病歷書寫新課件

規(guī)范化病歷書寫濟(jì)醫(yī)附院楊秀英一、病歷、病案的概念病歷--指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中對(duì)病人的疾病情況診斷和治療情況的文字記錄、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。分為門診病歷、住院病歷（或入院記錄）。病歷書寫--是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病案--是病歷經(jīng)過(guò)處理歸檔后的檔案材料。病歷書寫的原則病歷書寫的原則真實(shí)

準(zhǔn)確

及時(shí)

完整

客觀

規(guī)范

病歷書寫的意義1.臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，對(duì)一個(gè)疾病建立正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實(shí)的、系統(tǒng)的科學(xué)的病歷。2.病歷書寫是實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的基本技能和基本訓(xùn)練。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。3.病歷書寫的質(zhì)量，通常視為衡量醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的一個(gè)重要標(biāo)志。病歷書寫的要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。5.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷的價(jià)值及書寫病歷的意義、原則、要求總之病歷書寫的質(zhì)量一是看是否規(guī)范，二是看內(nèi)涵；它涉及到書寫者的態(tài)度、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，以及對(duì)規(guī)章制度理解執(zhí)行情況。四、問(wèn)診方法與技巧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，精密儀器和實(shí)驗(yàn)室方法日新月異，但詳細(xì)詢問(wèn)病史及正確的體格檢查，仍然是診斷疾病的最重要、最基本的手段，任何先進(jìn)的儀器和設(shè)備，都不能代替問(wèn)診的重要作用。全面細(xì)致的詢問(wèn)病史是防止誤診的關(guān)鍵。單純和全面的依賴儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查而忽視詳盡的問(wèn)診和查體常會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診。問(wèn)診方法與技巧問(wèn)診的關(guān)鍵是“問(wèn)”。如何問(wèn)，怎樣問(wèn)，要掌握好這一基本技能，只熟記有關(guān)問(wèn)診的內(nèi)容和要求是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須有一套正確的方法、問(wèn)診的技巧、合理恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)，才能在短時(shí)間內(nèi)掌握了解病情，為診斷提供線索。同時(shí)問(wèn)診的技巧又體現(xiàn)了臨床醫(yī)生的交流能力及與患者溝通能力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)診治疾病非常重要。問(wèn)診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系，涉及到一般交流技能、收集資料、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、儀表禮節(jié)以及提供咨詢和教育病人等多個(gè)方面。不同的臨床情景，根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和技巧。問(wèn)診方法與技巧（一）在問(wèn)診開(kāi)始用引導(dǎo)語(yǔ)，便于病人配合接受問(wèn)診，同時(shí)也消除患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏和對(duì)疾病的恐懼不安，縮短了醫(yī)患之間的距離。在兩個(gè)項(xiàng)目之間，如問(wèn)完現(xiàn)病史后再問(wèn)既往史前可用過(guò)渡語(yǔ)，讓病人明白醫(yī)生的意圖和目的，便于接受對(duì)過(guò)去健康狀況、生活習(xí)慣、嗜好以及家庭狀況的詢問(wèn)。一定注意保護(hù)病人的隱私，使病人認(rèn)識(shí)到有病不能隱瞞大夫的俗語(yǔ)。在問(wèn)診結(jié)束時(shí)使用結(jié)束語(yǔ)，表示有禮貌，感謝合作，相互尊重，體現(xiàn)人文關(guān)懷，便于下一步查體。問(wèn)診方法與技巧（二）問(wèn)診方式采取合理提問(wèn)，常用的四種方式①開(kāi)放式提問(wèn)可以獲得某一方面的大量資料。②直接提問(wèn)針對(duì)某一癥狀體征或治療措施提問(wèn)，這樣能較準(zhǔn)確地獲得第一手資料。③選擇性提問(wèn)，提出問(wèn)題讓病人做出肯定或否定性回答，是還是不是，這樣可以得到確切、準(zhǔn)確的資料。④引入正題的詢問(wèn)，如病人離題太遠(yuǎn)，醫(yī)生用靈活的方式打斷病人的敘述，使病人引出正題說(shuō)與疾病有關(guān)的內(nèi)容，免得耽誤時(shí)間。問(wèn)診方法與技巧（三）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，必須做到尊重、熱情、真誠(chéng)、共情?