35例低度惡性潛能多房囊性腎臟腫瘤的臨床報道

35例低度惡性潛能多房囊性腎臟腫瘤的臨床報道張弛;葉烈夫;陳實;李濤;黃海建;陳煜羲;林樂;蔡旺海;彭俊銘;朱偉;楊風(fēng)光;朱慶國【摘要】目的探討低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤(MCRNLMP)的臨床病理特征及診療.方法選擇福建省立醫(yī)院泌尿外科2004-2018年期間收治的35例MCRNLMP患者，其中施行根治性腎腫瘤切除術(shù)(RN)4例，開放保留腎單位腎部分切除術(shù)(ONSS)19例，腹腔鏡下(經(jīng)腹或經(jīng)腰)腎部分切除術(shù)(LNSS)12例.回顧性分析其臨床資料結(jié)果MCRNLMP總體發(fā)病率上，男性高于女性(1.92:1).患腎均為單側(cè)單發(fā),無偏極傾向?腫瘤平均直徑為3.56cm.術(shù)后共8例(22.8%)發(fā)生并發(fā)癥，其中6例為輕微(17.1%),2例嚴(yán)重(5.7%),均轉(zhuǎn)歸良好.切緣殘留陽性3例俱中ON-SS組1例LNSS組2例).TNM分期中,31例(88.6%)為T1N0M0,4例(11.4%)為T2N0M0,未發(fā)現(xiàn)T3及更高.Fu-hrman核分級方面,1級為23例(65.7%),H級12例(34.3%),未發(fā)現(xiàn)B或IV級.在平均隨訪期內(nèi)(76.3月)，僅1例局部復(fù)發(fā),余均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的征象，無瘤生存率(DFS)為97.1%.結(jié)論MCRNLMP患者術(shù)后短、中期預(yù)后極佳,在完整切除腫瘤的前提下其預(yù)后趨勢與瘤體大小、切緣陽性等因素?zé)o明顯相關(guān).推薦LNSS作為處理此特殊類型腫瘤的首選術(shù)式.【期刊名稱】《華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)》【年(卷)，期】2019(048)003【總頁數(shù)】5頁(P324-328)【關(guān)鍵詞】低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞癌;腎部分切除術(shù);無瘤生存率【作者】張弛;葉烈夫;陳實;李濤;黃海建;陳煜羲;林樂;蔡旺海;彭俊銘;朱偉;楊風(fēng)光;朱慶國【作者單位】福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，武漢430030;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院病理中心福州350001;福建省立醫(yī)院信息中心福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科福州350001;福建省立醫(yī)院泌尿外科，福州350001【正文語種】中文【中圖分類】R737.11低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤(multiocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential，MCRNLMP)，早先被定義為多房囊性腎透明細(xì)胞癌，后經(jīng)證實為一種較罕見的，預(yù)后明顯優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌的腎實質(zhì)來源腫瘤［1-4］。因早期缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，故此特殊類型腫瘤的真實發(fā)病率并不確切［5］。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2004年對腎細(xì)胞癌(renalcellcancers，RCCs)分類進(jìn)行修訂，對MCRNLMP的診斷給出了明確的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上關(guān)于MCRNLMP的難點是其診斷與鑒別診斷，這通常需與復(fù)雜型腎囊腫、多囊腎、腎多房囊性變、含囊狀假性包膜或含囊性壞死灶的腎細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別［6］。鑒此，早先回顧研究中由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，容易將難鑒別的、較復(fù)雜的RCCs病例歸為MCRNLMP并納入研究中，這可能導(dǎo)致最終隨訪結(jié)果有偏倚。且部分學(xué)者對MCRNLMP的惡性程度尚存爭議［2，5］。近年來VonTeichman等［7］針對MCRNLMP與腎透明細(xì)胞癌(CCRCC)在基因?qū)用孢M(jìn)行深入對比研究，已證實二者間的主要區(qū)別為VHL基因的變異表達(dá)，這一結(jié)論也間接支持了MCRNLMP為CCRCC的特殊亞型［8］。