甲亢控制后肢體震顫中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板

甲亢控制后肢體震顫中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板【一般資料】患者，女，50歲，在職休假。【主訴】四肢不自主震顫13年?！粳F(xiàn)病史】患者于1997年無明顯誘因逐漸出現(xiàn)怕熱，多食，易饑，心慌，汗出，入睡困難。全身肌肉緊張等癥狀，當(dāng)時就診于西醫(yī)院。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，經(jīng)藥物及碘治療后，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，但上述自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)雙側(cè)肢體不自主震顫。左側(cè)為重，雙足輕度內(nèi)翻。肢體震顫以精神緊張時明顯，而入睡后癥狀消失為特點?；颊卟荒軓氖抡９ぷ?，日常生活亦受到彩響。10余年來曾就診于市內(nèi)多家醫(yī)院，經(jīng)影像、檢驗等多種理化檢查而未明確診斷，亦未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。為求中醫(yī)藥治療而來我院就診。初診（2029-04-25)：四肢不自主震顫，以雙上肢平伸及下肢懸空時震顫明顯，不能完成精細(xì)動作（如持針穿線、寫字、持筷子夾菜等），精神緊張時震顫幅度加大。嚴(yán)重時頭部亦呈明顯點頭樣運動。雙足輕度內(nèi)翻。自迷平素性格急躁易怒，自覺四肢肌肉緊張，體內(nèi)燥熱感，口干而不喜飲，夜間入睡困難，食少，納呆，飯后腹脹，便溏，每日2次或3次【查體】舌體胖大、邊有齒痕，質(zhì)暗、邊尖紅，苔薄白。脈細(xì)滑。初步辨證“顫癥”“肝風(fēng)內(nèi)動”“肝郁脾虛”“生理性、原發(fā)性震顫”“癔癥”“甲亢并發(fā)癥”中醫(yī)診斷顫證（虛風(fēng)內(nèi)動）【治則】養(yǎng)血柔肝、健牌益氣【治療經(jīng)過】方選烏梅丸合甘麥大棗湯化裁。處方：烏梅30R，黃連10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，山茱萸15g，五味子10g，木瓜15g，黨參15g，白術(shù)10炙甘草10g，淮小麥15g，大棗10g。10劑，水煎服，每日2次。二診（2029-05-06)：服上方后，飯后腹脹減輕，大便已成形，舌邊齒痕消失，余癥同前。原方去白術(shù)，加蜈蚣3條、地龍15g、阿膠15g、川芎5g，生地黃10g。共服10劑。三診（2029-05-17)：口干及飯后腹脹消失，四肢肌肉緊張及燥熱感較前明顯減輕，夜間較易入睡，睡后多夢，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)滑，余癥同前。原方去淮小麥、大參，加天麻15g、鉤藤15g、石決明18g。共服7劑。四診（2029-OS-25)：四肢肌肉緊張感基本消失，可以持筷子夾菜，燥熱感消失，頭部點頭樣運動消失，右足內(nèi)翻消失，肢體震顫以肘膝以遠(yuǎn)明顯，近端顫幅較前明顯減輕，夜間安然入睡，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加桃仁10g，紅花10g。共服10劑。五診（2029-0(5-05)：四肢肌肉緊張感消失，左側(cè)肘膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)震顫明顯，右側(cè)肢體見細(xì)微震顫，舌淡紅，苔薄白。脈弦細(xì)。擬白頭翁湯合逍遙散、四物湯化裁。處方：白頭翁10g，黃連10g，秦皮10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，柴胡10g。茯苓10g，白術(shù)10g，川芎5g，生地黃15g，炙甘草10劑。六診（2029-06-16)：左足內(nèi)翻亦消失，左側(cè)肘膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)震顫較前減輕，右側(cè)肢體略有震顫，平臥休息時震顫消失，可穿針引線，精神緊張時震顫無加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。上方加蜈蚣條、地龍15g、天麻15g、鉤藤15g。共服7劑。藥后患者肢體震顫較前進(jìn)一步緩解，精神緊張時無加重。能完成一些精細(xì)動作。囑其平時移情易志，避免情志緊張、焦慮、急躁，保持飲食清淡。