腦卒中的診治進(jìn)展

腦卒中的診治進(jìn)展北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科李碩一、 缺血性腦卒中治療指南（一） 2007年，美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）和美國卒中學(xué)會(huì)（ASA）聯(lián)合發(fā)布了《成人缺血性腦卒中早期治療指南》。（二） 2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。（三） 最新指南，是2013年1月31日，AHA和ASA在線發(fā)布《急性缺血性卒中早期管理》，于3月份發(fā)表在Stroke雜志。二、 最新指南的相關(guān)內(nèi)容（一）新指南目錄I公眾卒中教育；II院前卒中處理；III卒中中心的認(rèn)證和卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程；W急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷；V早期診斷：腦和血管成像；W急性并發(fā)癥的一般支持治療；W靜脈溶栓；哪血管內(nèi)介入；IX抗凝劑；X抗血小板藥；XI擴(kuò)容、舒張血管及誘導(dǎo)高血壓；XH神經(jīng)保護(hù)劑；XIII外科干預(yù);

XW住院及住院后急性期一般處理;XV急性神經(jīng)并發(fā)癥的治療。卒中生命鏈“8D”1、 Detection:發(fā)現(xiàn)，識(shí)別卒中的癥狀和體征。2、 Dispatch:派遣，撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣。3、 Delivery:轉(zhuǎn)運(yùn)，迅速運(yùn)輸，院前通知醫(yī)院。4、 Door:到院，立即急診分診。5、 Data：數(shù)據(jù)，急診評(píng)估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和CT檢查。6、 Decision:決策，診斷和決定適合的治療。7、 Drug:用藥，給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施。8、 Dispositon:安置，及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診。卒中識(shí)別——FAST1、 F：face，觀察患者是否存在單側(cè)面癱。2、 A:arms，觀察患者是否存在單側(cè)肢體活動(dòng)障礙。3、 S：speech，觀察患者是否出現(xiàn)言語不清表現(xiàn)。通過測試患者能否正確重復(fù)一句話判斷。4、 T：time，若患者存在上述任何一個(gè)癥狀。立即撥打急救電話，轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。院前卒中處理1、推薦的處理方式：(1)通暢和管理氣道、呼吸和循環(huán)；(2)啟動(dòng)心臟監(jiān)測；(3)吸氧，保持氧飽和度〉94%；(4)建立靜脈通道；(5)測定血糖并給予相應(yīng)治療；(6)確定發(fā)病時(shí)間或最后看起來正常的時(shí)間，獲得家庭聯(lián)系信息，最好是手機(jī)號(hào)；(7)分診并快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的最合適的卒中醫(yī)院；

（8）通知醫(yī)院準(zhǔn)備接收卒中患者。2、不推薦的處理方式：（1）不要降血壓，除非病情需要；（2）避免給予非低血糖患者含糖液體；（3）不要經(jīng)口給藥（保持禁食）；（4）不要因?yàn)樵呵疤幚矶诱`轉(zhuǎn)運(yùn)。（五） 初級(jí)卒中中心的10項(xiàng)關(guān)鍵績效指標(biāo)1、 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）的管理；2、 減少降低膽固醇的藥物（如低密度脂蛋白〉100）；3、 抗血栓形成；4、 中風(fēng)的教育；5、 預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）；6、 戒煙的建議/咨詢；7、 伴心房纖維化；8、 （入院2天后的）抗凝治療；9、 吞咽困難；10、 評(píng)估康復(fù)。（六） 高級(jí)卒中中心的26項(xiàng)指標(biāo)1、 指標(biāo)1：在入院時(shí)或神經(jīng)科會(huì)診時(shí)有神經(jīng)功能缺損的記錄，并均完善了NIHSS評(píng)分的缺血性卒中或TIA患者的百分比。2、 指標(biāo)2：以最后被發(fā)現(xiàn)為正常的時(shí)間為基線，在4.5小時(shí)內(nèi)就診的適合靜脈溶栓治療并且在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療的缺血性卒中患者的百分比。3、 指標(biāo)3:在入院后W60分鐘內(nèi)啟動(dòng)靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的百分比。

