乳腔鏡在男性乳房發(fā)育外科治療中的應(yīng)用

乳腔鏡在男性乳房發(fā)育外科治療中的應(yīng)用[內(nèi)容摘要]目的討論乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療男性乳房發(fā)育的臨床應(yīng)用價(jià)值；方法回首性分析并方便選取2014年1月-2017年1月期間行乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療的25例〔42側(cè)〕男性乳房發(fā)育患者的臨床資料，觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及美容效果。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)；術(shù)中出血少，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后引流量少、疼痛小、住院時(shí)間短；1例患者出現(xiàn)皮下積液，2例出現(xiàn)輕度皮下氣腫，2例出現(xiàn)皮膚瘀斑，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；隨?L半年未發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)；除1例SimonⅢ型患者出現(xiàn)皮膚松弛稍下垂，其余患者基本到達(dá)正常的男性胸部外觀，胸壁外表無(wú)瘢痕，中心區(qū)與四周區(qū)過渡平順，胸廓平坦，乳頭對(duì)稱，無(wú)明顯硬結(jié)，效果滿意。結(jié)論乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)安全、有效，是治療男性乳房發(fā)育的理想術(shù)式。[本文關(guān)鍵詞語(yǔ)]乳腔鏡；男性乳房發(fā)育；乳房切除術(shù)；脂肪抽吸術(shù)[中圖分類號(hào)]R655[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-0742〔2017〕10〔a〕-0087-03男性乳房發(fā)育是指男性乳腺組織異常增生，結(jié)締組織異常增殖的一種臨床疾病，約占青春期及成年男性乳房疾病的30%～60%。傳統(tǒng)手術(shù)多采用經(jīng)乳暈切口，術(shù)中手術(shù)視野欠安，容易出血和腺體殘留，術(shù)后胸壁手術(shù)疤痕影響外觀。隨著脂肪抽吸技術(shù)和腔鏡器械的發(fā)展，當(dāng)前乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)已逐步應(yīng)用于乳房疾病的治療，該文回首性分析該院2014年1月-2017年1月期間行乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療的25例〔42側(cè)〕男性乳房發(fā)育患者的臨床資料，獲得較好的療效和美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料方便選取于該科行手術(shù)治療的男性乳房發(fā)育患者25例，共42側(cè)，年齡18-35歲，平均26A歲；病程2-6年，平均3.3年；單側(cè)8例，雙側(cè)17例。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入成年男性，乳房肥大，病程跨越2年，明顯影響外觀，心理負(fù)擔(dān)重，治療效果欠安，強(qiáng)烈要求手術(shù)切除者。排除單純過度肥胖型假男性乳房發(fā)育癥，排除生理性、藥物性、肝腎病、性功能障礙型男性乳房發(fā)育以及嚴(yán)重心理障礙者。根據(jù)Simon標(biāo)準(zhǔn)分型：納入Ⅱb型12例，Ⅲ型13例，Ⅰ型及Ⅱa型患者未納入該項(xiàng)1.3手術(shù)方法1.3.1術(shù)前標(biāo)記術(shù)前慣例按“雙環(huán)法〞行皮膚標(biāo)記，區(qū)分腺體區(qū)與外周區(qū)。①標(biāo)記內(nèi)環(huán)：平臥位，通過彩超定位腺體界限標(biāo)記腺體范圍。②標(biāo)記外環(huán)：站立位，標(biāo)記胸部隆起范圍包含乳房四周的脂肪堆積。1.3.2配置溶脂液生理鹽水250mL+滅菌打針用水250mL+0.2%利多卡因20mL+0.1%腎上腺素1mL。1.3.3麻醉及體位全身麻醉下，取平臥位，胸部墊高，慣例消毒鋪巾，患側(cè)上肢外展懸吊予頭架上。1.3.4溶脂與吸脂予乳暈邊沿穿刺皮膚，分別在皮下脂肪層均勻打針溶脂液300mL和乳房腺體后間隙均勻打針溶脂液150mL，揉捏乳房及腺體約20～30min，充足溶脂。吸脂時(shí)吸引器口應(yīng)朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉，堅(jiān)持抽吸均勻，留意觀察皮下脂肪的厚度，避免部分凸凹不平，吸脂后及時(shí)觀察吸脂效果，盡可能將脂肪組織抽吸干凈。