本文回顧性分析了福建省立醫(yī)院泌尿中心2004-2018年間收治的35例MCRNLMP患者的診斷、治療、病理分期分級及隨訪等臨床資料，并與國夕卜相關(guān)研究對比，旨在深入探索并闡明MCRNLMP這類特殊腫瘤的內(nèi)在特質(zhì)。1資料與方法1.1臨床資料本研究納入的病例資料均來源于福建省立醫(yī)院泌尿中心及信息中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。既往罹患腎臟其他疾病或有腎臟手術(shù)史的病例未納入。腫瘤標(biāo)本的切片制作、免疫組化分析、Fuhrman核分級判定及確診均由病理中心完成。本研究經(jīng)福建省醫(yī)學(xué)會倫理學(xué)省立分會批準(zhǔn)，納入病例均獲得患者及家屬的知情同意。1.2MCRNLMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年WHO針對RCCs分類中MCRNLMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］為①瘤體形態(tài)特征：大體外觀為大小不等的多房囊狀改變；局部分布少量黃色實質(zhì)瘤體成分；不含外向生長的實質(zhì)瘤體腫塊；不含腫瘤壞死組織。②鏡下病理特征：囊壁呈線性分布的立方形透明細(xì)胞及扁平狀上皮細(xì)胞；纖維分隔內(nèi)含凝集的上皮細(xì)胞及透明胞漿；較低級別的Fuhrman核分級。1.3觀察指標(biāo)病例相關(guān)信息通過門診、住院診治及隨訪資料分類收集。腫瘤大體形態(tài)通過術(shù)中數(shù)碼拍攝獲取。標(biāo)本病理及免疫組化切片的閱片，經(jīng)由2名病理專家雙盲復(fù)審判定。腫瘤大小以最大徑為衡量標(biāo)準(zhǔn)。綜合術(shù)前影像學(xué)（CT或MRI）、術(shù)中探查所見及術(shù)后病理，系統(tǒng)評估納入病例的分期分級。臨床分期以AJCC建立的腎癌TNM分期系統(tǒng)（2017年）判定［10］。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞核變異程度依據(jù)Fuhrman核分級系統(tǒng)評級。本研究起始為納入病例的手術(shù)當(dāng)天，止于病例無瘤生存期終止的隨訪期內(nèi)。1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，對于描述性數(shù)據(jù)的分析采用Fisher確切概率法及X2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1納入病例的確診依據(jù)納入的所有35例患者均符合2004年WHO對MCRNLMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。圖1為本研究1例典型MCRNLMP病例行保腎手術(shù)時完整切除的瘤體外觀形態(tài)(圖1A)，在不同倍數(shù)顯微鏡下蘇木精-伊紅染色的病理特征(圖1B、C)及免疫組化染色顯示較低級別的Fuhrman核仁分級(圖1D)。A:MCRNLMP術(shù)后瘤體外觀；B:蘇木精-伊紅染色低倍鏡(x200)下可見囊壁上線性分布著透明細(xì)胞及上皮細(xì)胞；C:蘇木精-伊紅染色高倍鏡(x400)下可見纖維間隔內(nèi)包含凝集的上皮細(xì)胞及透明的胞漿；D:高倍鏡(x400)下免疫組化染色顯示較低級別的Fuhrman核仁特征圖1MCRNLMP典型病例的瘤體形態(tài)及病理特征Fig.1GrossandpathologicalcharacteristicsofatypicalMCRNLMPcase2.2納入病例圍手術(shù)期的臨床病理特征表1為本研究35例MCRNLMP確診病例在圍手術(shù)期的臨床病理特征數(shù)據(jù)。患者平均年齡為(49.3±12.6)歲(35~74歲)，其中男性23例(65.7%)，女性12例(34.3%)，在發(fā)病率上男性高于女性(1.92:1)。腫瘤發(fā)生均位于單側(cè)，其中左側(cè)19例，右側(cè)16例(P=0.296)，無偏極傾向(P=0.463)。腫瘤大多數(shù)外向性生長(P=0.025),瘤體平均大小(以最大徑為衡量標(biāo)準(zhǔn))為(3.56±1.61)cm(1.48~9.25cm)。術(shù)式選擇方面，根治性腎腫瘤切除術(shù)(RN)4例，開放性腎部分切除術(shù)(ONSS)19例，而腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(LNSS)12例。2.3納入病例術(shù)后并發(fā)癥及處理轉(zhuǎn)歸術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例切緣殘留陽性，其中ONSS組1例，LNSS組2例，兩組陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.313)。