激素測定與婦科內(nèi)分泌-北京協(xié)和郁琦課件

生殖激素檢測

在婦科內(nèi)分泌中的作用

郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

生

殖

軸下丘腦-垂體-卵巢軸這三級結(jié)構(gòu)形成了一個(gè)功能中心，使生殖活動維持正常下丘腦-垂體下丘腦的一些神經(jīng)元既能分泌激素（神經(jīng)激素），又保持典型神經(jīng)細(xì)胞的功能能分泌肽類激素的神經(jīng)分泌細(xì)胞稱為肽能神經(jīng)元促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasinghormone,GnRH):（焦）谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2雙氫睪酮睪酮17雌二醇17羥孕稀醇酮17羥孕酮11去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮類固醇生物合成途徑和相關(guān)酶17羥化酶21羥化酶11羥化酶5還原酶芳香化酶17、20碳鏈裂解酶膽固醇去氫表雄酮雌酮雄稀二酮兩種細(xì)胞兩種促性腺激素膽固醇雄烯二酮睪酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇芳香化酶卵泡膜細(xì)胞顆粒細(xì)胞LHFSH雌激素合成的兩種細(xì)胞兩種促性腺激素學(xué)說雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下完成雌激素月經(jīng)周期中基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜的周期變化雌激素的生殖作用促使子宮肌細(xì)胞增生肥大，血液循環(huán)增加，促使維持子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性。使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)發(fā)生周期性的增殖、修復(fù)，形成月經(jīng)使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育輸卵管：促進(jìn)肌層發(fā)育及上皮分泌，增加輸卵管肌肉的節(jié)律性收縮，有利精子與卵子的運(yùn)行陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生角化，粘膜變厚，增加細(xì)胞內(nèi)的糖原合成，使陰道維持酸性環(huán)境促進(jìn)外生殖器和第二性征的發(fā)育孕激素的生殖作用促使在雌激素作用下增生的子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，并發(fā)生分泌期的變化，有利于孕卵著床在子宮腔的生存和著床。著床后促進(jìn)子宮基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細(xì)胞降低子宮平滑肌興奮性及對催產(chǎn)素的敏感性，防止子宮收縮，保持胚胎生長的環(huán)境使宮頸粘液減少而變稠，粘蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過。輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅陰道上皮：加快陰道上皮細(xì)胞脫落在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素主要促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，并在妊娠后為泌乳作用好準(zhǔn)備

月經(jīng)月經(jīng)周期一般24～35天，月經(jīng)期的第1天被稱為月經(jīng)周期的第1天。月經(jīng)的發(fā)生標(biāo)志著子宮內(nèi)膜周期的結(jié)束，但是FSH已經(jīng)于月經(jīng)前的1或2天開始升高。月經(jīng)周期的長短主要由卵泡期的長短來決定，因?yàn)辄S體期是固定的，一般為14天陰道粘膜在月經(jīng)周期中的變化月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮增厚底層細(xì)胞增生，逐漸演變成中層與表層細(xì)胞，使，表層細(xì)胞出現(xiàn)角化細(xì)胞內(nèi)富含糖原糖原經(jīng)陰道乳酸桿菌分解成乳酸排卵后表層細(xì)胞脫落正常雌激素水平雌激素缺乏宮頸粘液在月經(jīng)周期中的變化月經(jīng)周期中宮頸粘液的周期性變化宮頸腺細(xì)胞分泌宮頸粘液月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉斯度差宮頸黏液羊齒結(jié)晶卵原細(xì)胞卵母細(xì)胞出生青春期絕經(jīng)數(shù)目（百萬〕卵原細(xì)胞的發(fā)生孕周卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目的變化圍絕經(jīng)婦女的激素變化（1）雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動狀態(tài)整個(gè)絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢而只是在卵泡停止生長發(fā)育時(shí)，雌激素水平才下降絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素孕酮：絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少，絕經(jīng)后無孕酮分泌圍絕經(jīng)婦女的激素變化（3）催乳激素：絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低促性腺激素釋放激素：絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病70歲21診斷標(biāo)準(zhǔn)卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)+or+or+or排除標(biāo)準(zhǔn)+診斷疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血（為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)）。同時(shí)符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；超聲表現(xiàn)為PCO。確診PCOS：診斷疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病