；颊甙炎约旱纳唤o一個(gè)陌生的環(huán)境、陌生的人，是多么的信任醫(yī)生，所以要做到無(wú)條件的尊重患者，完整接納患者，真誠(chéng)的去體驗(yàn)病人，產(chǎn)生共情，對(duì)病人的訴說(shuō)用語(yǔ)言及肢體語(yǔ)言做出相應(yīng)的恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。（四）傾聽(tīng)病人對(duì)病的感受是最真實(shí)的體驗(yàn)。醫(yī)生要學(xué)會(huì)認(rèn)真的、設(shè)身處地的、全神貫注的聽(tīng)，這樣才能得到第一手資料。初進(jìn)入臨床的醫(yī)生，不重視傾聽(tīng)，不愿意傾聽(tīng)，急于下結(jié)論，易造成診斷上的錯(cuò)誤。問(wèn)診方法與技巧（五）保護(hù)病人的隱私。對(duì)于病人的秘密、隱私應(yīng)予以保護(hù)，不能隨便外傳，不可出于好奇而去探問(wèn)。（六）避免用暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)。暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性特點(diǎn)的答案的提問(wèn)方式，易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和。如“你胸痛放射到肩部嗎？”恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)應(yīng)是：“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？”避免重復(fù)提問(wèn)。提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性，目的性和必要性。避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如隱血、心絞痛、里急后重等。問(wèn)診方法與技巧（九）重點(diǎn)問(wèn)診、重點(diǎn)病史的采集，不同于全面病史采集過(guò)程，應(yīng)選擇急需解決的必須了解的內(nèi)容進(jìn)行詢問(wèn)，通常用一種較為簡(jiǎn)潔的方式詢問(wèn)疾病、發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等。（十）特殊情況的問(wèn)診技巧對(duì)于一些特殊情況的患者，如焦急、抑郁、憤怒、敵意、癌癥或多種癥狀并存，或者語(yǔ)言不通，應(yīng)根據(jù)不同情況，采取不同的問(wèn)診技巧，要耐心，善于觀察，靈活的恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)，綜合判斷予以鑒別，盡量獲取真實(shí)的對(duì)診斷有用的第一手資料。五、問(wèn)診的注意事項(xiàng)（一）醫(yī)生對(duì)病人必須具有高度的同情心和責(zé)任感、親切感，態(tài)度要和藹可親、耐心體貼，不能板著面孔用家長(zhǎng)式的方式或?qū)弳?wèn)的方式詢問(wèn)病史。（二）對(duì)危重病人要簡(jiǎn)明扼要地詢問(wèn)，邊搶救、邊詢問(wèn)，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)的補(bǔ)充問(wèn)診。（三）避免暗示性提問(wèn)。（四）避免用特定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（五）避免重復(fù)提問(wèn)，醫(yī)生提問(wèn)要有目地性、系統(tǒng)性，層次分明，圍繞診斷線索展開(kāi)提問(wèn)。六、問(wèn)診的內(nèi)容及注意點(diǎn)（一）主訴為患者來(lái)醫(yī)院就診的最主要的原因或最難受最痛苦的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間。確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重及緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。注意點(diǎn)1．編寫主訴時(shí)，應(yīng)圍繞主要疾病，突出重點(diǎn)，力求簡(jiǎn)明扼要，主要的伴隨癥狀可以帶上一筆，但同時(shí)存在的其他并發(fā)癥或伴發(fā)病則不必寫入主訴，應(yīng)留在現(xiàn)病史或既往史中去描述。字?jǐn)?shù)一般可以不超過(guò)20字為宜。一般1—2句。2．所列癥狀只要寫出最主要的特點(diǎn)，至于可能誘因、演變、已采用過(guò)的治療措施等，也應(yīng)放在現(xiàn)病史部分描述，不必要的癥狀更不必寫入主訴。3.主訴中一般用癥狀學(xué)名詞而避免直接使用病名，例如不寫“發(fā)現(xiàn)食管癌3個(gè)月”，而宜寫成“出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月”。除非病人在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)，化療）者可用病名，如白血病人入院定期化療。直接使用病名，使文字更為精煉。（二）現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)，內(nèi)容及其程序可按以下幾部分來(lái)詢問(wèn)：起病情況主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。一般情況及本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去發(fā)病情況以及醫(yī)療經(jīng)過(guò)。注意點(diǎn)：1.