上消化道出血及藥物治療

關(guān)于上消化道出血及藥物治療第一頁，共九十八頁，2022年，8月28日上消化道出血（UppergastrointestinalbleedingorupperGastrointestinalhemorrhage,UGIBorUGIH)是指十二指腸Treize韌帶以上的胃腸道出血，包括胃腸道、膽道、胰腺部位的出血。國外上消化道出血發(fā)病率為10萬人有100人住院治療，男性約是女性的兩倍。英國每年消化道出血治療費(fèi)用為600萬美元，美國則為2000萬美元；上消化道出血的死亡率高達(dá)10%-15%。老年上消化道出血病死率達(dá)13.5%--18.7。1第二頁，共九十八頁，2022年，8月28日病因：黏膜—胃黏膜糜爛—胃黏膜本身損傷，黏膜脫垂全身疾?。蚨景Y、肺心病、敗血癥）憩室病—炎癥潰瘍—消化性藥物性—阿司匹林、非甾體抗炎藥

第三頁，共九十八頁，2022年，8月28日

血管—食管、胃底靜脈曲張破裂出血、胃動(dòng)脈化破裂，胃恒徑動(dòng)脈損傷Dieulafoy’sLesion(Caliber-PersistentArtery)

西瓜胃GastricAntralVascularEctasia(“WatermelonStomach”)

毛細(xì)血管擴(kuò)張癥動(dòng)靜脈畸形血管畸形第四頁，共九十八頁，2022年，8月28日

腫瘤—食管、胃腫瘤壞死腐蝕血管

撕裂傷—食管賁門黏膜撕裂綜合征

膽道出血

胰腺疾病—胰腺腫瘤、胰腺炎并出血手術(shù)后并發(fā)上消化道出血臨近器官病變——?dú)夤苁彻墀洝⒔Y(jié)腸癌侵犯胃壁

腹腔動(dòng)脈疝（AortoentericFistulas）

少見出血原因長跑后出血第五頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表1上消化道出血常見原因第六頁，共九十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)出血的直接征象嘔血——咖啡色液體、血血塊、大量鮮紅色血液便血——黑便，暗紅色便、鮮血便間接征象上腹部燒灼感、腹部疼痛、頭暈、出汗、心慌面色蒼白皮膚濕冷、血壓下降、脈搏加快、神志不清

第七頁，共九十八頁，2022年，8月28日第八頁，共九十八頁，2022年，8月28日消化道出血發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍潰瘍邊緣與基底血管被侵蝕

食管靜脈曲張破裂出血

1.

食管靜脈臨近門靜脈梗阻部位，因此，直受到門靜脈高壓的影響；

2.曲張靜脈僅由不結(jié)實(shí)的粘膜下層支持，嚴(yán)重者在曲張靜脈表面有網(wǎng)狀的毛細(xì)血管。

3.食管靜脈曲張除受門靜脈高壓的影響外，在呼吸時(shí)因胸腔負(fù)壓的影響，胃冠狀靜脈的血間歇的被吸入食管靜脈，可使靜脈曲張加重。

4.

粗糙食物及頻繁的食管收縮，惡心、嘔吐，極易損傷曲張的靜脈

5.胃酸反流可產(chǎn)生食管炎而侵蝕靜脈。

第九頁，共九十八頁，2022年，8月28日尿毒癥：胃粘膜屏障可被尿素破壞，使H+向胃粘膜內(nèi)彌散，導(dǎo)致胃粘膜糜爛、潰瘍形成而引起出血。血管性疾?。阂娪趧?dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彈性假黃瘤等。應(yīng)激性潰瘍：見于急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性肺氣腫與肺原性心臟病、心力衰竭、腦血管意外或其他顱腦病變。第十頁，共九十八頁，2022年，8月28日

檢查手段第十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

胃鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)。急診內(nèi)鏡檢查，出血24小時(shí)以內(nèi)，胃鏡檢查陽性率在90%左右。2主要表現(xiàn)，