需排除疾病高雄激素疾病：遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和柯興氏綜合征等；月經(jīng)異常疾?。旱痛傩韵偌に氐托韵偌に匦蚤]經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥等；引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)：停經(jīng)時(shí)間超過≥6個(gè)月或3個(gè)以往月經(jīng)月經(jīng)稀發(fā)：≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者本質(zhì)為稀發(fā)排卵或無排卵排卵判定BBTB超監(jiān)測排卵月經(jīng)后半期孕酮測定排除月經(jīng)稀發(fā)的其他原因PRL、FSH和E2水平正常排除低促性腺激素性性腺功能減退排除卵巢早衰排除高泌乳素血癥高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡慢性毛囊皮脂腺炎癥DHT刺激皮脂腺分泌過盛導(dǎo)致皮脂中游離脂肪酸過高，亞油酸過低；痤瘡丙酸菌感染面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡高雄激素的臨床表現(xiàn)-多毛主要是性毛增多性毛（sexsualhair）：對性激素有反應(yīng)的毛，主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位男性女性多毛女性總睪酮78％與SHBG結(jié)合80％與SHBG結(jié)合79％與SHBG結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合19％與白蛋白結(jié)合游離睪酮3％1％2％血漿睪酮的分布游離睪酮與雄激素受體是影響體內(nèi)雄激素活性的重要因素有無高雄體癥最重要高雄激素分泌雄激素腫瘤（高水平雄激素）的男性化表現(xiàn)：喉結(jié)和陰蒂增大，聲音變粗遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生：P升高PCOS雄激素稍高：多毛痤瘡女性水平的雄激素合成代謝治療目標(biāo)緩解臨床癥狀滿足生育要求維護(hù)身體健康提高生活質(zhì)量月經(jīng)失調(diào)高雄癥狀肥胖和胰島素抵抗不育治療原則PCOS病因未明,難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個(gè)體化的對癥治療；向患者介紹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需長期治療；PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變行為療法信心、毅力、恒心運(yùn)動飲食控制行為改變調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個(gè)月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。主要方法周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥緩解高雄激素癥狀有中重度痤瘡或性毛過多,要求治療的患者可到皮膚科就診,采取相關(guān)的局部治療或物理治療也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥提高胰島素敏感性

調(diào)整生活方式，減體脂治療二甲雙胍排除其他的健康和生育問題強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重枸椽酸氯米酚（CC）

促性腺激素或手術(shù)治療輔助生殖技術(shù)促進(jìn)生育體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評估——

三線治療在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭議；IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇;合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議；現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)HumanReproduction2008;23,No.3pp.462–477正常月經(jīng)的必要條件暢通的生殖道有功能的子宮（內(nèi)膜）雌激素作用于子宮內(nèi)膜－增殖期孕激素作用于增殖期內(nèi)膜－分泌期轉(zhuǎn)化雌孕激素的撤退產(chǎn)生激素周期性變化的條件激素的協(xié)調(diào)－排卵人工周期正常月經(jīng)周期需要閉經(jīng)診斷順序取血檢查生殖激素水平孕激素試驗(yàn)來月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無排卵、PCOS或高泌乳素血癥等不來月經(jīng)大劑量雌激素孕激素試驗(yàn)不來月經(jīng)：生殖道原因：畸形、宮腔粘連來月經(jīng)生殖激素測定結(jié)果FSH、LH高，E2低：卵巢性FSH、LH正常，E2低：中樞性孕激素試驗(yàn)（+）說明問題體內(nèi)有一定雌激素水平生殖道正?？赡芗膊《嗄衣殉簿C合征高泌乳素血癥絕經(jīng)或卵巢早衰前期其他一過性HPO軸功能紊亂孕激素試驗(yàn)（－）

雌孕激素試驗(yàn)（－）說明問題生殖道異常可能疾病先天性無子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖后天性子宮內(nèi)膜破壞孕激素試驗(yàn)（－）

雌孕激素試驗(yàn)（＋）說明問題體內(nèi)沒有雌激素生殖道正?？赡芗膊÷殉残裕‵SH和LH高，E2低）卵巢早衰絕經(jīng)中樞性閉經(jīng)（FSH和LH正?；虻?，E2低）下丘腦－垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng)閉經(jīng)的原因和激素變化卵巢FSH和LH雌激素孕激素生殖道因素正常功能，有卵泡發(fā)育及排卵正常正常正常卵巢因素卵巢無功能，無卵泡發(fā)育及排卵升高無無垂體下丘腦因素卵巢有功能，無卵泡發(fā)育及排卵降低或正常無無其他因素精神因素、高泌乳素、PCOS基本正常正常低閉經(jīng)的診斷部位孕激素試驗(yàn)雌孕激素實(shí)驗(yàn)FSH和LH雌激素孕激素生殖道無撤血無撤血正常正常正常卵巢無撤血有撤血高缺乏缺乏垂體下丘腦無撤血有撤血不高（正?；虻停┤狈θ狈ζ渌蛩赜谐费蛔稣Ｓ腥狈ο炔课缓蠹膊⊥瓿稍囼?yàn)再看激素化驗(yàn)閉經(jīng)的治療部位缺什么？來月經(jīng)生育生殖道都不缺手術(shù)，內(nèi)膜修復(fù)手術(shù)，內(nèi)膜修復(fù)卵巢缺E和PE+P周期借卵IVF-ET下丘腦垂體缺E和P，但卵巢正常E+P周期Gn促排卵精神因素缺PP自然或CCPCOS缺P，但T高P，OCCC，Gn高泌乳素血癥缺P或E和P溴隱亭溴隱亭過渡期缺PP勸退先明確缺乏什么激素缺什么補(bǔ)什么婦科內(nèi)分泌第一層：神秘莫測看不懂，不知道，不能解釋，無法與疾病聯(lián)系第二層：激素萬能