現(xiàn)病史是住院病史的重要核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，尤其不能遺漏那些與診斷、鑒別診斷以及今后治療有關(guān)的內(nèi)容，書寫時(shí)還要注意邏輯性，例如描述癥狀時(shí)，可根據(jù)癥狀的發(fā)展過(guò)程，按時(shí)間層次一層層地寫下去。以腹痛為例，現(xiàn)病史至少應(yīng)該交代清楚首次發(fā)作特點(diǎn)，是突然發(fā)作還是逐漸加劇，是鈍痛還是銳痛，是持續(xù)性還是陣發(fā)性，或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。是喜按還是拒按，有無(wú)轉(zhuǎn)移或放射性疼痛，每次腹痛持續(xù)時(shí)間，與飲食關(guān)系，伴發(fā)癥狀如腹脹、腸鳴音亢進(jìn)或消失，黃疸、發(fā)熱、腹瀉、排氣情況以及用什么方法可以緩解等等。不要含混不清或殘缺不全。記錄以往治療經(jīng)過(guò)時(shí)，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的主要內(nèi)容，如以往是否用過(guò)激素、化療、抗心律失常藥等比較特殊的藥物，劑量及用法，效果與反應(yīng)，以前做過(guò)什么手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)及結(jié)果等。2.描述要確切，用詞要恰當(dāng)，如病史描寫：“患兒3歲時(shí)無(wú)發(fā)熱抽搐，偶爾被家人發(fā)現(xiàn)左眼有時(shí)向外偏斜”，雖然意思還勉強(qiáng)明白，但文理上有毛病，如改為“患兒于3歲時(shí)被家人偶爾發(fā)現(xiàn)左眼時(shí)有向外偏斜，但當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱抽搐等情況”就比較恰當(dāng)。如有病史描述發(fā)病半天，體重減輕3公斤，也是不符合實(shí)際情況的。3.要精煉，少寫與本次醫(yī)療無(wú)關(guān)的廢話，要?dú)w納在一起寫，避免重復(fù)與拖沓，如反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎，膽結(jié)石癥，除首次發(fā)病要詳細(xì)寫之外，以后的每次發(fā)作雷同的地方歸納一起寫，有特征性的地方則突出寫。4.搜集和記錄現(xiàn)病史時(shí)，不要先入為主，主觀臆斷，搞不清楚的材料不要寫進(jìn)去，更不能自己瞎編些癥狀，以免造成誤診。（三）既往史是患者以往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的與醫(yī)療過(guò)的疾病情況，一般指與本次發(fā)病無(wú)直接關(guān)聯(lián)的，或有所關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的。既往史的內(nèi)容包括；預(yù)防接種及傳染病史藥物及其他過(guò)敏史手術(shù)外傷史及輸血史過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧又按各系統(tǒng)順序?qū)懗觯汉粑到y(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)注意點(diǎn)：1.書寫時(shí)上述內(nèi)容的順序及系統(tǒng)回顧8個(gè)系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動(dòng)。2.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何疾病、做過(guò)何手術(shù)、手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果、外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。3.過(guò)敏史指對(duì)某些食物或某些藥物的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)寫明過(guò)敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度結(jié)果等。4.重要藥物應(yīng)用史，指一些特殊藥物，如洋地黃制劑、激素制劑、抗癌制劑、介入治療及藥物應(yīng)用情況，包括藥物名稱、劑量、使用方法，起始時(shí)間以及不良反應(yīng)等。5.系統(tǒng)回顧書寫除需按規(guī)定順序書寫外，每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)寫出陽(yáng)性癥狀，再寫陰性癥狀，如無(wú)陽(yáng)性癥狀，則應(yīng)明確寫出具代表性的陰性癥狀，如既往已明確患過(guò)某一疾病或確定做過(guò)某種特殊檢查者，應(yīng)寫明其最后的確定診斷，但在病名上應(yīng)冠上引號(hào)“”，還需注明患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等，做過(guò)特殊檢查者應(yīng)寫明檢查日期，檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。（四）個(gè)人史1．出生地及居留地有無(wú)血吸蟲及疫水接觸史。是否到過(guò)其他地方或傳染病流行區(qū)及其接觸情況2．生活習(xí)慣及嗜好，有無(wú)煙酒、常用藥名麻醉毒品嗜好及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件，有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射等物質(zhì)接觸史。4．冶游史有無(wú)婚外性行為，是否得過(guò)下疳、淋病、梅毒史。（五）婚姻史