術(shù)后共計8例患者(22.8%)出現(xiàn)了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中6例(17.1%)為輕微并發(fā)癥，包括發(fā)熱、血肌酐短暫升高、局部傷口液化感染、引流管尿漏、淋巴漏及少量胸腔積液等，對癥處理后轉(zhuǎn)歸良好；另外2例(5.7%)發(fā)生較重并發(fā)癥，均為保腎術(shù)后患側(cè)腎動脈分支持續(xù)活動性出血，導(dǎo)致失血性休克，緊急輸血并輔以DSA介入予明膠海綿栓塞出血動脈止血后治愈。術(shù)后平均住院天數(shù)為(13.1±3.2)d(7~23d)。而遠(yuǎn)期發(fā)生動靜脈痿合并血尿1例，予以介入栓塞后治愈。見表1。2.4納入病例TNM分期及Fuhrman核分級納入病例的術(shù)前影像學(xué)CT或MRI的資料中，腎蒂血管及腹主動脈旁均未提示腫大淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)腎靜脈或腔靜脈瘤栓形成，亦未探及如肺部、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，研究病例中TNM分期均表現(xiàn)為N0和M0，其中19例(54.3%)為T1a期，12例(34.3%)為T1b期，4例(11.4%)為T2a期，未發(fā)現(xiàn)更高分期。在Fuhrman核分級上，23例(65.7%)表現(xiàn)為I級，12例(34.3%)為H級(P=0.391)，未發(fā)現(xiàn)B及IV分級。見表1。2.5納入病例術(shù)后長期隨訪結(jié)果在平均76.3月(9.2月~14.3年)的術(shù)后隨訪期內(nèi)，僅1例患者局部復(fù)發(fā)，研究病例均存活良好，無瘤生存率(DFS)為97.1%。分析發(fā)現(xiàn)病例臨床數(shù)據(jù)的變化(如確診年齡，性別，腫瘤的患側(cè)、偏極、生長方式及腫瘤大小等)與TNM分期及Fuhrman分級等均無明顯關(guān)聯(lián)(均P>0.05)。3討論依據(jù)WHO(2004年)修訂后的MCRNLMP診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，本研究中納入的病例在術(shù)后平均隨訪期內(nèi)僅1例局部復(fù)發(fā)，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象，無瘤生存率(DFS)高達(dá)97.1%。通過檢索對比國外卜相關(guān)研究，我們發(fā)現(xiàn)MCRNLMP術(shù)后短、中期的預(yù)后極佳。鑒于該類腫瘤良好的預(yù)后，2016年WHO的泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類［11］及2018年的EAU指南均以〃低度惡性潛能”取代原先的“癌”，以避免臨床過度治療及加重患者的心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果無疑也為此增加了有力的佐證。表1納入研究的MCRNLMP病例圍手術(shù)期的臨床病理特征Table1DemographicsandperioperativecharacteristicsofMCRNLMPpatients臨床病理特征例數(shù)(%)P值年齡(歲)49.3±12.6性別0.161男23(65.7%)女12(34.3%)腫瘤患側(cè)0.296左側(cè)19(54.3%)右側(cè)16(45.7%)腫瘤偏極0.463上極9(25.7%)中極14(40.0%)下極12(34.3%)腫瘤生長方式0.025夕卜生型31(88.6%)內(nèi)生型4(11.4%)腫瘤平均大小(cm)3.56±1.61手術(shù)方式0.535RN4(11.4%)ONSS19(54.3%)LNSS12(34.3%)切緣陽性0.313RN0(0%)ONSS1(2.86%)LNSS2(5.71%)術(shù)后并發(fā)癥0.043輕度6(17.1%)嚴(yán)重2(5.7%)術(shù)后平均住院時間(d)13.1±3.2TNM分期0.232T1aN0M019(54.3%)T1bN0M012(34.3%)T2aN0M04(11.4%)Fuhrman核分級0.391I級23(65.7%)H級12(34.3%)B~IV級0(0%)ONSS:開放保留腎單位腎部分切除術(shù)；LNSS:腹膜后鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)；輕微并發(fā)癥：如發(fā)熱、血肌酐短暫升高、切口局部液化感染、弓流口淋巴漏、胸腔積液等；嚴(yán)重并發(fā)癥：近期出現(xiàn)患腎動脈細(xì)小分支術(shù)后活動性出血，遠(yuǎn)期出現(xiàn)動靜脈痿。