1）近期出血血痂

2）腫瘤、潰瘍底部血管滲血、活動(dòng)出血；

3）血管畸形，表現(xiàn)為①活動(dòng)出血，②出血部位血凝痂。

第十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日NIH專門小組的建議，寧愿使用有色隆起（紅、藍(lán)、或子紅）這個(gè)名稱來描述潰瘍底部的可見血管。85%的病例潰瘍動(dòng)脈出血可以持續(xù)出血或再出血。附有血塊或有色隆起40%可發(fā)生在出血，而潰瘍底部扁平點(diǎn)狀血斑僅有9-10%潰瘍發(fā)生再出血。病變有腫瘤、潰瘍、動(dòng)脈噴血、滲血、血斑下滲血，發(fā)現(xiàn)病變，食管賁門黏膜撕裂綜合征，血管畸形。表現(xiàn)為1）活動(dòng)出血，2）出血部位血凝痂，3）腫瘤、潰瘍，憩室準(zhǔn)備：側(cè)頭，給氧，在狂燥或中毒患者需使用緩和的抑制劑，在有誤吸危險(xiǎn)的患者，最好預(yù)先給予氣管插管。第十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日

鋇餐造影發(fā)現(xiàn)小病灶，潰瘍、腫瘤、憩室，氣管、食管瘺血管造影發(fā)現(xiàn)精細(xì)病變，出血定位，也可局部栓塞治療，局部注射止血藥，診斷治療兼并

同位素顯象胃黏膜異位出血是首選項(xiàng)目

鼻胃管抽吸抽出咖啡液或新鮮血液

外周血檢測血色素變化，血色素下降10克/升，預(yù)示失血400毫升，可以幫助判斷出血量。第十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日病因判定過去病史——既往潰瘍病史，肝炎、飲酒史，阿司匹林服用史、非甾體類抗炎藥服用史即時(shí)表現(xiàn)劇烈咳、惡心物理檢查皮膚蜘蛛痣、口唇藍(lán)色血管預(yù)示有肝臟病或血管病變。伴隨癥狀出汗、心跳加快、頭暈、無力。第十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日出血量判斷

嘔血量

便血量

全身狀況

血色素變化

尿量

第十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日

出血活動(dòng)與否判斷

出血停止—3天大便轉(zhuǎn)黃，大便潛血試驗(yàn)7-10

天轉(zhuǎn)陰。

預(yù)示活動(dòng)出血血壓不穩(wěn)定心率加快皮膚濕冷加重神志淡漠加重第十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

保護(hù)重要臟器第十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日腎臟保護(hù)要有足夠的循環(huán)血容量以保障腎臟有效灌注壓，否則就會(huì)造成腎臟缺血損傷?？s血管藥物要慎重使用。心臟保護(hù)有的病人有冠心病，對(duì)失血的耐受性差，對(duì)這樣的病人要注意心臟供血情況，適當(dāng)加強(qiáng)擴(kuò)冠。第十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日氣道保護(hù)保持氣道通暢，對(duì)于食道靜脈曲張的病人尤為重要，因?yàn)榇祟惒∪顺鲅喟雰疵?，一次可以嘔吐幾百毫升甚至上千毫升的血液，極易引起病人窒息死亡。當(dāng)病人有惡心、嘔吐時(shí)，要將病人的頭側(cè)向一側(cè)，對(duì)神志不清的病人可以考慮先行氣管插管以保護(hù)氣道。如果氣管插管來不及，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷氣管切開。第二十頁，共九十八頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)保護(hù)

大量出血，及時(shí)補(bǔ)充血容量對(duì)于搶救能否成功至為重要，補(bǔ)充血容量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況決定。主要是要保證重要臟器的血流灌注，尤其是腎臟得血流灌注，外周血壓要保持在90/60毫米汞柱以上，同時(shí)注意尿流的監(jiān)測。第二十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

治療前準(zhǔn)備

第二十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日建立靜脈通道建立兩條大口徑（>18號(hào)針頭口徑）的外周靜脈或中心靜脈通道，一條為輸血另一條為輸液第二十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日留置鼻胃管——

胃腔灌洗為急診胃鏡檢查提供清晰的視野。有利于判斷是否有活動(dòng)性出血；經(jīng)胃管給藥或經(jīng)管給胃腸營養(yǎng)；觀察治療效果。第二十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日監(jiān)測重要臟器

心電圖，了解心臟供血情況，決定是否需要輸血。血色素低可以引起心臟供血不足，甚至引起心率失常。

血?dú)夥治?，估?jì)酸堿平衡

第二十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日尿比重監(jiān)測，指導(dǎo)輸液量；了解臟器功能狀況；留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，便于皮膚護(hù)理。第二十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日記出入量調(diào)整液體輸入量，尤其是老年人，液體量過多容易造成心功能不全，液體量少則會(huì)造成血壓不穩(wěn)，心跳加快，尿量減少，影響全身治療。第二十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

