如下高血壓病人交感活性增強:HeadGESchlaishMPHypertension2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮高血壓時交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaishMPHypertension2004;高血壓一級預防高血壓一級預防一級預防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時間，年5100累計死亡數(shù)90500累計死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時間，年5100OlssonGetalAmJHypertens1991WikstrandJetalJAMA1988危險性降低22%危險性降低30%一級預防-MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時間一級預防–MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件發(fā)生時間)冠脈事件累計事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險性降低24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時間，年Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88

一級預防–MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件高血壓二級預防高血壓二級預防哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常哪些高血壓患者需要特別考慮

β受體阻滯劑

心梗后患者動脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

124060%安慰劑(+利尿劑)p<0.01美托洛爾

CR/XL2436月份20累計發(fā)生率主要并發(fā)癥

再梗死

卒中

冠脈旁路

截肢

死亡Olssonetal,ActaMedScand1986;220:33-38動脈粥樣硬化并發(fā)癥–

斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究

β-保護伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病β受體阻滯劑/糖尿病無β受體阻滯劑/非糖尿病無β受體阻滯劑/糖尿病生存者(10%)時間（天數(shù)）10090800060120180240300360β-保護伴高血壓的2型糖尿病患者β受體阻滯劑/非糖尿病生存者日本高血壓指南ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBJapaneseSocietyofHypertensionGuidelinesforthemanagementofHypertension(JSH2004)HypertensResVol.29Suppl(2006)CCB利尿劑β-阻滯劑ACEIARB2004日本指南2009日本指南日本高血壓指南ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBJaTreatmentstrategies(1)ChoiceofantihypertensivedrugsB-blockersThiazidediureticsACEinhibitorsandangiotensinreceptorantagonistsCalciumantagonistsNewantihypertensivedrugs(2)Arerankingantihypertensiveagentsinorderofchoiceusefulordeceivinginpractice?(3)Preferreddrugs(4)MonotherapyandcombinationtherapyBPloweringwiththetwoapproachesTwo-drugcombinationasfirststeptreatmentPreferreddrugcombinationsFixeddose(orsinglepill)combinationsConclusion2009ESC/ESHHypertensionGuidelineReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocumentJournalofHypertension2009,27:2121–2158Treatmentstrategies(1)Choice

β受體阻滯劑專家共識(2009)

劑量及用法-原發(fā)性高血壓口服每天劑量（mg）分服次數(shù)普萘洛爾30～902～3美托洛爾50～1001～2美托洛爾緩釋片47.5～951比索洛爾2.5～101阿替洛爾12.5～501～2倍他洛爾5～201拉貝洛爾200～6002卡維地洛12.5～502阿羅洛爾10～201～2Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.β受體阻滯劑專家共識(2009)

劑量及用

β受體阻滯劑專家共識(2009)

高血壓急癥（主動脈夾層）

情況緊急時首先需靜脈給藥，使血壓盡快降至目標水平，即收縮壓＜110～120mmHg；心率降至安靜時50～60/min。如果血壓和心率已達到目標值，可改用口服制劑維持治療。

Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.

β受體阻滯劑專家共識(2009)

高血壓急癥（主

高血壓急癥（主動脈夾層）

靜脈注射美托洛爾5mg，3～5min內(nèi)注畢，必要時每隔5min重復1次，一般總量15mg，靜脈注射時要嚴密監(jiān)測心率、血壓?；颊呷裟苣褪莒o脈15mg美托洛爾，則在末次靜脈給藥后15min，給予口服美托洛爾平片25～50mg每6小時1次，直到48小時。此后患者應維持治療，100mg每日2次，或美托洛爾緩釋片47.5～95mg，可以加至190mg每日1次。個體化調(diào)整劑量，使患者心率和血壓盡可能控制在能耐受的較低水平。Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.高血壓急癥（主動脈夾層）靜脈注射美托洛爾5[醫(yī)藥衛(wèi)生]B受體阻滯劑在高血壓和冠心病中的治療地位課件交感激活與冠心病交感激活與冠心病

心率增快是心血管病危險性的標志

大量證據(jù)表明:心率過快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過高有意義的指標，也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強有力的預測因素；尤其在男性中，是動脈粥樣硬化和心血管事件的危險因素，而且也可起到預警作用。心率過快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞心率增快是心血管病危險性的標志大量證據(jù)表明:心率過快應激事件–防御反應1.導致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

