結腸癌肝轉移的多學科診治-FreseniusKabi課件

“卡文?”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽

“卡文?”杯【病例討論】結腸癌肝轉移的多學科綜合治療

作者:白利平醫(yī)院:廈門大學附屬中山醫(yī)院科室:胃腸外科時間:2010年3月2【病例討論】結腸癌肝轉移的多學2【一般資料】：性別：男年齡：45歲體重：70公斤身高：175cm

【一般資料】：【主訴】：

左下腹部隱痛2月，肛門停止排氣排便2天

【主訴】：【病史】：

2月前，無明顯誘因出現左下腹隱痛，伴有大便變細，次數增多，3－4次/天，不規(guī)律，偶見血便，未予診治，2天前，腹痛加重，伴有腹脹，肛門停止排氣排便，發(fā)病來，體重下降不明顯。

【病史】：

2月前，無明顯誘因出現左下腹隱痛，伴有【體檢】：

神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋巴結，腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，全腹未觸及明顯包快，左下腹伴有深壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，murphy征（－），移動性濁音（－）。

【體檢】：

神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋【輔助檢查】：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部CT（急診平掃）:“乙狀結腸占位，肝占位，考慮結腸癌并肝轉移”

【輔助檢查】：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部CT（急診平掃）【診斷】：

1、急性完全性機械性腸梗阻2、乙狀結腸占位：結腸癌？3、肝多發(fā)占位：結腸癌肝轉移？【擬診討論】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急診入院待腸鏡病理證實?！捐b別診斷】：1、結腸良性占位GIST:腔外占位多見，需超聲內鏡鑒別，病理未見癌組織，查血CEA、CA199多正常2、原發(fā)性肝癌:需增強CT鑒別，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高。

【診斷】：

1、急性完全性機械性腸梗阻【治療經過】：

2007－11－01急診全麻下行剖腹探查術，術中探查：乙狀結腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見3個直徑約2cm轉移結節(jié)，結合術前CT,考慮肝轉移可能，行“乙狀結腸癌根治術+肝轉移結節(jié)無水酒精注射術+預防性回腸造瘺術”。術后查CEA:336.9ng/ml,CA199:261U/ml,增強CT:提示肝多發(fā)轉移?！局委熃涍^】：`【治療經過】：后續(xù)治療如下：

`【治療經過】：后續(xù)治療如下：

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結腸癌肝轉移的多學科診治-FreseniusKabi課件11【病理】：

結腸潰瘍型中-低分化腺癌，腫瘤侵透肌層達外膜外脂肪組織，上下切緣凈。淋巴結轉移8/31（腸旁6/16，中間組2/15）分期：pT3N2M1，Ⅳ期（術后增強CT及CEA/CA99均提示肝轉移）【病理】：【討論】

要點：1）結腸癌肝轉移的靶向治療聯(lián)合化療療效。

2）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。4)結腸癌肝轉移的治療策略及對分期的影響。5）mCRC的多學科協(xié)作診治在結直腸癌中的應用【討論】

【討論】1、結腸癌肝轉移的靶向治療聯(lián)合化療療效。

CRYSTAL試驗對FOLFIRI聯(lián)合與不聯(lián)合C225一線治療mCRC的臨床療效作出比較，結果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高8%，疾病無進展生存期顯著延長。OPUS試驗對FOLFOX4聯(lián)合與不聯(lián)合C225的臨床療效作出比較，結果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高近10%。Adam等對既往化療失敗的結腸癌肝轉移患者使用C225合化療藥物結果顯示，27例患者獲得手術，其中25例肝轉移灶得以切除，切除率從14％提高到20％，7%的患者在經治療后達到R0切除。C225合化療無論在一線,二線還是轉化性化療中都取得明顯的療效，特別是對于肝轉移患者，能夠提高手術切除率以及遠期生存率?！居懻摗?、結腸癌肝轉移的靶向治療聯(lián)合化療療效。14【討論】2）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。轉化性化療只是縮小病灶，并非消滅病灶，若等到CR再手術反而會影響到準確定位，反而不能夠達到R0切除，一般認為2個月評價一次。長時間化療也會帶來不同程度肝臟毒性，可引起“藍肝”或“黃肝”，均可能增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，因此術前轉化性化療一定要“適可而止”，一般認為術前化療不超過3-4個月。