記錄未婚與已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況等。（六）月經(jīng)史、生育史記錄格式如下：記錄月經(jīng)量、顏色、有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)，并記錄計(jì)劃生育措施。初潮年齡行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）

（七）家族史主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．父母、兄弟姐妹及子女健康情況、是否患有與患者同樣的疾病，如已死亡應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3．有無(wú)家族性、遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。七、體格檢查（一）體格檢查是臨床醫(yī)師的基本功之一，其內(nèi)容包括：生命體征、一般情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)），皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（二）注意點(diǎn)1.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，每一部位特別是胸、腹部檢查結(jié)果應(yīng)按視、觸、叩、聽(tīng)的順序記錄。體檢中不能遺漏重要內(nèi)容。2.陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于陰性體征也應(yīng)記錄。3.不要張冠李戴。4.表述要準(zhǔn)確。5.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。6.用詞不能模棱兩可。八、?？魄闆r

?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。九、輔助檢查

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。十、病歷摘要十一、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。十二、書寫住院病歷入院記錄的醫(yī)師簽名實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名十三、病程記錄（一）首次病程記錄1.首次病程記錄是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。要求簡(jiǎn)明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資料，作出初步診斷和診療計(jì)劃。首次病程記錄格式年–

月–

日，時(shí)：分首次病程記錄病例特點(diǎn)：初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：

醫(yī)師簽名：2.注意點(diǎn)首次病程記錄由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，則需有上級(jí)醫(yī)師修改、簽名；如屬急診入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。首次病程記錄應(yīng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。重危病人要注明記錄時(shí)的具體時(shí)刻。應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。對(duì)資料初步分析列出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；為證實(shí)診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、使用的藥物），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。（二）日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療全過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。日常病程記錄格式年–

月–日，時(shí)：分日常病程記錄的內(nèi)容。醫(yī)師簽名注意點(diǎn)：（1）書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。（2）危重病人需及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變、搶救過(guò)程及上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，書寫時(shí)應(yīng)注明搶救時(shí)間，每天至少1次病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（3）病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水帳。（4）病程記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（5）交接班前后，應(yīng)寫出交接小結(jié)；長(zhǎng)期住院者則應(yīng)定期作出階段小結(jié)。（6）病程記錄同樣不能使用杜撰的詞語(yǔ)或縮寫語(yǔ)。（7）向家屬交代病情后應(yīng)要求家屬簽字，同時(shí)注明日期并簽署談話醫(yī)師的全名。（8）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式年–

月–

日，時(shí)：分××主任醫(yī)師查房記錄具體查房?jī)?nèi)容記錄。醫(yī)師簽名（9）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄的格式年–

月–

日疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：討論意見(jiàn)：主持人小結(jié)意見(jiàn)：

主持人簽名/書寫醫(yī)師簽名（10）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄格式年–

月–

日，時(shí)：分搶救記錄搶救過(guò)程記錄。醫(yī)師簽名（11）有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄的格式年–

月–

日，時(shí)：分××操作記錄操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者交待的注意事項(xiàng)。