藥物治療

第二十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日一、止血藥

口服藥

凝血酶

(Thrombin)本品可使纖維蛋白原變成纖維蛋白而凝血；激活凝血因子；使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)殡y溶性纖維蛋白形成凝血塊；增強(qiáng)凝血因子Ⅷ和Ⅴ的活性，并促進(jìn)上皮細(xì)胞增生，加速創(chuàng)傷愈合。本品只有直接與創(chuàng)面接觸才能起到止血作用。若懷疑食管出血，口服即可，若懷疑是胃出血，口服后要使病人變動(dòng)體位，以使胃內(nèi)的藥物能涂布于出血部位，達(dá)到止血效果。第二十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日

用法：400-500U，加20-40毫升水，混勻后口服，每天3次或8小時(shí)1次?；蚪?jīng)鼻胃管注入，注藥后要用適量液體沖洗管道，確保藥物能被全量注入胃內(nèi)，同時(shí)也可防止藥物停留于管內(nèi)引起胃管堵塞。也可在內(nèi)鏡直視下于出血部位1次性噴灑2000U。第三十頁，共九十八頁，2022年，8月28日重酒石酸去甲腎上腺素

本品口服后作用于胃腸道粘膜的小動(dòng)脈，使其強(qiáng)烈收縮而止血，并能減少胃酸的分泌和運(yùn)動(dòng)功能，更有利于對(duì)胃-十二指腸的止血。

用法：16毫克本品溶于100毫升生理鹽水中，經(jīng)胃管注入，8小時(shí)1次?；蛘呙看慰诜?0毫升，

2-4小時(shí)1次。第三十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日孟氏液

Monsellsolution

孟氏液即堿式硫酸鐵溶液，是一種強(qiáng)列的收斂劑，可使血液凝固。配成5%的液體溶液，口服50毫升，必要時(shí)可以重復(fù)。

第三十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日

不良反應(yīng)

有惡心、嘔吐，也可以已引起胃痙攣、下腹部痙攣性疼痛等。該藥對(duì)動(dòng)脈出血無效。因?yàn)楸舅幠苁寡耗?，少?shù)活動(dòng)性出血的病例在胃內(nèi)有大量血凝塊，在沒有胃鏡檢查條件的情況下可以口服，如果擬進(jìn)行胃鏡檢查，口服本品要慎重。另外本品可引起食管痙攣，在行胃鏡下噴灑時(shí)要警惕因該藥引起的食管痙攣將鏡身抱住使退鏡困難。第三十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表2孟氏液治療上消化道出血第三十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈用藥酚磺乙胺Etamsylate別名止血敏本品能增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，加快血塊收縮，尚可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出，止血作用迅速，靜脈注射后1小時(shí)作用達(dá)高峰，作用維持4-6小時(shí)，口服也易吸收。用法：0.5滴斗入，每天2-3次。

第三十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日立止血Retilase

本品具有凝血酶樣作用及類凝血激酶樣作用，其凝血酶樣作用能促進(jìn)出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白，促進(jìn)在出血部位的血栓形成和止血。急性出血時(shí)，靜脈注射，2KU(克氏單位)，5-10分鐘生效，持續(xù)24小時(shí)。DIC導(dǎo)致出血時(shí)，禁用本品，動(dòng)脈極大靜脈出血時(shí)，使用本品僅能使出血量減少。

第三十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表3立止血與雷尼替丁治療上消化道出血比較第三十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表4垂體后葉素、必壓生、可利新比較第三十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日垂體后葉素

Pituitrin

本品含加壓素（抗利尿激素）及催產(chǎn)素。加壓素主要使腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈收縮，減少門靜脈和肝動(dòng)脈的血流量，從而使門脈壓降低而止血。主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂所致的出血。

第三十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日用法：

10U滴斗注入，然后0.3U/分，持續(xù)靜脈滴注。

不良反應(yīng)：

心臟供血不足，心絞痛；腹痛；便次增多。預(yù)防：同時(shí)配合用擴(kuò)張血管藥物。第四十頁，共九十八頁，2022年，8月28日必壓生

Pitressin

本品是經(jīng)合成作用制成的由腦下垂體提取物類似的水溶性藥品，主要成分是血管加壓素。主要作用于腸管的平滑肌及所有血管床，尤其是微血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮，對(duì)于大靜脈的平滑肌作用較少，此促進(jìn)收縮作用部收交感精神阻斷劑影響，也不會(huì)因血管神經(jīng)切除而減低作用。第四十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

