慢性頑固性便秘患者的溝通技巧(藍(lán)海波)課件

慢性頑固性便秘患者的溝通技巧藍(lán)海波國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、國(guó)家“十二五”重點(diǎn)學(xué)科

便秘科醫(yī)療組長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合外科碩士中國(guó)便秘聯(lián)誼會(huì)常務(wù)理事中國(guó)肛腸病學(xué)研究生聯(lián)會(huì)會(huì)常務(wù)理事中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)理事中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)理事四川省醫(yī)學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（2013-2-068）四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（2014-Z-G23）國(guó)家專(zhuān)利一項(xiàng)（專(zhuān)利號(hào)：ZL201520234473.8）引言便秘仍在探索中，參與的學(xué)科也很多。手術(shù)是重要的治療手段之一。手術(shù)治療的認(rèn)同過(guò)程十分復(fù)雜。醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷。1234手術(shù)是重要的治療手段之一。

喻德洪：一般藥物及非手術(shù)療法難以湊效常需手術(shù)治療。第八版《外科學(xué)》教材：經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，結(jié)腸切除術(shù)主要用于結(jié)腸慢傳輸型便秘的治療，手術(shù)效果肯定。2013中國(guó)慢性便秘診治指南：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。2手術(shù)治療的認(rèn)同過(guò)程十分復(fù)雜。

患者：在可選擇的情況下，認(rèn)同過(guò)程就變得更為重要，因?yàn)榛颊呖梢赃x擇帶病生活。雖然可以繼續(xù)生活，但他正在尋求一種更高質(zhì)量的生活，所以可能尋求通過(guò)手術(shù)來(lái)改善生活質(zhì)量?；颊呦嚓P(guān)人員（家屬、親朋好友、單位領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科醫(yī)生）：無(wú)法體驗(yàn)患者的痛苦，也無(wú)法理解何為“更高質(zhì)量生活”。相反，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)同卻高度一致。3醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不斷。

大環(huán)境：醫(yī)療糾紛不斷，傷醫(yī)事件不絕于耳，一線醫(yī)生的壓力巨大。便秘的外科治療的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)更高，包括無(wú)任何醫(yī)生責(zé)任的事件，如手術(shù)并發(fā)癥、便秘復(fù)發(fā)等，并且一旦對(duì)簿公堂，勝率渺茫。規(guī)避糾紛的關(guān)鍵在于：1、提高療效，降低并發(fā)癥；2、有效的溝通。41234接診患者時(shí)的溝通技巧接受經(jīng)腹手術(shù)治療前的溝通技巧接受經(jīng)肛手術(shù)治療前的溝通技巧出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥后的溝通技巧

病史詢(xún)問(wèn)

慢傳輸出口梗阻3天以上排便一次；腹脹；干球糞或硬便；不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞排便費(fèi)力；肛門(mén)直腸堵塞感；便不盡感；肛門(mén)墜脹；需要手法輔助排便感覺(jué)障礙：缺乏便意空排（想排排不出來(lái)）費(fèi)時(shí)（排便時(shí)間長(zhǎng)、使不上

勁）、量少。對(duì)患者的危害（生活質(zhì)量）情緒（抑郁、焦慮、煩躁）睡眠（入睡困難、易醒、多夢(mèng)、醒后難以入睡）、飲食（不能正常進(jìn)食）。自殺傾向、自殺史。其他的癥狀診斷依據(jù)手術(shù)依據(jù)保守治療明確診斷急癥處理胃腸運(yùn)輸試驗(yàn)、電子腸鏡、鋇灌腸、排糞造影、盆腔動(dòng)態(tài)多重造影（肛門(mén)直腸測(cè)壓、胃腸心理評(píng)估）。告知療程和方案一般不會(huì)有糾紛合理的建議和診療方案第八版《外科學(xué)》教材：術(shù)前診斷不完全是術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和手術(shù)效果不佳的重要原因。完成檢查后的溝通