4、指標(biāo)4：從入院至開始對缺血性卒中患者進(jìn)行多模態(tài)CT或MR腦成像和血管造影(MRI/MRA或CT/CTA)檢查的平均時(shí)間，這些患者以最后被發(fā)現(xiàn)為正常的時(shí)間為基線算起，6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。5、 指標(biāo)5：以最后被發(fā)現(xiàn)為正常的時(shí)間為基線，6小時(shí)內(nèi)就診的缺血性卒中患者，有記錄對其實(shí)施血管內(nèi)再通術(shù)或者評(píng)估后認(rèn)為不適合或者無法完成的患者的百分比。如果未施行血管再通手術(shù)，要記錄原因。6、 指標(biāo)6：急性缺血性卒中患者從入院到開始接受血管內(nèi)介入治療的平均時(shí)間。7、 指標(biāo)7:靜脈溶栓的患者，在溶栓后36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的百分比。8、 指標(biāo)8:接受血管內(nèi)介入治療的急性缺血性卒中患者，在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)出血的百分比。9、 指標(biāo)9：接受靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療并記錄第90天mRS評(píng)分的急性缺血性卒中患者的百分比。10、 指標(biāo)10:接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈血管成形術(shù)或支架術(shù)的患者，在術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的百分比。11、 指標(biāo)11：因動(dòng)脈粥樣硬化疾病接受顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架術(shù)的患者，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的百分比。12、 指標(biāo)12:蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血和動(dòng)靜脈畸形的患者，有最初嚴(yán)重程度評(píng)定記錄的患者百分比。如為蛛網(wǎng)膜下腔出血，做Hunt-Hess評(píng)分.如為腦出血(無論有無動(dòng)靜脈畸形)，做腦出血評(píng)分。所有動(dòng)靜脈畸形，做Spetzler-Martin評(píng)分。13、 指標(biāo)13:由動(dòng)脈瘤破裂出血直接導(dǎo)致住院的患者，如在出血后48小時(shí)內(nèi)到院并接受外科夾閉術(shù)或血管內(nèi)彈簧圈填塞術(shù)，從入院到開始手術(shù)的平均時(shí)間。14、 指標(biāo)14：出現(xiàn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，如在出血后48小時(shí)內(nèi)到院，但到院后36小時(shí)內(nèi)未接受外科夾閉術(shù)或血管內(nèi)彈簧圈填塞術(shù)，有未接受夾閉術(shù)或填塞術(shù)原因記錄的患者百分比。

15、 指標(biāo)15:出現(xiàn)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，在診斷后24小時(shí)內(nèi)開始使用尼莫地平治療（每4小時(shí)60毫克或每2小時(shí)30毫克）并且治療維持到出血后第21天或者維持到出院（SAH未滿21天即出院）的百分比。16、 指標(biāo)16:蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，出現(xiàn)意識(shí)水平下降和腦室擴(kuò)大并接受腦室外引流的百分比。17、 指標(biāo)17:動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在出血后3-14天之間，為監(jiān)控血管痙攣，接受無創(chuàng)監(jiān)護(hù)的平均頻率。18、 指標(biāo)18:動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或填塞術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。19、 指標(biāo)19:有華法林相關(guān)性腦出血且INR升高（INR>1.4）患者，從到院到開始接受逆轉(zhuǎn)INR的促凝血制劑（例如，新鮮冰凍血漿，重組凝血因子VIIa,濃縮的凝血酶原復(fù)合物）治療的平均時(shí)間。20、 指標(biāo)20:有動(dòng)靜脈畸形，接受外科手術(shù)或血管內(nèi)治療，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的患者的百分比。21、 指標(biāo)21：缺血性或出血性卒中或TIA患者，從另一家醫(yī)院轉(zhuǎn)移到高級(jí)卒中中心，并且有從轉(zhuǎn)出醫(yī)院首次呼叫高級(jí)卒中中心至到達(dá)高級(jí)卒中中心（卒中項(xiàng)目的成員或集中轉(zhuǎn)診中心）的時(shí)間記錄的百分比。22、 指標(biāo)22:缺血性或出血性卒中或TIA的患者，收住各種類型醫(yī)療單元作為首選收治病房的百分比（例如，神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室、外科重癥監(jiān)護(hù)室、綜合重癥監(jiān)護(hù)室、冠心病監(jiān)護(hù)室、燒傷重癥監(jiān)護(hù)室、卒中單元、其他中間醫(yī)療單元、神經(jīng)科樓層或其他樓層）。每種類型醫(yī)療單元應(yīng)計(jì)算各自患者的百分比。23、 指標(biāo)23:在診斷性神經(jīng)血管造影術(shù)后的患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的百分比。24、 指標(biāo)24:缺血性或出血性卒中的患者，接受腦室外引流后發(fā)生腦室炎的百分比。25、 指標(biāo)25:從入院到完成物理治療、職業(yè)治療、語言病理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的平均天數(shù)，入院時(shí)有無需評(píng)價(jià)或因病情不穩(wěn)定而無法耐受評(píng)價(jià)的記錄則除外。