早先已證實，MCRNLMP患者在TNM分期及Fuhrman核分級中大多數(shù)表現(xiàn)為低級別，僅少數(shù)為T3期或FuhrmanB級［1］。據(jù)Corica等［1］統(tǒng)計報道，約12.5%的MCRNLMP病例表現(xiàn)為T3期，但在術(shù)后(平均74.0月)的隨訪期內(nèi)92%的病例無腫瘤相關(guān)疾病(DRS)的臨床證據(jù)。另有報道［1,3］稱部分MCRNLMP患者在術(shù)后較短時間內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這可能為研究者將復(fù)雜難鑒別的RCCs病例納入MCRNLMP研究中所致偏倚。而Suzigan團(tuán)隊［12］報道了45例MCRNLMP病例在術(shù)后隨訪內(nèi)(平均66.0月)均未發(fā)現(xiàn)DRS的證據(jù)。與之類似，本研究中35例患者在更長的隨訪期內(nèi)（平均76.3月）僅1例局部復(fù)發(fā)，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。依據(jù)目前診斷標(biāo)準(zhǔn)，MCRNLMP與CCRCC最為顯著的鑒別點在于前者瘤體內(nèi)不含結(jié)節(jié)狀的實質(zhì)瘤體成分或壞死灶［13］，而本研究中的MCRNLMP腫瘤標(biāo)本在高倍顯微鏡下顯示的透明細(xì)胞僅分布在多房囊壁的纖維分隔上，并呈小團(tuán)簇狀線性排列，這與CCRCC鏡下表現(xiàn)的透明細(xì)胞形成的團(tuán)塊狀瘤塊明顯不同。本研究揭示了這類特殊腫瘤的總體生物學(xué)性質(zhì)為低度惡性潛能，其依據(jù)為：①MCRNLMP瘤體中含惡性透明細(xì)胞數(shù)較少，腫瘤增殖及侵襲速度極為緩慢；②腫瘤TNM分期大多數(shù)為T1-2N0M0，且Fuhrman核分級大多為I~H級，分化程度較好，具備預(yù)后良好的潛能［14-16］。此外，我們對比分析了本研究與國際科研團(tuán)隊針對MCRNLMP病例的研究結(jié)果。各項研究中均未發(fā)現(xiàn)T4分期及FuhrmanB或IV分級病例，亦無腎、腔靜脈瘤栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。分析早期文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，其中Corica［1］及Nassir［3］團(tuán)隊在挑選病例納入研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)時，將瘤體中的實質(zhì)腫塊比例少于25%的MCRNLMP病例均納入研究，而Suzigan［12］團(tuán)隊及本研究則依據(jù)2004年WHO修改后的MCRNLMP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將含外向生長實質(zhì)瘤體及腫瘤壞死組織的病例均排除在外。療效上，與Suzigan［12］團(tuán)隊類似，本研究中，針對較大體積的腫瘤（平均最大徑〉4.0cm），與根治術(shù)效果類似，腎部分切除術(shù)同樣獲得極好的預(yù)后，且預(yù)后趨勢與瘤體大小并無明顯關(guān)聯(lián)。我們隨訪的結(jié)果傾向更長期、更好的預(yù)后。本研究盡管尚存弊端，如術(shù)者及手術(shù)流程未能標(biāo)準(zhǔn)化，研究規(guī)模尚小，為單一中心的回顧研究等，但通過與國外卜相關(guān)研究對比，結(jié)果趨勢均顯示MCRNLMP術(shù)后短、中期預(yù)后良好。同時我們發(fā)現(xiàn)，盡管存在8.6%的切緣陽性率，然而隨訪期內(nèi)并未發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。僅1例局部復(fù)發(fā)，分析為腫瘤較大（最大徑為7.5cm）且偏內(nèi)向生長，術(shù)中為避免過多損傷集合系統(tǒng)，貼近腫瘤分離而導(dǎo)致囊壁破裂瘤細(xì)胞外滲所致，現(xiàn)二次手術(shù)切除轉(zhuǎn)歸尚好。和Pradere等［17］最新研究相似，我們的結(jié)果顯示了在完整切除腫瘤的前提下，總體預(yù)后趨勢并不與瘤體大小，或切緣陽性殘留等可能影響預(yù)后的因素明顯關(guān)聯(lián)。臨床對于傳統(tǒng)針對體積較大的MCRNLMP瘤體(T1b~T2a)傳統(tǒng)傾向于根治性腎切除術(shù)(RN),或有選擇的施行開放腎部分切除術(shù)(ONSS)［2,5-6］。我們認(rèn)為，MCRNLMP完全可通過切除腫瘤達(dá)到治愈，且預(yù)后趨勢與瘤體大小，或切緣陽性殘留等無明顯相關(guān)。鑒于MCRNLMP低度惡性潛能的特質(zhì)，我們建議，在確保完整切除腫瘤的前提下，手術(shù)方式優(yōu)選LNSS，且MCRNLMP的保腎手術(shù)指證可適當(dāng)放寬［18］。