神經(jīng)病學(xué) 常見癥狀(1)課件

2014年內(nèi)科第N次教學(xué)第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬湘潭市第二人民醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室王煒E-mail:5601830@Tel:

神經(jīng)病學(xué)

Neurology

孩子，我要求你讀書用功，不是因?yàn)槲乙愀鷦e人比成績(jī)，而是因?yàn)?，我希望你將?lái)會(huì)擁有選擇的權(quán)利，選擇有意義、有時(shí)間的工作，而不是被迫謀生。

——龍應(yīng)臺(tái)第十節(jié)癱瘓第十一節(jié)肌萎縮第三節(jié)頭痛第十二節(jié)軀體感覺障礙第四節(jié)癇性發(fā)作和暈厥第十三節(jié)共濟(jì)失調(diào)第五節(jié)眩暈第十四節(jié)步態(tài)異常第六節(jié)視覺障礙第十五節(jié)不自主運(yùn)動(dòng)第七節(jié)聽覺障礙第十六節(jié)尿便障礙第八節(jié)眼球震顫第十七節(jié)顱內(nèi)壓異常和腦疝第九節(jié)構(gòu)音障礙第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第一節(jié)意識(shí)障礙第二節(jié)認(rèn)知障礙

1.掌握意識(shí)障礙定義；嗜睡、昏睡、昏迷、急性意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)的概念。2.熟悉特殊類型的意識(shí)障礙；意識(shí)障礙的鑒別診斷。目的要求意識(shí)障礙如何產(chǎn)生？意識(shí)障礙如何分級(jí)？上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激動(dòng)系統(tǒng)ARAS

AscendingReticularActivatingSystem嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡較重的意識(shí)障礙患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）淺昏迷

意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變。一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）深昏迷

對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊（confusion）注意力減退，情感反應(yīng)淡漠定向力障礙，活動(dòng)減少語(yǔ)言缺乏連貫性對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平降意識(shí)模糊的常見病因

病因腦外傷、老年人缺血性卒中、癲癇發(fā)作后狀態(tài)等抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜-催眠類藥物、胰島素、抗癲癇藥物過量等慢性酒精中毒、戒斷綜合征高齡患者術(shù)后、肝腎功能障礙所致代謝性腦病二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙譫妄（delirium）急性腦高級(jí)功能障礙：表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍、語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂可出現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安等癥，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙譫妄的常見病因

分類病因顱內(nèi)病變腦膜炎、腦炎、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇等藥物過量或戒斷后抗高血壓藥物、西咪替丁、胰島素、抗膽堿能藥物、抗癲癇藥物、抗帕金森病藥物、阿片類、水楊酸類、類固醇等化學(xué)品中毒一氧化碳、重金屬及其他工業(yè)毒物其他肝性腦病、肺性腦病、低氧血癥、尿毒癥性腦病、心力衰竭、心律不齊、高血壓腦病、伴有發(fā)熱的系統(tǒng)感染、各種原因引起的電解質(zhì)紊亂、手術(shù)后、甲狀腺功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良等二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙三、特殊類型的意識(shí)障礙

去皮質(zhì)綜合征持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上?三、特殊類型的意識(shí)障礙

植物狀態(tài)

三、特殊類型的意識(shí)障礙

意識(shí)障礙的鑒別診斷

三、特殊類型的意識(shí)障礙

意識(shí)障礙的鑒別診斷

第二節(jié)認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙二、視空間障礙三、執(zhí)行功能障礙四、計(jì)算力障礙五、失語(yǔ)七、失認(rèn)一、記憶障礙八、輕度認(rèn)知障礙和癡呆六、失用一、記憶障礙

是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程。

認(rèn)知包括：

記憶

視空間

語(yǔ)言

計(jì)算

執(zhí)行

理解判斷瞬時(shí)記憶短時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶為大腦對(duì)事物的瞬時(shí)映像有效作用時(shí)間不超過2秒不構(gòu)成真正的記憶時(shí)間短，不超過1分鐘信息經(jīng)學(xué)習(xí)、系統(tǒng)化后儲(chǔ)存進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)記憶可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天，甚至終生遺忘記憶減退記憶錯(cuò)誤記憶增強(qiáng)

據(jù)長(zhǎng)時(shí)記憶分類

記憶是信息在腦內(nèi)儲(chǔ)存和提取的過程一、記憶障礙

4順行性遺忘疾病發(fā)生后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷事件不能回憶，近期事件記憶差，不能形成新的記憶，遠(yuǎn)期記憶尚保存逆行性遺忘回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事過去的信息與時(shí)間梯度相關(guān)的丟失遺忘（amnnesia）遺忘是對(duì)識(shí)記過的材料不能再認(rèn)與回憶或者表現(xiàn)為錯(cuò)誤的再認(rèn)或回憶一、記憶障礙