用法：

400U加入5%得葡萄糖注射液中，以0.4U/分的速率持續(xù)靜脈滴注，以不超過12小時(shí)為原則。

不良反應(yīng)：冠狀動(dòng)脈供血不足，同時(shí)口含硝酸甘油可以預(yù)防心臟不良反應(yīng)

第四十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日可利新Terlipressin(Glypressin)

半衰期長，副作用少。用法：急性靜脈曲張出血，首次劑量2毫克，靜注，維持量，1-2毫克，1次/4小時(shí)，延續(xù)使用24-36小時(shí)。第四十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日局部用藥凝血酶口服如上所述。經(jīng)胃管適于不能口服藥物或神志不清的病人。經(jīng)內(nèi)鏡在急診內(nèi)鏡檢查時(shí)，對(duì)有活動(dòng)性出血的病灶給予局部噴灑。第四十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日全身用藥口服劑H2受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑洛賽克（膠囊、片劑）蘭索拉唑潘妥拉唑奧克

第四十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日靜脈

信法?。‵amotidine）特點(diǎn)：抑酸能力強(qiáng)而持久，夜間抑酸更出色?；罨刚衬し烙δ?，增加胃粘膜血流量，促進(jìn)胃粘膜修復(fù)。無抗激素樣作用，不抑制催乳素，不干擾肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)。第四十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表5.信法丁注射液治療上消化道出血

第四十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表6信法丁、雷尼替丁、與西咪替丁治療上消化道出血24

第四十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表7副作用比較第四十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日奧美拉唑（Omeprazole,OME）首劑80毫克靜脈滴注，以后40毫克滴注，每

12小時(shí)滴注一次。國內(nèi)吳友山報(bào)告1組用洛賽克治療上消化道出血186例，總有效率達(dá)

95.7%。

第五十頁，共九十八頁，2022年，8月28日

液體和血小板誘導(dǎo)下的止血作用只有在PH>6.0時(shí)才能發(fā)揮作用，PH6.0以下，血小板會(huì)出現(xiàn)聚集異常，血凝塊的形成會(huì)受到抑制。有報(bào)道在胃液PH<5.0時(shí)血小板幾乎不凝結(jié)，且形成的凝血塊會(huì)被迅速消化而再出血。而質(zhì)子泵抑制劑可使胃內(nèi)PH上升到6.0時(shí)上，并能維持22小時(shí)左右，使胃內(nèi)PH值保持止血狀態(tài)的最佳環(huán)境。

第五十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日

善得定（SANDOSTATIN）善寧第五十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日

生長抑素及其衍生物治療上消化道出血的機(jī)制仍不十分明確，主要有兩種推斷：

1，生長抑素選擇性的直接作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟循環(huán)血量，使內(nèi)臟血流量降低25%-35%15，使門脈血流乃至門脈壓力下降。該藥只使內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮而不影響其他系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，循環(huán)血壓和冠狀血管張力也無顯著改變；

第五十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日2，門脈高壓病人胰高血糖素及其他血管舒張因子的血漿濃度增加，胰高糖素還是血管對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及血管加壓素的敏感性下降，生長抑素可以抑制胰高血糖素的分泌，間接地阻斷血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟血管收縮，血流下降。另外抑制胃酸和微蛋白酶的分泌，減少胃酸刺激，同時(shí)刺激胃粘液分泌而加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用；提高胃pH值，有助于血小板得凝血作用；有細(xì)胞保護(hù)作用，

減少毒素對(duì)胃粘膜細(xì)胞和肝細(xì)胞的損傷；抑制胃腸動(dòng)力，減少胃腸運(yùn)動(dòng)而減少機(jī)械性刺激。

第五十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日

施他寧（Somatostatin,Stilamin）-天然生長抑素特點(diǎn):半衰期短，僅1-3分鐘，需要連續(xù)靜脈滴注，尚需使用微量泵持續(xù)滴注。善得定（Sandostatin，Octreotide,奧曲肽)

人工合成（八肽）特點(diǎn)：半衰期長，90分鐘以上，靜脈注射、靜脈滴注、肌肉或皮下注射;

