腹腔間隔綜合征的診治(王聯(lián)鈞)課件

腹腔間隔綜合征的

診治恩施州民族醫(yī)院外一科

王

聯(lián)

鈞1dr_daixinquan@126.com什么是腹腔間隔綜合征(ACS)？指因各種原因引起腹內(nèi)高壓（IAH）導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。2dr_daixinquan@126.com何謂IAP、IAH？IAP——即腹內(nèi)壓（腹腔內(nèi)臟器靜水壓產(chǎn)生正常腹內(nèi)壓）：5~7mmHg腹內(nèi)高壓IAH是指：持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高≥12mmHgIAH的分級：一級:12~15mmHg二級:16~20mmHg三級:21~25mmHg四級:>25mmHg3dr_daixinquan@126.com繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

5dr_daixinquan@126.com病理生理學(xué)影響6dr_daixinquan@126.com對神經(jīng)功能的影響IAP可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。它可以是腦外傷顱內(nèi)壓增高的顱外原因，也可以是不伴有明顯顱腦損傷的腹部創(chuàng)傷顱內(nèi)壓增高的原因。

7dr_daixinquan@126.com對心血管功能的影響患有IAH或ACS的病人常出現(xiàn)心功能不全。這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。所有這些均可導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。注意，通常反映心臟充盈壓的指標(biāo)如肺動脈楔壓、中心靜脈壓會給人以誤導(dǎo)。一般情況下，當(dāng)它們升高，心輸出量下降，意味著液體過多，應(yīng)予快速利尿；IAH情況下則完全相反，應(yīng)該積極實施液體復(fù)蘇（補(bǔ)液量不宜過大），此時快速利尿只會加快病人死亡。8dr_daixinquan@126.com對腎功能的影響少尿常常是即將發(fā)生ACS的第一個標(biāo)志。當(dāng)腹內(nèi)壓處于15～20mmHg范圍時，可以出現(xiàn)少尿，而腹內(nèi)壓增加至30mmHg或更高時則導(dǎo)致無尿，且擴(kuò)容及多巴胺和髓袢利尿劑治療效果不佳。減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強(qiáng)烈的利尿作用。

10dr_daixinquan@126.com對腸道的影響腸道對腹內(nèi)壓升高極為敏感，一般在出現(xiàn)典型的腎、肺及心血管癥狀之前即有損害的跡象。而且，腹內(nèi)壓升高除了減少動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫。內(nèi)臟水腫又進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。12dr_daixinquan@126.comCT的診斷征象下腔靜脈壓迫、狹窄；圓腹征陽性（腹部前后徑／橫徑比例增高）腎臟壓迫或移位腸壁增厚（水腫）腸腔內(nèi)外有液體積聚14dr_daixinquan@126.com內(nèi)科保守治療15dr_daixinquan@126.com改善腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜緩解疼痛神經(jīng)肌肉阻滯劑適當(dāng)體位（半臥位）手術(shù)切口皮膚界面減壓減少體重16dr_daixinquan@126.com減排腔內(nèi)容物插胃管負(fù)壓吸引胃動力藥：西沙比利灌腸結(jié)腸動力藥：新斯的明腸鏡減壓17dr_daixinquan@126.com減排腸間及腹腔積液抽放腹水經(jīng)CT或超聲定位抽吸膿腫或血腫18dr_daixinquan@126.com中藥特色復(fù)方大承氣湯灌腸：(大黃，芒硝，枳實，厚樸，桃仁，赤芍，炒萊菔子），濃煎成400mL分裝為200mL2袋，放置至室溫后灌腸，每日2次灌腸。研究證明，大承氣湯可增加胃腸平滑肌興奮性，并使胃腸蠕動規(guī)律化；具有通里攻下、通腑蕩積、行氣散結(jié)、六腑通暢的效果。同時可改善微循環(huán)，并對臟器細(xì)胞有保護(hù)作用。值得注意的是，24h內(nèi)大承氣湯灌腸患者的腹腔內(nèi)壓明顯低于超過72h應(yīng)用復(fù)方大承氣湯灌腸患者。20dr_daixinquan@126.com外科手術(shù)治療21dr_daixinquan@126.com23dr_daixinquan@126.com關(guān)腹問題ACS時直接壓迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量減少，局部缺血、水腫、腹壁彈性降低，加劇IAH的發(fā)展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又與傷口感染、傷口裂開、疝、壞疽性筋膜炎等并發(fā)癥直接相關(guān)。因而不應(yīng)在高度張力的條件下行一期關(guān)腹術(shù)以避免切口愈合不良。更為重要的是避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。實際上嚴(yán)重的病人經(jīng)腹腔減壓術(shù)后，