病灶切除的安全邊界問題，2009NCCN指南中強調在保證足夠肝臟的前提下，盡可能達到切緣陰性，以保證肝轉移灶根治性切除?！居懻摗?）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。15【討論】3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。射頻消融、冷凍治療、瘤內乙醇注射、激光等在內的腫瘤局部治療得到了長足發(fā)展，其中射頻消融（Radiofrenquencyablation,RFA）的療效較為確切，現已成為不適于手術切除的CLM重要治療手段，其5年生存率達到21%～54%目前一致認為對于直徑≤3cm的瘤灶才具有根治性的治療效果，其完全消融率為97.2%，但對于＞3cm的病灶存在消融不完全、局部復發(fā)率高等問題，因此當肝轉移灶過大時,局部消融治療多作為姑息性治療或輔助性治療。將RFA與手術、化療、放療及生物治療結合起來，可以擴大肝癌手術的適應征，最大限度的消滅腫瘤。

【討論】3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。16【討論】

4)結腸癌肝轉移的治療策略及對分期的影響。從最初“已經轉移，無法治療”到“能夠切除，盡力手術”，從“無法切除”再過渡“轉化性化療后再切除”，從“手術刀無法切除”到“介入射頻治療”。

UICC的TNM分期及DUCK分期中Ⅳ期已經不能真實的反映轉移性結直腸癌的預后，需要有新的分期來指導臨床醫(yī)師的治療策略，歐洲已經率先開展此方面研究。2009NCCN結直腸腫瘤指南中已經提出轉化性化療，并將肝轉移灶術前通過多學科治療團隊（MDT）評估來重新定義為“可切除、不可切除、潛在可切除”，根據其分類（分期）采取相應的治療策略。

【討論】4)結腸癌肝轉移的治療策略及對分期的影響。17結腸癌肝轉移的多學科診治-FreseniusKabi課件【討論】5）mCRC的多學科協(xié)作診治在結直腸中的應用。歐美發(fā)達國家，多學科診治（MDT）已成為各大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院固定診治模式。醫(yī)學的進展及專業(yè)的細分，要求腫瘤內、外科、放療科、影像介入、病理、內鏡等?？漆t(yī)師共同協(xié)作，參照循證醫(yī)學證據，對診斷及治療提出最佳治療方案，以提高腫瘤治療效果。腫瘤的多學科治療模式是唯一能夠改善預后的新的治療策略。【討論】5）mCRC的多學科協(xié)作診治在結直腸中的應用。19

“卡文?”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽

“卡文?”杯【病例討論】結腸癌肝轉移的多學科綜合治療

作者:白利平醫(yī)院:廈門大學附屬中山醫(yī)院科室:胃腸外科時間:2010年3月21【病例討論】結腸癌肝轉移的多學2【一般資料】：性別：男年齡：45歲體重：70公斤身高：175cm

【一般資料】：【主訴】：

左下腹部隱痛2月，肛門停止排氣排便2天

【主訴】：【病史】：

2月前，無明顯誘因出現左下腹隱痛，伴有大便變細，次數增多，3－4次/天，不規(guī)律，偶見血便，未予診治，2天前，腹痛加重，伴有腹脹，肛門停止排氣排便，發(fā)病來，體重下降不明顯。

【病史】：

2月前，無明顯誘因出現左下腹隱痛，伴有【體檢】：

神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋巴結，腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，全腹未觸及明顯包快，左下腹伴有深壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，murphy征（－），移動性濁音（－）。

【體檢】：

神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋【輔助檢查】：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部CT（急診平掃）:“乙狀結腸占位，肝占位，考慮結腸癌并肝轉移”