縮短止血時(shí)間;

減少出血量和輸血量。第五十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日用法：

施他寧首劑1毫克靜脈注射，以后250微克/小時(shí)；

善得定首次100微克滴斗，繼之300微克加到5%葡萄糖中持續(xù)靜脈滴注，每小時(shí)25微克。維持滴注72小時(shí)，第五十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日普舒萊士（凍干人凝血酶原復(fù)合物）本品系從健康人血漿中提制并經(jīng)SD滅活病毒處理，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1毫升人新鮮血漿中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子含量。第五十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日

施他寧治療上消化道出血2234例食管靜脈曲張，37次出血。出血量1000毫升19例，2000毫升以上18例；脈搏＞100次/分，血壓收縮壓下降為12kpa（90毫米汞柱）以下24例次。第五十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日31例食管靜脈曲張出血，34次出血，

30次出血停止，止血率為88.24%。

食管靜脈曲張破裂出血硬化治療控制出血率高達(dá)90%，是一可選擇的療法，但是急診硬化治療需要設(shè)備和專門人員，不是現(xiàn)有的醫(yī)院都能進(jìn)行，就是能熟練進(jìn)行硬化治療的醫(yī)院，要24

小時(shí)都進(jìn)行此項(xiàng)治療也有時(shí)間的困難，特別是夜間。所以用血管或性藥物降低門靜脈壓力是一項(xiàng)重要治療措施

第五十九頁，共九十八頁，2022年，8月28日

表8善得定、施他寧、垂體后葉素治療食管胃底靜脈曲張20第六十頁，共九十八頁，2022年，8月28日

此外，生長抑素類藥物尚可用于治療癌性出血

第六十一頁，共九十八頁，2022年，8月28日無水酒精治療上消化道出血

6

止血機(jī)理：

1）通過其較強(qiáng)的脫水作用，使血管徑縮?。?/p>

2)局部注射后組織蛋白變性、凝固致血管內(nèi)皮細(xì)胞障礙，血栓形成，血管壁壞死、溶解、出血血管消失。日本學(xué)者報(bào)告局部注射無水酒精止血率高達(dá)98%，國內(nèi)報(bào)告一次注射止血率84.6%，療效肯定。第六十二頁，共九十八頁，2022年，8月28日

方法：胃鏡直視下于出血灶四周各1點(diǎn)，中央1-2點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.1-0.2毫升，總量不超過1.5毫升。適應(yīng)證：潰瘍病、腫瘤等硬性病灶出血。第六十三頁，共九十八頁，2022年，8月28日1%乙氧硬化醇

分點(diǎn)注射，總量不超過20毫升，止血率92.3%，1

主要用于食管靜脈曲張破裂出血。第六十四頁，共九十八頁，2022年，8月28日

上消化道出血的介入治療第六十五頁，共九十八頁，2022年，8月28日

介入放射學(xué)治療已組逐步成為消化道出血的一項(xiàng)重要手段。而且由于介入治療具有：

損傷小適應(yīng)證廣并發(fā)癥少療效確切

第六十六頁，共九十八頁，2022年，8月28日上消化道動(dòng)脈出血的介入治：適應(yīng)證：出血量在0.5毫升/分以上活動(dòng)性出血，血管造影時(shí)就可以看到造影劑外溢征象。介入治療主要有：

1）經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注血管收縮劑，即給予血管加壓素，通常以0.2-0.4U/min的速度經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注射，一般注射24-48小時(shí)。

2）用栓塞劑阻塞出血?jiǎng)用}，即動(dòng)脈栓塞療法。常用的栓塞劑有：自體凝血塊、明膠海綿、不銹鋼圈、聚乙烯醇及無水乙醇等，其中明膠海綿和不銹鋼圈最常用。第六十七頁，共九十八頁，2022年，8月28日上消化道靜脈出血的介入治療，上消化道靜脈性出血以食管胃底靜脈曲張為主要代表。目前為止，對(duì)此種靜脈性出血的介入治療主要有以下方法：

1）脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，

2）經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)。

急診止血率達(dá)71%-94%。并發(fā)癥常見的有：發(fā)熱、腹痛、誤栓非靶器官。

第六十八頁，共九十八頁，2022年，8月28日

64例不明原因消化道出血第六十九頁，共九十八頁，2