26、指標(biāo)26:因缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血、顱外頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或TIA收入院的患者，納入某一項(xiàng)臨床研究的百分比。（七） 急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷要求患者到院至醫(yī)生接診，在lOmin內(nèi)完成。要求患者到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診，在15min內(nèi)完成。要求患者到院至開始影像學(xué)檢查，在25min內(nèi)完成。要求患者到院至CT報(bào)告，在45min內(nèi)完成。要求患者到至給予溶栓治療，在60min內(nèi)完成。要求患者到院至入住卒中單元，在3h內(nèi)完成。新的指南對時(shí)間的要求，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對急性缺血性卒中的急診、評(píng)估及診斷的時(shí)限要求。（八） 即時(shí)輔助檢查1、 所有患者來院后：（1）立即行平掃腦CT或腦核磁檢查；（2）其他生化檢查主要包括，血糖、血氧飽和度、血清電解質(zhì)或腎功；（3）常規(guī)檢查，全血計(jì)數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)、心肌缺血標(biāo)志物檢查；（4）凝血檢查包括凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、活化部分凝血激酶時(shí)間；（5）心電圖檢查。2、 若患者有溶栓指征，還需做進(jìn)一步的檢查：（1）凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑）；（2）肝功；（3）毒理學(xué)篩查；（4）血液酒精水平；（5）妊娠試驗(yàn)；（6）動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰?；?）胸部X線（如果懷疑肺?。?；（8）腰穿（如果懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）；（9）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）。（幻燈19）圖片顯示的是早期缺血性腦CT檢查表現(xiàn)?？捎^察到低密度征象及島帶征。（幻燈20）圖片中箭頭指示的是CT動(dòng)脈的高密度征，即CT動(dòng)脈的影像。（幻燈21）圖片展示的是經(jīng)溶栓處理和未經(jīng)溶栓處理的CT圖像的比較。在缺血性卒中早期處理中經(jīng)脈溶栓是最有效，最應(yīng)該實(shí)行的治療。

靜脈溶栓治療1、 靜脈溶栓一引入DNT時(shí)間概念2013年新指南，對于經(jīng)脈溶栓方面引入DNT概念。即door-to-needletime英文縮寫，指從患者送到醫(yī)院到經(jīng)脈給予rtPA溶栓的時(shí)間。應(yīng)該控制在60min內(nèi)。之所以強(qiáng)調(diào)DNT，是因?yàn)楦鶕?jù)美國的標(biāo)準(zhǔn)五年循證醫(yī)學(xué)表示，若從患者送到醫(yī)院，到經(jīng)脈給予溶栓時(shí)間能控制在60min內(nèi)，可使溶栓患者的死亡率降低22%，極大的挽救患者的生命。但根據(jù)我國標(biāo)準(zhǔn)，中國目前統(tǒng)計(jì)溶栓率只有9%，美國只有70%，由此見我國的溶栓率比美國明顯降低，一個(gè)重要的原因是，在我國只有16%的急性缺血性卒中患者能夠在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院，從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間平均為150min，而在美國只有70?80min。為了避免患者抵達(dá)醫(yī)院后被無限耽擱而錯(cuò)失溶栓時(shí)機(jī)，新指南首次引入該急診流程時(shí)間控制概念，使患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間作為指南的重要內(nèi)容。2、 靜脈溶栓一時(shí)間窗延長(1)我國指南：在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，可用rtPA溶栓；在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，可用尿激酶溶栓。(2)AHA新指南：在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可用rtPA溶栓；在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)，可用rtPA溶栓。目前rtPA是唯一一個(gè)具有急性缺血性卒中溶栓治療適應(yīng)證的藥物，新指南不推薦使用除rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。需要注意的是，AHA指南指出，rtPA在3小時(shí)內(nèi)，是適應(yīng)癥用藥，3-4.5h內(nèi)是超適應(yīng)癥用藥。也就是說，在美國若患者在3小時(shí)內(nèi)在醫(yī)院用rtPA屬可報(bào)的醫(yī)保。若在3-4.5小時(shí)內(nèi)，醫(yī)保會(huì)拒付。3、 靜脈溶栓一適應(yīng)證放寬可以考慮給具有以下情況的患者使用rtPA:卒中癥狀輕微(NIHSS評(píng)分在4分以下)；卒中癥狀快速緩解；近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)；近期發(fā)生過心肌梗死；既往有卒中同時(shí)合并糖尿病。

