檔案重性精神疾病患者社區(qū)管理規(guī)范zt2015007課件

社區(qū)精神衛(wèi)生服務流程及相關工作表格的填寫要求填寫檔案表格的基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或藍黑中性筆,不得用圓珠筆、鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字。（三）在為居民提供診療服務過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。（四）各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。（五）患者順序號碼：與“居民個人健康檔案”號碼一致，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按要求編排。有關概念（1）精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面的障礙，及精神活動不協(xié)調。偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺則歷時短暫且不突出。雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴重時可有幻覺、妄想等精神病性癥狀。分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時存在又同樣突出。

有關概念（2）疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關人員認為有精神異常但沒有被專業(yè)機構明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療專科機構明確診斷的患者有關概念（3）本《工作規(guī)范》的對象：常住重性精神疾病患者，指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復與照料機構等，除外精神專科醫(yī)院），并且連續(xù)居住時間在半年以上的患者。

戶籍人口：指公民依照《中華人民共和國戶口登記條例》已在其經(jīng)常居住地的公安戶籍管理機關登記了常住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時間長短，只要在某地注冊有常住戶口，則為該地區(qū)的戶籍人口。流動人口：為暫時離開住地而沒有實現(xiàn)戶口遷移的各種移動人口。工作流程登記建檔線索調查出院病例通知患者報告管理基礎個案管理應急醫(yī)療處置3.1基礎管理《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8.患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9.關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失：患者否認自己有病患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內(nèi)）的實驗室檢查結果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇是否轉診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫(yī)院的具體名稱。用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法康復措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬重性精神疾病管理治療工作年度報表

表3-1

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報表表3-2

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作機構及人員情況年度報表

表3-3

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療年度進度報表表3-4

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病患者危險行為發(fā)生情況年度報表1表由區(qū)縣、地市、省分別填寫，按照區(qū)縣―地市―省―國家