【輔助檢查】：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部CT（急診平掃）【診斷】：

1、急性完全性機械性腸梗阻2、乙狀結腸占位：結腸癌？3、肝多發(fā)占位：結腸癌肝轉移？【擬診討論】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急診入院待腸鏡病理證實?！捐b別診斷】：1、結腸良性占位GIST:腔外占位多見，需超聲內鏡鑒別，病理未見癌組織，查血CEA、CA199多正常2、原發(fā)性肝癌:需增強CT鑒別，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高。

【診斷】：

1、急性完全性機械性腸梗阻【治療經過】：

2007－11－01急診全麻下行剖腹探查術，術中探查：乙狀結腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見3個直徑約2cm轉移結節(jié)，結合術前CT,考慮肝轉移可能，行“乙狀結腸癌根治術+肝轉移結節(jié)無水酒精注射術+預防性回腸造瘺術”。術后查CEA:336.9ng/ml,CA199:261U/ml,增強CT:提示肝多發(fā)轉移?！局委熃涍^】：`【治療經過】：后續(xù)治療如下：

`【治療經過】：后續(xù)治療如下：

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結腸癌肝轉移的多學科診治-FreseniusKabi課件30【病理】：

結腸潰瘍型中-低分化腺癌，腫瘤侵透肌層達外膜外脂肪組織，上下切緣凈。淋巴結轉移8/31（腸旁6/16，中間組2/15）分期：pT3N2M1，Ⅳ期（術后增強CT及CEA/CA99均提示肝轉移）【病理】：【討論】

要點：1）結腸癌肝轉移的靶向治療聯(lián)合化療療效。

2）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。4)結腸癌肝轉移的治療策略及對分期的影響。5）mCRC的多學科協(xié)作診治在結直腸癌中的應用【討論】

【討論】1、結腸癌肝轉移的靶向治療聯(lián)合化療療效。

CRYSTAL試驗對FOLFIRI聯(lián)合與不聯(lián)合C225一線治療mCRC的臨床療效作出比較，結果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高8%，疾病無進展生存期顯著延長。OPUS試驗對FOLFOX4聯(lián)合與不聯(lián)合C225的臨床療效作出比較，結果顯示聯(lián)合化療組比單純化療組有效率提高近10%。Adam等對既往化療失敗的結腸癌肝轉移患者使用C225合化療藥物結果顯示，27例患者獲得手術，其中25例肝轉移灶得以切除，切除率從14％提高到20％，7%的患者在經治療后達到R0切除。C225合化療無論在一線,二線還是轉化性化療中都取得明顯的療效，特別是對于肝轉移患者，能夠提高手術切除率以及遠期生存率?！居懻摗?、結腸癌肝轉移的靶向治療聯(lián)合化療療效。33【討論】2）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。轉化性化療只是縮小病灶，并非消滅病灶，若等到CR再手術反而會影響到準確定位，反而不能夠達到R0切除，一般認為2個月評價一次。長時間化療也會帶來不同程度肝臟毒性，可引起“藍肝”或“黃肝”，均可能增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，因此術前轉化性化療一定要“適可而止”，一般認為術前化療不超過3-4個月。

病灶切除的安全邊界問題，2009NCCN指南中強調在保證足夠肝臟的前提下，盡可能達到切緣陰性，以保證肝轉移灶根治性切除?！居懻摗?）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。34【討論】3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。射頻消融、冷凍治療、瘤內乙醇注射、激光等在內的腫瘤局部治療得到了長足發(fā)展，其中射頻消融（Radiofrenquencyablation,RFA）的療效較為確切，現已成為不適于手術切除的CLM重要治療手段，其5年生存率達到21%～54%目前一致認為對于直徑≤3cm的瘤灶才具有根治性的治療效果，其完全消融率為97.2%，但對于＞3cm的病灶存在消融不完全、局部復發(fā)率高等問題，因此當肝轉移灶過大時,局部消融治療多作為姑息性治療或輔助性治療。將RFA與手