4、溶栓治療一盡早開始(幻燈25)圖片說明了盡早開始溶栓治療的必要性。發(fā)病1分鐘，只出血缺血現(xiàn)象，即藍(lán)色區(qū)域。發(fā)病30分鐘是，出現(xiàn)壞死，即紅色區(qū)域，同時(shí)伴有缺血的半暗帶。在發(fā)病1小時(shí)，壞死區(qū)域逐漸擴(kuò)大而半暗帶逐漸縮小，說明此時(shí)可以挽救的腦組織已經(jīng)減少。在發(fā)病3小時(shí)時(shí)，基本均為壞死區(qū)域，能夠挽救半暗帶幾乎沒有了。也就是說，溶栓要盡早開始，盡早開始可以挽救缺血半暗帶的區(qū)域，會(huì)使病人得到更好的治療，降低致死率和致殘率。5、 溶栓延遲的原因(1)除CT檢查以外，在進(jìn)行其他檢查時(shí)延誤了時(shí)間，如凝血項(xiàng)目的檢查等。(2)醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意書耗費(fèi)了時(shí)間，而在美國不溶栓才需要知情同意、。6、 MOST項(xiàng)目一“雙20”目標(biāo)為解決溶栓延遲的問題，作為“十二五”國家科技支撐計(jì)劃，由勃林格殷格翰支持的MOST項(xiàng)目正式啟動(dòng)。具體的實(shí)施步驟分三個(gè)階段：第一階段探索并建立北京、上海、廣州三地的溶栓醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)模式，第二階段將北京/上海/廣州模式向其他質(zhì)控中心推廣，第三階段再將北京/上海/廣州模式向周圍的二線城市和重要三線城市推廣。(1)DNTW60分鐘的患者比例從目前的7%提高到20%；(2)符合時(shí)間窗的患者溶栓率從目前的9%提高到20%。(3)減少院內(nèi)延誤措施：①盡量減少并簡化中間環(huán)節(jié)，同時(shí)將流程設(shè)計(jì)得更加合理；②設(shè)置溶栓箱；③設(shè)計(jì)家屬知情同意的標(biāo)準(zhǔn)模板。7、 溶栓時(shí)間窗適應(yīng)癥及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)適應(yīng)證：①診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；②發(fā)病在3小時(shí)之內(nèi)；③年齡大于18歲。(2)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：①近三個(gè)月內(nèi)，有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。②有癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。③近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。④有顱內(nèi)出血史。⑤有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤。⑥近期有顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)史。⑦血壓高(收縮壓〉

