慢性腎病-概念分期現(xiàn)狀課件

慢性腎臟病概念·分期·現(xiàn)狀問題CKD由什么組織在哪一年提出？CKD的概念和分期自發(fā)布以后有沒有修改，修改過幾次？臨床大夫在醫(yī)療實(shí)踐工作中如何運(yùn)用CKD的概念和分期？慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease,CKD）CKD：概念的提出和演變

CKD：分期及意義

CKD：現(xiàn)狀背景和提出概念和演變流調(diào)情況：國(guó)際及國(guó)內(nèi)

爭(zhēng)議和問題分期的標(biāo)準(zhǔn)意義和應(yīng)用范圍腎科臨床大夫與CKD內(nèi)容CKD的提出NKF（美國(guó)）全國(guó)腎臟病基金會(huì)/about/history.cfm

中華腎臟病雜志2005，21(12)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)，簡(jiǎn)稱為：NKF-KDOQI或K/DOQI，由NKF組建，成員為醫(yī)生志愿者，主要目的是制定有關(guān)腎臟病治療的指南。腎臟疾病:改善全球預(yù)后，簡(jiǎn)稱KDIGO，由全球腎臟病學(xué)專家構(gòu)成。2002年提出CKD概念和分期指南2003年成立，

2004年修訂CKD概念和分期，2006年再次開會(huì)討論CKD的提出NationalKidneyFoundation.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)中文版由北大醫(yī)院翻譯，人民衛(wèi)生出版社出版K/DOQI為NKF下屬的指南制定和發(fā)布機(jī)構(gòu)，由腎臟病、老年、全科和流行病學(xué)醫(yī)生組成，于1997年發(fā)布第一份指南。在指南制定過程中，發(fā)現(xiàn)缺乏合適的腎臟病早期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)，于2002年發(fā)布臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病的評(píng)估、分期和危險(xiǎn)因素分層。已于2007年按計(jì)劃完成與腎臟病治療相關(guān)的13份指南發(fā)布。CKD的概念（K/DOQI2002版）關(guān)注點(diǎn)：腎臟損傷：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常3個(gè)月：急性與慢性的分界GFR：腎小球?yàn)V過率，指南中設(shè)定的GFR正常值為≥90ml/min/1.73m2

AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無GFR（腎小球?yàn)V過率）下降，可表現(xiàn)為下列任何一條：１.有病理學(xué)檢查異常；２.有腎損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；

2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷的證據(jù)。腎損傷；90>GFR≥60GFR<60腎損傷；GFR≥90CKD的概念單位：ml/min/1.73m2按照第2條，診斷為CKD按照第1條，診斷為CKD按照第1條，診斷為CKD第1條核心：腎損傷；第2條核心：GFR<60ml/min/1.73m2

概念詳解CKD指南認(rèn)為：eGFR（estimatedGFR，GFR估值）是所有評(píng)價(jià)腎功能方法中最好的。CKD指南建議：通過預(yù)測(cè)公式進(jìn)行eGFR估算。公式考慮了血肌酐水平、性別、年齡、種族等因素。CKD指南推薦：MDRD公式作為計(jì)算公式，同時(shí)也可以使用MDRD簡(jiǎn)化公式。AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)概念詳解C-G公式24hrCCrMDRDMDRD簡(jiǎn)公式7化公式AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)不同方法估算GFR的比較臨床運(yùn)用使用Excel表格，輸入公式，進(jìn)行計(jì)算。網(wǎng)上計(jì)算簡(jiǎn)化MDRD：/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm

計(jì)算尺計(jì)算（費(fèi)森尤斯：C-G公式，施貴寶：MDRD中國(guó)公式）計(jì)算器計(jì)算CKD的修訂2004年11月16日，KDIGO在荷蘭的阿姆斯特丹舉行了第一次關(guān)于“成人CKD的定義、評(píng)價(jià)和分類”的國(guó)際研討會(huì)議，修訂了CKD的定義。2006年10月，KDIGO在阿姆斯特丹舉行了關(guān)于“作為全球健康問題的CKD：方法與指導(dǎo)。會(huì)上對(duì)于CKD的若干問題進(jìn)行了討論，但對(duì)CKD的定義和分期未作修改。KidneyInt2005;67:2089–2100.KidneyInt2007;72:247–259.CKD的概念（KDIGO2004版）腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個(gè)月，表現(xiàn)為：1.腎臟損傷，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率（GFR）的降低，可定義為：病理學(xué)檢查異常；腎臟損傷的指標(biāo)尿檢查異常血檢查異常影像學(xué)異常