和增加心室功能衰竭和猝死發(fā)生的危險性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A應激事件–防御反應1.導致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2Framingham發(fā)表，前瞻性研究的對象為35~84歲人群，隨訪26年，死亡率隨心率分級數(shù)的升高呈大幅度上升趨勢，男性顯著。心率的影響受到重視心率與冠心病Kannel,etal:AmHeartJ1985;109:876-885.Framingham發(fā)表，前瞻性研究的對象為35~84歲人群

心率增快提高冠心病病死率心率>80bpm時可增加冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的破裂；心率過快是冠心病獨立危險因素，是心血管病人危險分層的一個指標PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945心率增快提高冠心病病死率心率>80bpm時可增Framingham：心率與死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham：心率與死亡率GillmanMW,eMedalieJH,etal.JChronicDis1973;26:329-349以色列公務員研究：心率與心肌梗死危險10000名以色列男子隨訪五年MedalieJH,etal.JChronic降低心率的靶目標1.靜息心率:50-60bpm2.運動后心率：中等量運動后，心率增加≤20bpm3.降低心率的幅度：>8bpm為宜

>14bpm死亡率顯著降低

2002,ACC/AHAUA/NSTEMIGUIDELINE降低心率的靶目標1.靜息心率:50-60bpm生存率心率范圍總死亡率

-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時間PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者總死亡率下降

心率降低的臨床益處生存率心率范圍總

-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)隨訪時間（年）冠心病患者心血管病死亡率下降PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍總死亡率心率降低的臨床益處-<62bpmreference隨訪時EffectonBeta-blockerCalciumantagonistOralnitrateHeartrate↓↑↓↑Diastolicfillingofcoronaryarteries↑——Bloodpressure↓↓↓↓—Ratepressureproduct↓—*—ReliefofanginayesyesvariableBloodflow(subendocardialischemicarea)↑↓variableFirst-linetreatmentforanginapectorisyesNo?noPreventionofrecurrentventricularfibrillationprovennonoPreventionofcardiacdeathprovennonoPreventionofpainduetoCASnoyesvariablePreventionofdeathinpatientwithCASnononoBeta-blockers:First-lineOralDrugTreatmentinAngina

CardiacDrugTherapy,M.GabrielKhan2003EffectonBeta-blockerCalciuma

STEMI-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）?無禁忌證的患者應立即給予-阻滯劑口服治療不論是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（I類推薦、A級證據(jù)）?除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏?、再灌注成功、沒有明顯室性心律失常），所有

STEMI后的患者都應該接受-阻滯劑治療。

這種治療是無限期的。（I類推薦、

A級證據(jù)）STEMI-阻滯劑治療?STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時需加強監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。STEMI：-阻滯劑的相對禁忌證（ACC/AHAGuid

β受體阻滯劑專家共識(2009)

ST段抬高的心肌梗死β阻滯劑對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期死亡率有肯定的療效，應及早常規(guī)應用（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）急性期靜脈應用β阻滯劑可減少缺血性胸痛，有助于控制血壓和竇性心動過速，還可發(fā)揮猝死一級預防的作用（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.β受體阻滯劑專家共識(2009)

ST

ST段抬高的心肌梗死口服β阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死后的二級預防和猝死一級預防的有益作用；可改善生存和預防再梗死（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；還有助于預防和治療晚期室性心律失常（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）血壓升高且無禁忌證的患者可考慮靜脈應用β阻滯劑（Ⅱa類推薦，B類證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.ST段抬高的心肌梗死口服β阻滯劑可發(fā)揮心肌梗死

非ST段抬高的急性冠脈綜合征

非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如有進行性胸痛，可口服β阻滯劑，必要時亦可靜脈注射（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），出院后仍應使用以防止心肌缺血（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）血壓升高的患者應用靜脈劑型的β阻滯劑是合理的（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）；高血壓或心率快的患者均可應用β阻滯劑（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）Β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識.中華心血管病雜志，2009，37：195-207.非ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈

慢性穩(wěn)定性冠心病及冠心病預防常用β1受體阻滯劑包括美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。比索洛爾半衰期長，美托洛爾緩釋制劑每日一次給藥