記憶減退識(shí)記、保持、再認(rèn)和回憶普遍減退記憶增強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)事記憶的異常性增加一、記憶障礙

首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退。我要吃飯！您剛才不是已經(jīng)吃過了嗎？記憶錯(cuò)誤記憶有時(shí)間順序上的錯(cuò)誤，將過去生活中所經(jīng)歷的事件歸之于另一無(wú)關(guān)時(shí)期，患者并不自覺，并且堅(jiān)信自己所說的完全正確包括似曾相識(shí)、舊事如新、重演性記憶錯(cuò)誤,

與記憶減退過程有關(guān)

將過去事實(shí)上從未發(fā)生的事或體驗(yàn)回憶為確有其事，不能自己糾正其錯(cuò)誤虛構(gòu)記憶恍惚錯(cuò)構(gòu)一、記憶障礙

二、視空間障礙

患者因不能準(zhǔn)確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的功能障礙記憶障礙繼續(xù)加重工作、學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退明顯的視空間障礙三、執(zhí)行功能障礙不能確立目標(biāo)、制定計(jì)劃和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，從而進(jìn)行有目的的活動(dòng)100-7＝？四、計(jì)算力障礙

計(jì)算能力減退，以前能作的簡(jiǎn)單計(jì)算無(wú)法正確作出自發(fā)談話聽理解復(fù)述失語(yǔ)的表現(xiàn)失語(yǔ)的定義是指在神志清楚、意識(shí)正常，發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語(yǔ)言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語(yǔ)交流能力障礙命名閱讀書寫以下各項(xiàng)能力殘缺或喪失

五、失語(yǔ)

失語(yǔ)的分類1.外側(cè)裂周圍失語(yǔ)綜合征2.經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征3.完全性失語(yǔ)4.命名性失語(yǔ)5.皮質(zhì)下失語(yǔ)五、失語(yǔ)

又稱表達(dá)性失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)以口語(yǔ)表達(dá)障礙最突出，談話為非流利型口語(yǔ)理解相對(duì)保留復(fù)述、命名、閱讀和書寫不同程度受損講話費(fèi)力、找詞困難、用詞不當(dāng)優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部（44區(qū)）（一）外側(cè)裂周圍失語(yǔ)綜合征

1.Broca失語(yǔ)44區(qū)五、失語(yǔ)

2.Wernicke失語(yǔ)

又稱聽覺性失語(yǔ)或感覺性失語(yǔ)嚴(yán)重聽理解障礙口語(yǔ)表達(dá)為流利型、語(yǔ)量增多、發(fā)音和語(yǔ)調(diào)正常，但難以理解，答非所問復(fù)述障礙與聽理解障礙一致，存在不同程度命名、閱讀和書寫障礙優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部（22區(qū)）22區(qū)（一）外側(cè)裂周圍失語(yǔ)綜合征

五、失語(yǔ)

為流利性口語(yǔ)，言語(yǔ)中有大量錯(cuò)詞，自身可感知欲糾正而出現(xiàn)口吃，表達(dá)短句完整外側(cè)裂周圍弓狀束損害導(dǎo)致Wernicke區(qū)和Broca區(qū)之間聯(lián)系中斷聽理解障礙較輕復(fù)述障礙較自發(fā)談話和聽理解障礙重，二者損害不成比例，是本癥最大的特點(diǎn)命名、閱讀和書寫有不同程度損害3.傳導(dǎo)性失語(yǔ)（一）外側(cè)裂周圍失語(yǔ)綜合征

五、失語(yǔ)

患者能理解他人的語(yǔ)言，但自己只能講簡(jiǎn)單的詞或短語(yǔ)，呈非流利性失語(yǔ)病變位于優(yōu)勢(shì)側(cè)Broca區(qū)附近，損害語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)之間的纖維聯(lián)系復(fù)述功能完整保留病變位于分水嶺區(qū)共同特點(diǎn)：復(fù)述相對(duì)保留（與其他語(yǔ)言功能障礙不成比例）1.經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)

（二）經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征五、失語(yǔ)

聽覺理解障礙，對(duì)簡(jiǎn)單詞匯和復(fù)雜語(yǔ)句的理解均有明顯障礙病變位于優(yōu)勢(shì)側(cè)Wernicke區(qū)附近復(fù)述功能相對(duì)完整，但不能理解復(fù)述的含義講話流利，語(yǔ)言空洞，經(jīng)常答非所問2.經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)

（二）經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征五、失語(yǔ)

經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)與經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)并存復(fù)述功能相對(duì)完整，其他語(yǔ)言功能均嚴(yán)重障礙或完全喪失3.經(jīng)皮層混合性失語(yǔ)（二）經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征五、失語(yǔ)

（三）完全性失語(yǔ)

