病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范課件

紀(jì)玲玲

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范基本概念護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)什么書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理文書(shū)有哪些一、基本概念護(hù)理文書(shū)是護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分。三、書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理文書(shū)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書(shū)除特殊說(shuō)明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等，可以使用英文。三、書(shū)寫(xiě)基本要求書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可在錯(cuò)字上劃雙線，作出修改后簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本科室有職業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽名。三、書(shū)寫(xiě)基本要求上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。因搶救急、危重病患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。三、書(shū)寫(xiě)基本要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填寫(xiě)數(shù)量，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱(chēng)。1.體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě)。體溫單一頁(yè)為7天，頁(yè)碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每月第一天為“月-日”，其余6天只寫(xiě)日；換年或月時(shí)寫(xiě)明年或月。1.體溫單體溫單的40℃--42℃橫線之間的相應(yīng)時(shí)間欄，可用于記錄病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。記錄時(shí)應(yīng)頂格用紅筆書(shū)寫(xiě)，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以24小時(shí)制中文豎寫(xiě)?；颊咭蜃鎏厥鈾z查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)測(cè)并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)并記錄。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。1.體溫單其他內(nèi)容記錄：出量、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫(xiě)在24小時(shí)總量。血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或狐貍常規(guī)測(cè)量，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日印在術(shù)前常規(guī)測(cè)血壓一次，并記錄于體溫單內(nèi)，入院時(shí)或住院期間不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車(chē)”、“輪椅”或“臥床”表示。2.醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。2.醫(yī)囑單因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。2.醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間、護(hù)士簽名。護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期備用醫(yī)囑后，應(yīng)讓醫(yī)生在零食醫(yī)囑上開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑，簽上時(shí)間及簽名。3.護(hù)理記錄患者的客觀病情包括：患者主訴；護(hù)士觀察和測(cè)量到的患者身心整體情況；患者及家屬的要求；其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)等。3.護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理、宣教的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育主要內(nèi)容等。入院護(hù)理評(píng)估：簡(jiǎn)要病史（包括主訴、診斷、陽(yáng)性癥狀和體征）；過(guò)敏史；跌倒、墜床評(píng)估；皮膚情況（壓瘡評(píng)估）；護(hù)理計(jì)劃。3.護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄：病重（病危）患者每班記錄，至少每2小時(shí)記錄一次。新入院患者、手術(shù)患者、有病情變化的患者、有特殊治療或者處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄。大手術(shù)患者術(shù)后三天內(nèi)至少每天記錄一次，記錄生命體征、引流液、專(zhuān)科觀察等。3.護(hù)理記錄手術(shù)前護(hù)理記錄：填寫(xiě)圍手術(shù)護(hù)理交接單擬行手術(shù)名稱(chēng)病情和心理狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化等3.護(hù)理記錄手術(shù)后護(hù)理記錄：麻醉方法、手術(shù)方法術(shù)后診斷患者返回病房的時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流管情況3.護(hù)理記錄出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入棵樹(shù)按新病人記錄。3.護(hù)理記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)轉(zhuǎn)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括生命體征、出入量等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映的特點(diǎn)。3.護(hù)理記錄出入量記錄根據(jù)情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7:00），并記錄在體溫單上。24小時(shí)總結(jié)的出入量須雙線標(biāo)識(shí)。3.護(hù)理記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