逐項(xiàng)分析檢查結(jié)果，解讀每項(xiàng)異常指標(biāo)的意義，分析導(dǎo)致便秘的原因，造影檢查的片子是解析病情最好的材料，因?yàn)橹庇^，患者自己很容易看得懂，可準(zhǔn)備一份相對(duì)正常的片子作比較。結(jié)合病情，針對(duì)每項(xiàng)病因，提出相應(yīng)的診療方案，以及治療周期，利弊權(quán)衡，供患者選擇。這一步最好請(qǐng)科主任或老專(zhuān)家出面，患者不清楚部分，主管醫(yī)生可以補(bǔ)充。目的：了解非醫(yī)學(xué)因素的影響，做到個(gè)體化診治。首要了解患者的背景、經(jīng)歷以及對(duì)便秘的再認(rèn)識(shí)程度。對(duì)患者的軀體癥狀、精神心理狀態(tài)作出初步評(píng)估?；颊邔?duì)不良刺激的耐受程度，對(duì)并發(fā)癥的承受力?；颊叩慕?jīng)濟(jì)承受能力，家庭狀況及支持程度。消滅一切潛在的糾紛風(fēng)險(xiǎn)；作為手術(shù)禁忌癥的重要一條。34521了解患者的手術(shù)期望值，適當(dāng)降低期望值直系親屬和重要親屬必須在場(chǎng)，并知情同意詳細(xì)告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥告知術(shù)后康復(fù)時(shí)限和可能出現(xiàn)的情況接受經(jīng)腹手術(shù)治療前患者的溝通技巧術(shù)前簽字最好在高年資醫(yī)師或科主任帶領(lǐng)下完成患者可以選擇帶病生活。雖然可以繼續(xù)生活，但他正在尋求一種更高質(zhì)量的生活，所以尋求通過(guò)手術(shù)來(lái)改善生活質(zhì)量。術(shù)后患者仍會(huì)有多種癥狀：內(nèi)臟高敏相關(guān)癥狀，慢性中毒相關(guān)癥狀、精神心理癥狀，等等。術(shù)前一些主觀的癥狀：如腹脹、肛門(mén)墜脹，術(shù)后不一定能緩解。術(shù)后腹瀉與便秘復(fù)發(fā)一直是醫(yī)學(xué)界的難題。1、了解患者的手術(shù)期望值，適當(dāng)降低期望值出現(xiàn)糾紛時(shí)的主力軍往往不是患者，而是家屬，尤其是術(shù)前不出現(xiàn)的家屬，若術(shù)前有家屬反對(duì)，手術(shù)最好延期或停止，只要術(shù)前家屬知情同意，并簽字了，糾紛能明顯的減少。2、直系親屬和重要親屬必須在場(chǎng)，并知情同意

根據(jù)目前的研究，全結(jié)腸切除術(shù)后，小腸在一年半到兩年內(nèi)可代償性的替代部分結(jié)腸的功能，排便次數(shù)會(huì)明顯的減少和規(guī)律，也有更長(zhǎng)時(shí)間的；但在此期間內(nèi)常有一過(guò)性的腹瀉和便秘發(fā)生可能，需要中西醫(yī)調(diào)理；有粘連性腸梗阻的發(fā)生可能；注意嚴(yán)禁暴飲暴食以及生活不規(guī)律，具體事項(xiàng)出院前會(huì)告知。4、告知術(shù)后康復(fù)時(shí)限和可能出現(xiàn)的情況告知溝通過(guò)程錄像并保存（糾紛的出現(xiàn)有可能是幾年后才發(fā)生）；重點(diǎn)內(nèi)容在文書(shū)內(nèi)做出標(biāo)志；針對(duì)患者個(gè)體情況可能出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目需要在旁邊加簽字；主要并發(fā)癥情況分析及預(yù)案在術(shù)前小結(jié)和醫(yī)患溝通記錄內(nèi)體現(xiàn)（律師的建議，有力的證據(jù)）。5、術(shù)前簽字最好在高年資醫(yī)師或科主任帶領(lǐng)下完成手術(shù)的獲益康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)近期療效佳創(chuàng)傷小費(fèi)用低

并發(fā)癥目前我們主張經(jīng)肛手術(shù)為：綜合手術(shù)治療，將明確診斷的引起便秘的病因，如直腸瓣肥大、直腸黏膜脫垂、直腸前突、骶直分離、恥骨直腸肌綜合征，同期手術(shù)解決，盡管是微創(chuàng)的手術(shù)，有時(shí)可能在術(shù)后變得更加糟糕，所以臨床醫(yī)生有責(zé)任既解析預(yù)期效果，還要告知各種罕見(jiàn)的和意想不到的可能，即使給予最好的治療，也偶爾發(fā)生的可能性，如腸穿孔、肛門(mén)失禁等。

出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥后的溝通技巧：

首先穩(wěn)定個(gè)人情緒及時(shí)與患者及家屬溝通爭(zhēng)取患者和家屬的信任

出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥甚至醫(yī)療事故后家屬是否會(huì)采取行動(dòng)，外科醫(yī)生與患者及其家屬的私人關(guān)系通常和治療的水平同樣重要，這種關(guān)系的關(guān)鍵是溝通，必須保持平易的、交流的態(tài)度，雖然這時(shí)外科醫(yī)生有失敗感和情緒上的發(fā)泄，但他必須保持風(fēng)度，并避免流露出對(duì)抗、憤怒或敵視的情緒。手術(shù)中遇到未能遇見(jiàn)的情況，且不能按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)步驟，建議在保證患者得到充分監(jiān)護(hù)和管理的情況下，主管醫(yī)生離開(kāi)手術(shù)室，與患者家屬或代理人討論手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)和可能的原因，取得知情同意。術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，應(yīng)定期，最好是每天與患者的主要家屬溝通，