隨訪3個月病情穩(wěn)定?！静±懻摗看税Y根據(jù)中醫(yī)古籍記載。屬顫證范疇。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》指出：“顫，搖也；振，動也；風(fēng)火相乘，動搖之象，比之瘛瘋，其勢為緩”?？傆筛鞣N原因如年老體虛、情志過極、飲食失節(jié)、勞逸失當(dāng)，導(dǎo)致陰血虧虛。難于濡養(yǎng)筋脈，虛風(fēng)內(nèi)動。筋惕肉瞤而發(fā)病。其病在筋脈，與肝、脾、腎相關(guān)，尤與肝關(guān)系密切。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，因肝藏血，其充在筋，為將軍之官。主升主動。體陰而用陽。性喜條達(dá)而惡抑郁。該患平素性格總躁易怒，日久肝郁化熱。郁熱內(nèi)蘊。實證久延，肝陰內(nèi)耗。肝體失養(yǎng)。血不榮筋而發(fā)為此癥。其癥雖著。而其本為虛。正所謂“至虛有盛候，大實有贏狀”?；颊咚瘎t震顫消失，乃為“人臥血歸于肝”之理，因肝主藏血，而心主行血，人動則血行于諸筋，而人靜則血歸于肝，肝體得養(yǎng)，肝風(fēng)自熄，故而入睡癥狀消失。舌邊尖紅，脈細(xì)滑亦為血虛蘊熱之象，此患病機特點為陰血虧虛、內(nèi)有蘊熱、虛風(fēng)內(nèi)動。治療應(yīng)以養(yǎng)血、柔肝、清熱、熄風(fēng)為主。今患者舌體胖大，邊有齒痕，食少、納呆，便溏，顯系脾虛失運，細(xì)思病因乃是肝氣久郁乘脾，脾不得運使然。治療必佐以健脾益氣，待脾氣健運，陰血得后天培補，方能榮潤諸筋。因慮其脾虛，初治不宜以大隊滋陰養(yǎng)血及苦寒清熱之品為治，故未以定風(fēng)珠、一貫煎等化裁，以防克伐脾土，轉(zhuǎn)以烏梅丸合甘麥大棗湯加減。方選烏梅丸因其為酸、苦、甘、辛之合劑，酸苦可泄熱，酸甘以化陰，苦甘可堅陰，辛甘以化陽，其泄熱而不傷陰，滋陰而不滯脾，用于陰陽兩傷，木火內(nèi)盛最為允當(dāng)。前賢吳鞠通認(rèn)為烏梅丸“治厥陰防少陽，護(hù)陽明之全劑”，切合此病病機。緣于患者陰血虧虛之體，故去方中辛熱之品，并減苦寒之黃柏，以防傷陰劫液，取其酸苦甘復(fù)法，以奏泄熱、化陰、堅陰之功。因“肝苦急，急食甘以緩之”，故施以治療臟躁的代表方劑甘麥大棗湯，此方藥性甘潤平補，滋而不燥，補而不壅，可緩肝滋脾，再佐以白芍、山茱萸、五味子、木瓜、白術(shù)、炙甘草，酸甘味倍增，正合《金匱要略》“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”之意。初次服藥后，脾之運化功能即明顯改善，但患者陰血久虧，內(nèi)有蘊熱，且肢體震顫以左側(cè)為重，左為陰，屬血分，故二診時減溫燥之白術(shù)，加阿膠、川芎、生地黃，使補血、養(yǎng)血，而不滯血，并依據(jù)葉天士“久病邪正混處其間，草木不能見效，必以蟲蟻疏通逐邪”之言，加蟲類藥蜈蚣、地龍以通絡(luò)、熄風(fēng)，三診時患者口干及腹脹消失，肌肉緊張及燥熱感明砬減輕，藥證相符，陰血得補、脾得健運，故去淮小麥、大棗之補。因其睡后多夢，乃郁熱內(nèi)擾心神，加天麻、鉤藤、石決明，以清熱安神，平肝熄風(fēng)。四診時脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，蘊熱已減，但舌質(zhì)仍暗，必為陰血久虧，血燥生瘀，脈道不暢，故加質(zhì)潤平和，活血而不傷血的桃仁、紅花，且與方中蟲類藥物相伍可加強活血通絡(luò)之功。五診時肢體震顫已明顯緩解，舌轉(zhuǎn)淡紅，脈弦細(xì)，可見其瘀象已減，唯以肝郁、血虛、郁熱為主，前期雖滋陰養(yǎng)血以配陽，但緣其郁熱久蘊，非投以苦寒而不能清，故選E4頭翁湯合逍遙散、四物湯化裁，在養(yǎng)血補血、疏肝理脾基礎(chǔ)上，投以白頭翁湯清肝中血熱。原方主治厥陰熱極下利，與烏梅丸正為厥陰病氣血呼應(yīng)之方。昔日趙樹屏老中醫(yī)，屢用白頭翁湯與逍遙散化裁治療神經(jīng)系統(tǒng)以震顫、麻木、瘛瘋為主要表現(xiàn)的疾病。白頭翁為涼血藥，《本草備要》有：“有風(fēng)不動，無風(fēng)自搖，其象像肝，治血熱風(fēng)動”的記載，合黃連，黃柏，秦皮，四味相伍清肝涼血，緩肝之急。恐方中藥物過于苦寒，故去黃柏以防耗傷陰血，留秦皮清肝熱。全方在酸甘苦味基礎(chǔ)上加重苦味藥以泄熱，且方中蘊有白頭翁加甘草阿膠湯之清熱而不傷陰之效，故而在原有療效基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高。六診時已見肢體基本無震顫，加蜈蚣、地龍、天麻、鉤藤，即是仿前期強化熄風(fēng)之功?？v觀