針對部分內(nèi)生型MCRNLMP，術(shù)中定位困難，瘤體富含囊腔，且靠近集合系統(tǒng)或腎蒂血管，術(shù)中評估容易導(dǎo)致瘤體破裂，或瘤體包膜與周圍分界不清，術(shù)中存在殘留復(fù)發(fā)可能，此類復(fù)雜病例仍需行ONSS，甚至保留RN術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，配合術(shù)中超聲的精準(zhǔn)定位，LNSS可取代ONSS作為處理該類腫瘤的首選術(shù)式。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】CoricaFA,IczkowskiKA,ChengL,etal.Cysticrenalcellcarcinomaiscuredbyresection:astudyof24caseswithlong-termfollowup[J].JUrol,1999,161(2):408-411.BielsaO,LloretaJ,Gelabert-MasA.Cysticrenalcellcarcinoma:pathologicalfeatures,survivalandimplicationsfortreatment[J].BrJUrol,1998,82(1):16-20.NassirA,JollimoreJ,GuptaR,etal.Multilocularcysticrenalcellcarcinoma:aseriesof12casesandreviewoftheliterature[J].Urology,2002,60(3):421-427.Lopez-BeltranA,ScarpelliM,MontironiR,etal.2004WHOclassificationoftherenaltumorsoftheadults[J].EurUrol,2006,49(5):798-805.CastilloOA,BoyleET,KramerSA.Multilocularcystsofkidney.Astudyof29patientsandreviewofliterature[J].Urology,1991,37(2):156-162.EbleJN,BonsibSM.Extensivelycysticrenalneoplasms:cysticnephroma,cysticpartiallydifferentiatednephroblastoma,multilocularcysticrenalcellcarcinoma,andcystichamartomaofrenalpelvis[J].SeminDiagnPathol,1998,15(1):2-20.VonTeichmanA,ComperatE,BehnkeS,etal.VHLmutationsanddysregulationofpVHL-andPTEN-controlledpathwaysinmultilocularcysticrenalcellcarcinoma[J].ModPathol,2011,24(4):571-578.TretiakovaM,MehtaV,KocherginskyM,etal.Predominantlycysticclearcellrenalcellcarcinomaandmultilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotentialformalow-gradespectrum[J].VirchowsArch,2018,473(1):85-93.EbleJN,SauterG,EpsteinJI,etal.Multilocularcysticrenalcellcarcinoma[J].EurUrol,2004,70(1):106-119.ShaoN,WangHK,ZhuY,etal.ModificationofAmericanJointCommitteeoncancerprognosticgroupsforrenalcellcarcinoma[J].CancerMed,2018.7(11):5431-5438.MochH,CubillaAL,HumphreyPA,etal.The2016WHOclassificationoftumoursoftheurinarysystemandmalegenitalorgans-partA:renal,penile,andtesticulartumours[J].EurUrol,2016,70(1):93-105.SuziganS,Lopez-BeltranA,MontironiR,etal.Multilocularcysticrenalcellcarcinoma:areportof45casesofakidneytumoroflowmalignantpotential[J].AmJClinPathol,2006,125(2):217-222.Ras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