185mmHg或舒張壓〉llOmmHg）。⑧有活動(dòng)性內(nèi)出血。⑨急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)V100000/mm3 〔100X109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR>1.7或PT>15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺a測定）。血糖濃度V50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多腦葉梗死（低密度范圍〉1/3大腦半球）。（3）發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓相對排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解。②妊娠。③癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。④最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。⑤最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血。⑥最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。（4）發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)溶栓相對排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡〉80歲。②嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。③口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何。④同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史。（十）急性缺血性卒中靜脈溶栓：r-tPA1、 r-tPA劑量：輸注0.9mg/kg（最大劑量90mg）。先靜脈注射10%（1min），其余劑量靜滴持續(xù)60min。2、 收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)；3、 定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，在靜點(diǎn)r-tPA過程中每15min一次。此后6h內(nèi)每30min檢查1次，然后每小時(shí)檢查一次直至r-tPA治療后24h；4、 如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥（如果仍在給予r-tPA），查急診CT。5、 定時(shí)測量血壓，最初2h內(nèi)每15min一次，隨后6h內(nèi)每30min一次，最后每小時(shí)一次直至r-tPA治療后24ho6、 如果收縮壓三180mmHg或舒張壓三105mmHg,要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于上述水平。7、 推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。8、 使用r-tPA后24h，再開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT。（十一）關(guān)于高血壓的處理1、 我國指南：收縮壓〉180mmHg或舒張壓＞100mmHg需處理。2、 新指南：收縮壓〉185mmHg或舒張壓〉110mmHg溶栓禁忌。3、 高血壓的目標(biāo)值：溶栓第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)V180/105mmHg。4、 急性缺血性卒中高血壓的處理方法：（1）患者適于急性再灌注治療，除血壓〉185/110mmHg之外：拉貝洛爾10—20mg,IV,1—2min注完，可以重復(fù)一次；或尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，調(diào)整至維持合適血壓限度；或合適時(shí)也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）。如果血壓沒有達(dá)到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA。（2）rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理:治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時(shí)測一次監(jiān)測16h。如果收縮壓〉180—230mmHg或舒張壓〉105—120mmHg:拉貝洛爾10mg，IV,繼以靜點(diǎn)2—8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果。如果血壓得不到控制，或者收縮壓〉140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。（十二）急性并發(fā)癥的一般支持治療1、 如需維持血氧飽和度〉94%，應(yīng)當(dāng)氧療。2、 急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖〈60mg/dL）應(yīng)該治療，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。3、 在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良。使血糖水平在140—180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，是合理的。三、血管內(nèi)介入療法若病人有經(jīng)脈溶栓rtPA指征首選經(jīng)脈rtPA溶栓，其次血管內(nèi)還包括動(dòng)脈的溶栓器和取栓器。（幻燈38）圖片展示的是螺旋曲栓器。

（幻燈39）圖片展示的是支架取栓器。（幻燈40）圖片展示的是支架取栓裝置。（幻燈41）圖片展示的是取栓系統(tǒng)。四、后續(xù)治療（一） 抗凝藥和抗血小板藥的應(yīng)用1、 應(yīng)在r-tPA治療24h后才應(yīng)用2、 推薦在卒中后24~48h內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療；3、 氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。4、 不建議用抑制糖蛋白IIb/IIIa受體的其他靜脈抗血小板藥物。（二） 關(guān)于后循環(huán)系統(tǒng)溶栓治療1、 國外研究：時(shí)間窗延長至8?12h仍然可以獲得臨床效益。2、 國內(nèi)研究：適當(dāng)延長椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死靜脈rt-PA溶栓治療時(shí)間窗與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗下治療同樣有效。（三） 心源性栓塞不是靜脈溶栓禁忌證rt-PA早期靜脈溶栓治療心源性腦栓塞不僅是安全的，而且可以改善患者預(yù)后，提高治愈率，降低致殘率、病死率，提高患者生活質(zhì)量。（四） 溶栓治療出血的評(píng)判一SEDAN評(píng)分（共101分）1、 年齡，W60歲（8分）,>80歲（17分）2、 NIHSS評(píng)分，1~5分（25分），三20分（42分）3、 收縮壓，V120mmHg（10分），三180mmHg（21分）4、 血糖水平，V100mg/dl（2分），三150mg/dl（8分）5、 種族，亞裔9分；其他人種0分6、 性別，男性4分；女性0分結(jié)論：分?jǐn)?shù)越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。（五）神經(jīng)保護(hù)一誘導(dǎo)亞低溫

（幻燈46）圖片展示的是某男性患者進(jìn)行體表亞低溫治療。右側(cè)機(jī)器是一個(gè)血管內(nèi)的亞低溫治療。有研究證實(shí)，對于亞低溫治療，尤其是卒中之后的亞低溫治療，對神經(jīng)保