腎移植2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，伴或不伴有腎損害。KidneyInt2007;72:247–259.尿蛋白和尿白蛋白排泄率（UAE）KidneyInt2007;72:247–259.蛋白尿與腎損傷密切相關(guān)。尿蛋白檢測(cè)（Proteinurea）：多由試紙條測(cè)定，也有測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，但該檢查對(duì)早期腎損害敏感度低。指南推薦采用尿白蛋白（Albuminria）檢測(cè)，對(duì)于糖尿病腎病、高血壓腎損害等更為敏感。尿白蛋白排泄率（UAE）的檢測(cè)KidneyInt2007;72:247–259.①24小時(shí)UAE：留24小時(shí)尿，測(cè)總量，取5ml用于測(cè)定，后按公式：測(cè)定值×24小時(shí)尿量/1440計(jì)算。優(yōu)點(diǎn)：可靠、穩(wěn)定；不足：麻煩。②夜間8小時(shí)UAE：留尿時(shí)間短于①，比較容易操作，但結(jié)果受留尿影響。

③單次點(diǎn)UAE-尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：適合普查和篩查，用尿肌酐作校正以提高準(zhǔn)確程度，但需要復(fù)查。清晨第一次尿與24小時(shí)相關(guān)性最好。

尿白蛋白排泄率（UAE）檢測(cè)的三種方法：其他情況尿檢異常還包括沉渣鏡檢的異常（血尿、管型）血檢異常包括腎病綜合征、腎炎綜合征、腎小管損傷（腎小管酸中毒、腎性尿崩、范可尼綜合征）等影像學(xué)檢查腎移植后患者均為CKDKidneyInt2007;72:247–259.小結(jié)K/DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的臨床實(shí)踐指南。通過KDIGO的討論，在全世界得到推廣和使用。CKD概念的特殊之處是采用GFR作為腎功能損傷程度和分期的標(biāo)準(zhǔn)。推薦采用eGFR作為評(píng)估GFR的方法。分期標(biāo)準(zhǔn)在制定CKD分期時(shí)，K/DOQI工作小組考慮到CKD概念面對(duì)的對(duì)象，最終選擇了以嚴(yán)重程度（GFR下降程度）作為分期的依據(jù)。分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷GFR正?；颉?02腎損傷GFR輕度↓60～893腎損傷GFR中度↓30～594腎損傷GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭GFR<15或透析分期與概念的聯(lián)系黃色區(qū)域?qū)?yīng)CKD概念的第1條紅色區(qū)域?qū)?yīng)CKD概念的第2條GFR(ml/min/1.73m2)分期有腎損害無腎損害≥90160～89230～593315～2944GFR<15或透析55分期意義和臨床不同階段的治療重點(diǎn)不同，逐漸遞進(jìn)。分期描述GFR(ml/min/1.73m2)采取的措施1腎損傷GFR正?；颉?0診斷和治療，治療合并情況，延緩進(jìn)展，控制CVD的危險(xiǎn)因素。2腎損傷GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損傷GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥4腎損傷GFR嚴(yán)重↓15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備5腎衰竭GFR<15或透析替代治療AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1)分期標(biāo)準(zhǔn)的解讀腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)是一個(gè)腎功能的分期標(biāo)準(zhǔn)，它較以往的分期標(biāo)準(zhǔn)有所不同。在ICD編碼中替代了慢性腎衰竭的概念。CKD進(jìn)入國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）是目前國(guó)際上共同使用的統(tǒng)一的疾病分類方法，由世界衛(wèi)生組織（WHO）疾病分類合作中心負(fù)責(zé)編訂、推廣和應(yīng)用。CKD于2006年進(jìn)入ICD-9CM（ICD-9修訂版）1993年以來，北京市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始應(yīng)用ICD-9，目前WHO已頒布了ICD-10。我國(guó)于2001年正式推廣使用國(guó)際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)。分期標(biāo)準(zhǔn)與指南（二）適應(yīng)證

1．CKD3、4、5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期＞300pg/ml），需給予活性維生素D制劑。

2．活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P＜55mg2/dl2。

3．無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。摘自《活性維生素D在慢性腎病SHPT中合理應(yīng)用－－2005年專家共識(shí)》K/QOKI的發(fā)布的13種腎臟疾病診斷和治療指南，多數(shù)以CKD分期作為不同治療方案劃分的基礎(chǔ)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)發(fā)布了五個(gè)專家組共識(shí)：

《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)

》（2005）《嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用》（2005）《活性維生素D在慢性腎病SHPT中合理應(yīng)用》（2005）《環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用》（2005）《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的共識(shí)》（2005）CKD：概念的提出和演變