也稱混合型失語(yǔ)，所有語(yǔ)言功能均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失聽理解嚴(yán)重缺陷，命名、復(fù)述、閱讀和書寫均不能五、失語(yǔ)

（四）命名性失語(yǔ)

命名不能，忘記物體名稱，能描述物體功能自發(fā)談話為流利型，缺乏實(shí)質(zhì)詞，贅語(yǔ)及空話多又稱遺忘性失語(yǔ)，優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中回后部病變五、失語(yǔ)

（五）皮質(zhì)下失語(yǔ)

丘腦性失語(yǔ)：丘腦及其聯(lián)系纖維受損，急性期不同程度的緘默和不語(yǔ)，以后言語(yǔ)交流、閱讀理解障礙，言語(yǔ)流利性受損，復(fù)述保留基底節(jié)、內(nèi)囊損害所致的失語(yǔ)：言語(yǔ)流利性降低，語(yǔ)速慢、理解無(wú)障礙，閱讀、復(fù)述受損五、失語(yǔ)

六、失用

失用的分類失用（apraxia）是指意識(shí)清楚、語(yǔ)言理解功能及運(yùn)動(dòng)功能正常情況下，患者喪失完成有目的的復(fù)雜活動(dòng)的能力，分為以下幾種：

觀念性失用（ideationalapraxia）觀念運(yùn)動(dòng)性失用（ideomotorapraxia）肢體運(yùn)動(dòng)性失用（melokineticapraxia）結(jié)構(gòu)性失用（constructionalapraxia）穿衣失用（dressingapraxia）（一）觀念性失用

雙側(cè)大腦半球病變引起

對(duì)復(fù)雜精細(xì)的動(dòng)作失去準(zhǔn)確概念導(dǎo)致患者不能把一組復(fù)雜精細(xì)動(dòng)作按邏輯次序分解組合，使得各個(gè)動(dòng)作的前后次序混亂，目的錯(cuò)誤，無(wú)法完成整套動(dòng)作

模仿動(dòng)作無(wú)障礙六、失用

（二）觀念運(yùn)動(dòng)性失用

優(yōu)勢(shì)半球頂葉病變

在自然狀態(tài)下，患者可完成相關(guān)動(dòng)作，可以口述相關(guān)動(dòng)作過程，但不能按指令去完成這類動(dòng)作六、失用

（三）肢體運(yùn)動(dòng)性失用

病變位于雙側(cè)或?qū)?cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)

表現(xiàn)為肢體，通常為上肢遠(yuǎn)端失去執(zhí)行精細(xì)熟練動(dòng)作的能力，自發(fā)動(dòng)作、執(zhí)行口令及模仿均受到影響，如不能彈琴、書寫和編織等六、失用

（四）結(jié)構(gòu)性失用

病變位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉或頂枕區(qū)

對(duì)空間分析和對(duì)動(dòng)作概念化的障礙，患者繪制和制作包含有空間位置關(guān)系圖像或模型有困難，不能將物體的各個(gè)成分連貫成一個(gè)整體六、失用

（五）穿衣失用

病變位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉

喪失習(xí)慣而熟悉的穿衣操作能力

表現(xiàn)為患者穿衣時(shí)上下顛倒，正反及前后顛倒，扣錯(cuò)紐扣，將雙下肢穿入同一條褲腿等六、失用

七、失認(rèn)失認(rèn)的分類是指患者無(wú)視覺、聽覺和軀體感覺障礙，在意識(shí)正常情況下，不能辨認(rèn)以往熟悉的事物，失認(rèn)可有以下幾種：視覺失認(rèn)聽覺失認(rèn)觸覺失認(rèn)體象障礙七、失認(rèn)（一）視覺失認(rèn)

病變位于枕葉

以前熟悉的事物不能準(zhǔn)確識(shí)別、描述及命名，通過其他感覺途徑可以認(rèn)出

包括：物體失認(rèn)、面容失認(rèn)、顏色失認(rèn)七、失認(rèn)（二）聽覺失認(rèn)

病變位于雙側(cè)顳上回中部及其聽覺聯(lián)系纖維聽力正常卻不能辨認(rèn)以前熟悉的聲音七、失認(rèn)（三）觸覺失認(rèn)

病變位于頂葉角回及緣上回

即實(shí)體覺失認(rèn)，無(wú)初級(jí)觸覺及位置覺障礙，但閉眼后不能通過觸摸辨別以前熟悉的物品，睜眼看到或聽到物體發(fā)出的聲音就能識(shí)別

病變位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉

指患者基本感知功能正常，但對(duì)自身存在、空間位置及各部分之間的關(guān)系失去辨認(rèn)能力

臨床表現(xiàn)為：偏側(cè)忽視、病覺缺失、手指失認(rèn)、自身認(rèn)識(shí)不能及幻肢現(xiàn)象七