院感自查整改報告五篇

院感自查整改報告五篇報告

自查報告是一個單位或部門在一定的時間段內對執(zhí)行某項工作中存在的問題的一種自我檢查方式的報告文體。以下是我整理的院感自查整改報告五篇，歡迎閱讀與保藏。

篇1院感自查整改報告XXX區(qū)衛(wèi)生局：

根據(jù)衛(wèi)生局有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，執(zhí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力制造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、平安、便捷、價廉的醫(yī)療服務?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和掌握醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療平安。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。

2、醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格根據(jù)消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并專心定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、根據(jù)醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染熟悉不足。

2、細菌培育標本送檢率低，導致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培育和藥敏試驗檢查熟悉不足。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。

2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格根據(jù)消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并專心定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4、進一步根據(jù)醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量、醫(yī)療平安管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染掌握作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關制度專心落實各項醫(yī)院感染掌握措施，確實保障醫(yī)療質量和醫(yī)療平安。

篇2院感自查整改報告為了要提高對醫(yī)療平安工作重要性和技術服務水平，強化醫(yī)療質量和醫(yī)療平安管理，根據(jù)《xxx市中醫(yī)管理局關于加強中醫(yī)醫(yī)療機構平安工作的通知》，我診所對平安工作的重點環(huán)節(jié)進行了自查自糾工作?，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：

(一)機構自查情況：

單位全稱為“xxx中醫(yī)診所”，法人代表：xxx主要負責人：xxx具有海淀區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目為中醫(yī)科。執(zhí)業(yè)許可證號：xx，有效期限至20xx年12月31日。我診所對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。

(二)人員自查情況：

我衛(wèi)生所現(xiàn)有醫(yī)師一名，護士一名。從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)。

(三)提高服務質量：

根據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療平安和服務質量，不斷提高服務水平。

(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：

對全部醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：

全部一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈予等情況。全部操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：

我診所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

(八)藥品管理自查情況：

經(jīng)查我診所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

今后努力方向

我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，始終堅持“一起為了平安、一切聽從平安、一切服務平安、一切優(yōu)先平安、一切保證平安”的責任意識，從思想上筑牢平安的防線，切忌麻痹大意嚴格落實醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質量管理制度、藥事管理制度、醫(yī)療廢物平安管理制度、感染管理制度、消防平安管理制度等各項平安的規(guī)定，確保各項平安工作規(guī)范到位進一步提高平安意識，防范平安事故的發(fā)生強化管理措施，優(yōu)化人員素養(yǎng)，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

篇3院感自查整改報告20xx年1月14日恩施市衛(wèi)生和計劃生育局對我眾康診所進行檢查和審查，根據(jù)上級檢查和審查結果，我診所特作出準時整改，詳細整改如下：

一、我診所準時和恩施市疾病預防掌握中心聯(lián)系，特委托恩施市疾病預防掌握中心對我診所消毒效果進行了監(jiān)測。

二、我診所現(xiàn)已將資格證書提交給主管部門，并將余世梅、隆孝清醫(yī)師由原執(zhí)業(yè)地點變到恩施眾康診所。

三、我診所現(xiàn)已將消毒供給室根據(jù)“三室兩通道”規(guī)范設置，在消毒過程中不存在來回。

四、我診所現(xiàn)已經(jīng)完善各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，在醒目的位置將需要上墻的制度上墻，該用文件保存的用以文件保存。

五、我診所現(xiàn)已經(jīng)對急救藥品清理整改，備齊相關設備，并完善了相關急救流程，組織全部人員學習。

六、我診所已與恩施州藍坤醫(yī)療廢物處置有限公司簽訂合同，由其代為處理我診所的醫(yī)療廢物，做到了規(guī)范處理醫(yī)療垃圾廢物。

針對以上衛(wèi)生監(jiān)督意見，我診所逐條樂觀落實整改，敬請各位領導指正，我們將嚴格遵守國家有關衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)范執(zhí)業(yè)。

篇4院感自查整改報告根據(jù)上級下發(fā)的《關于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了專心的自查，現(xiàn)總結報告如下：

一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理方法》及有關醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并準時對科室相關工作予以正確指導，專心抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的熟悉逐步增強。

二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規(guī)程。紫外線燈消毒登記詳細到每一支燈管，正確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照耀強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、懲罰。

四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品根據(jù)要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療平安。

五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，提高醫(yī)務人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務人員自發(fā)參加到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須把握的重點內容。

六、專心落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格根據(jù)醫(yī)療廢物分類名目進行收集、歸類，嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運輸至暫存點，避開造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工平安。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人把握銳器傷后的處理流程，盡量削減職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的平安。

八、存在的問題。部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程把握不夠，消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；還未能開展細菌的`培育與監(jiān)測以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設有醫(yī)療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。

九、整改措施。

1、按計劃對醫(yī)務人員進行院感知識的培訓，熟悉把握職業(yè)暴露后的處理流程。

2、派人到上級醫(yī)院進修，爭取把必要的未能開展的培育及監(jiān)測開展起來。

3、申請設置醫(yī)療廢物焚燒爐。

4、加強醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理。

篇5院感自查整改報告根據(jù)桂衛(wèi)醫(yī)20xx188號精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理方法》專心查找醫(yī)療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和掌握傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命平安。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以院長為首的院感組負責全院的掌握工作，并對下級科室進行指導。專心抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染掌握工作進行督促、檢查，對全院的相關數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、專心開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與掌握意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染掌握制度不全面。

⑷院內感染掌握細節(jié)做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想方法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學有用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并專心貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障臨時無法維修情況下，又購置一臺

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科常常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染