CKD：分期及意義

CKD：現(xiàn)狀背景和提出概念和演變流調(diào)情況：國(guó)際及國(guó)內(nèi)

爭(zhēng)議和問題分期的標(biāo)準(zhǔn)意義和應(yīng)用范圍內(nèi)容修訂，概念定型CKD概念誕生全球腎科認(rèn)可繼續(xù)拓展和完善20092月K/DOQI發(fā)布CKD標(biāo)準(zhǔn)和定義；7月KDIGO籌備會(huì)召開。20062007200420032002KDIGO正式成立12月KDIGO第一次CKD會(huì)議，完善CKD概念，標(biāo)志著CKD得到腎科全面認(rèn)可。10月KDIGO第二次CKD會(huì)議，中國(guó)學(xué)者發(fā)言。“世界腎臟日”設(shè)立K/DOQI的13份指南發(fā)布完成，主要工作結(jié)束。10月KDIGO第三次CKD會(huì)議。CKD的認(rèn)可和接受CKD發(fā)展時(shí)間軸CKD的流行病學(xué)調(diào)查CKD概念的提出腎臟病的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查提供了可操作的標(biāo)準(zhǔn)和方法（血、尿標(biāo)本檢測(cè)）。在CKD概念提出后，流行病學(xué)調(diào)查工作在全世界如火如荼的進(jìn)行。在美國(guó)，非住院成年人中CKD的發(fā)病率為9.6%；歐洲、澳大利亞和亞洲的發(fā)病率類似。JAmSocNephrol2005;16:180–188.NEnglJMed2006;354:2473–2483.KidneyIntSuppl2005;98:S25–S29.KidneyInt2005;68:2839–2845.JAmSocNephrol2006;17:2275–2284.JAmSocNephrol2003;14(Suppl2):S131–S138.CKD的流行病學(xué)調(diào)查在國(guó)內(nèi)目前已完成了北京、上海、廣州三大城市和浙江東陽(yáng)、鄭州、西雙版納和新疆維族的CKD患病率、知曉率和高危人群的調(diào)查。目前，全國(guó)性、分層、隨機(jī)取樣CKD調(diào)查正在進(jìn)行中。CKD的流行病學(xué)調(diào)查國(guó)內(nèi)CKD流調(diào)結(jié)果匯總例數(shù)ACR復(fù)查eGRF檢查血尿鏡查北京石景山072353無國(guó)內(nèi)MDRD3月后廣州城區(qū)072213無簡(jiǎn)化MDRD現(xiàn)場(chǎng)浙江農(nóng)村071011無國(guó)內(nèi)MDRD現(xiàn)場(chǎng)北京城及郊08139253月內(nèi)（53.00%～66.4%）國(guó)內(nèi)MDRD現(xiàn)場(chǎng)上海城區(qū)0825963月后（33.70%）簡(jiǎn)化MDRD3月后云南版納0855663月后（52.42%）國(guó)內(nèi)MDRD現(xiàn)場(chǎng)鄭州城區(qū)081855無國(guó)內(nèi)MDRD(現(xiàn)場(chǎng))新疆墨玉0915523月后（59.82%）國(guó)內(nèi)MDRD未鏡檢內(nèi)蒙呼倫1045223月后（56.67%）國(guó)內(nèi)MDRD現(xiàn)場(chǎng)CKD的流行病學(xué)調(diào)查白蛋白尿eGRF↓血尿CKD患病率知曉率北京石景山076.20%5.00%0.80%11.30%7.20%廣州城區(qū)076.20%6.50%1.60%10.10%9.70%浙江農(nóng)村0710.40%3.00%1.40%13.50%未調(diào)查北京城及郊089.20%1.70%3.50%13.00%未調(diào)查上海城區(qū)086.30%5.80%1.20%11.80%8.20%云南版納088.06%2.89%4.01%12.53%未調(diào)查鄭州城區(qū)085.78%1.59%8.19%13.57%8.27%新疆墨玉094.50%1.40%未檢測(cè)5.40%12.5%內(nèi)蒙呼倫107.11%2.72%2.61%12.95%國(guó)內(nèi)CKD流調(diào)結(jié)果匯總CKD的早期防治CKD的篩查成為早期防治的基礎(chǔ)相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究明確了CKD的高危人群CKD的早期防治高血壓糖尿病心血管疾病老年腎臟病家族史存在CVD高危因素接觸毒物慢性感染腫瘤KidneyInt2007;72:247–259.以CKD分期為依據(jù)的偱證醫(yī)學(xué)研究Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（CochraneControlledTrailsRegister，CCTR），最為權(quán)威的EBM數(shù)據(jù)庫(kù)以CKD為主題詞，檢索到455個(gè)相關(guān)偱證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

CKD的宣傳和推廣CKD在公眾的推廣和認(rèn)識(shí)：世界腎臟日（WorldKidneyDay），由國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）和國(guó)際腎臟基金聯(lián)合會(huì)（IFKF）06年2月提議設(shè)立，時(shí)間為每年3月的第二個(gè)星期四。2006年3月9日：關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟2007年3月8日：了解您的腎臟2008年3月13日：令人驚奇的腎臟2009年3月12日：穩(wěn)定降壓，保持腎臟健康2010年3月11日：糖尿病，腎衰竭的常見原因CKD的爭(zhēng)議腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?！?個(gè)月，表現(xiàn)為：1.腎損害，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率（GFR）的降低，可定義為：病理學(xué)檢查異常；腎損害的指標(biāo)尿檢查異常血檢查異常影像學(xué)異常；腎移植2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，伴或不伴有腎損害。CKD的爭(zhēng)議爭(zhēng)議點(diǎn)1：“病”的說法準(zhǔn)確否？GFR選擇60可靠否？爭(zhēng)議點(diǎn)2：1期和2期的問題（劃分的必要性，是否應(yīng)稱之為病，是否是CKD患病率虛高的原因）。爭(zhēng)議點(diǎn)3：老年人CKD3期的問題。爭(zhēng)議點(diǎn)4：?jiǎn)斡肎FR作為分期依據(jù)的合理性（是否應(yīng)補(bǔ)充其他指標(biāo)，如尿蛋白、血壓等）。分期的爭(zhēng)議GarabedEknoyanRichardJGlassockKidneyInternational(2009)75,1009–1014CKD的問題用eGFR來替代GFR的問題。以血肌酐為指標(biāo)，利用公式進(jìn)行估算GFR，導(dǎo)致eGFR與GFR之間存在偏差，從而使流調(diào)中的CKD患病率出現(xiàn)高估。

解決方案：a.進(jìn)一步的使公式精確化;b.選擇其它更敏感的指標(biāo)計(jì)算eGFR，如CystatinC等。CKD：概念的提出和演變

CKD：分期及意義

CKD：現(xiàn)狀背景和提出概念和演變流調(diào)情況：國(guó)際及國(guó)內(nèi)

爭(zhēng)議和問題分期的標(biāo)準(zhǔn)意義和應(yīng)用范圍內(nèi)容

腎科臨床大夫與CKDCKD與臨床理解CKD的概念和分期，明確eGFR、UAE等的優(yōu)勢(shì)、局限性和具體的檢查方法。知道關(guān)于慢性腎衰竭的ICD編碼更新。根據(jù)CKD概念和分期篩查患者。對(duì)于確診CKD的患者運(yùn)用相關(guān)指南。CKD患者篩查詢問和評(píng)估：高危因素極高危：高血壓、糖尿病、心血管疾病可疑：老年、家族史、CVD高危因素、接觸毒物、慢性感染、腫瘤。進(jìn)一步檢查：對(duì)于高位者，檢查血壓、血肌酐（eGFR）、UAE、尿沉渣鏡檢、其它。明確CKD的診斷（三個(gè)月后復(fù)查）。CKD患者的診斷明確CKD的診斷后的評(píng)價(jià)：1.明確原發(fā)腎臟疾??；2.通過對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)，明確疾病的嚴(yán)重程度；3.合并的疾病；4.腎功能喪失的危險(xiǎn)性；5.心血管疾病的危險(xiǎn)治療：1.原發(fā)病的治療；2.合并癥的治療；3.延緩CKD進(jìn)展；4.預(yù)防和治療心血管疾??；5.預(yù)防和治療CKD并發(fā)癥；6.替代治療的準(zhǔn)備問題CKD由什么組織在哪一年提出？

答：NKF基金會(huì)下屬的K/DOQI于2002年發(fā)布，該組織由專業(yè)志愿者組成，包括腎科、老年、社區(qū)和流行病學(xué)醫(yī)生。CKD的概念和分期自發(fā)布以后有沒有修改，修改過幾次？

答：沒作大的修改，由KDIGO在2004年做過1次修訂。臨床大夫在醫(yī)療實(shí)踐工作中如何運(yùn)用CKD的概念和分期？

答：1.運(yùn)用CKD的概念篩查早期腎臟病患者（方法和注意事項(xiàng)）。

2.根據(jù)CKD分期，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)，完善治療。公式的推薦和選擇1976年：Cockcroft-Gault

公式（計(jì)算值為CCr，精確度低，