1.3.5選擇切口和路徑取平乳頭腋中線10mm皮膚切口作腔鏡觀察孔，取腋中線平標(biāo)記外環(huán)上下緣分別作5mm皮膚切口作操作孔，分別置入10mm.5mm.5mm的Trocar。1.3.6建立操作空間充入CO2構(gòu)成氣腔，維持氣壓6～8mmHg，流量約20L/min。1.3.7腺體分離與取出電凝勾切斷皮膚與腺體之間的Coopers韌帶和纖維條索，保留乳頭后方腺體及乳腺導(dǎo)管起懸吊作用，再?gòu)南袤w外周開始切開筋膜，逐步游離腺體后方筋膜，最后剪刀切斷乳頭后方腺體及乳腺導(dǎo)管，直至完全游離腺體。經(jīng)腔鏡觀察孔將乳腺腺體牽出，并用組織剪剪成條狀后，逐條取出。腔鏡下生理鹽水沖刷創(chuàng)腔，電凝止血，留置負(fù)壓引流管。1.3.8術(shù)后護(hù)理觀察乳頭乳暈及皮瓣血運(yùn)，記錄引流液顏色及引流量，乳房外表胸帶加壓包扎，術(shù)后均未使用抗生素。1.4觀察指標(biāo)觀察手術(shù)情況〔術(shù)中出血量、切口引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用〕、并發(fā)癥發(fā)生情況〔皮下積液、皮下血腫、皮膚淤青、皮下氣腫、乳頭麻木、乳頭皮瓣壞死、和切口感染〕、術(shù)后美容效果〔胸廓平坦性、胸廓對(duì)稱性、乳頭對(duì)稱性、皮膚松弛下垂和切口瘢痕增生〕。2結(jié)果2.1治療情況所有患者均順利成功完成腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放；術(shù)后病理證明均為男性乳房發(fā)育；隨訪半年復(fù)查彩超無(wú)復(fù)發(fā)。2.2手術(shù)情況所有25例患者〔42側(cè)〕；術(shù)中出血量5-50mL，平均一側(cè)15mL；切口引流量30～80mL，平均一側(cè)55mL；術(shù)后引流時(shí)間4～10d，平均5.2d；單側(cè)手術(shù)時(shí)間100～150min，平均122min；雙側(cè)手術(shù)時(shí)間170～220min，平均184min；單側(cè)住院費(fèi)用8690-9080元，平均8861元；雙側(cè)住院費(fèi)用10017～11034元，平均10568元；術(shù)后住院時(shí)間4-7d，平均5.4d；1例患者術(shù)后疼痛需口服鎮(zhèn)痛者。2.3術(shù)后并發(fā)癥1例患者拔管后出現(xiàn)皮下少量積液，經(jīng)2次彩超引導(dǎo)下穿刺抽液及胸帶加壓包扎后痊愈；2例患者出現(xiàn)輕度皮下氣腫經(jīng)胸帶加壓包扎后吸收；2例患者出現(xiàn)皮膚瘀斑考慮與胸帶加壓過緊有關(guān)，予調(diào)整胸帶后逐步消散；未出現(xiàn)皮下血腫、皮瓣壞死、乳頭麻木及切口感染。2.4美容效果隨訪半年，除1例SimonⅢ型患者出現(xiàn)皮膚松弛稍下垂，其余患者基本到達(dá)正常的男性胸部外觀，胸壁外表無(wú)瘢痕，中心區(qū)與四周區(qū)過渡平順，胸廓平坦，乳頭對(duì)稱，無(wú)明顯硬結(jié)，效果滿意。3討論1538年，PaulusAeginea首先報(bào)道了用手術(shù)的方法來(lái)治療男性乳房發(fā)育。最初手術(shù)方式多采取胸部橫切口，瘢痕明顯；后來(lái)采取乳暈切口，切口有所減小，但遭到手術(shù)視野影響，乳房邊沿存在盲區(qū)，不易于徹底止血，并可產(chǎn)生腺體殘留，腺體區(qū)與四周區(qū)過渡不夠平順，容易導(dǎo)致術(shù)后皮膚凹凸不平。上90年代，O-hyama等開始將經(jīng)腋窩切口內(nèi)鏡輔助切除腺?w組織用于治療男性乳房發(fā)育的患者。其切口小而分散，瘢痕不明顯，術(shù)中操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，減少了對(duì)血管及神經(jīng)的損傷，使得內(nèi)鏡技術(shù)在乳腺疾病的優(yōu)勢(shì)得到了具體表現(xiàn)出。近年來(lái)，隨著脂肪抽吸技術(shù)和腔鏡器械的不斷改善，乳腔鏡技術(shù)在乳腺疾病的應(yīng)用得到了快速的發(fā)展。該研究中乳腔鏡腺體切除聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)以最小的創(chuàng)傷到達(dá)最大化的美容效果。岳書勇等運(yùn)用開放手術(shù)治療75例男性乳房發(fā)育，比照經(jīng)乳暈弧形切口和傳統(tǒng)切口〔乳房外上或外下切口〕的研究中，經(jīng)乳暈弧形切口組手術(shù)出血量平均22.43mL，乳房外上或外下切口組為平均24.41mL，而同期該研究乳腔鏡組的術(shù)中出血量平均一側(cè)15mL，術(shù)中出血量明顯減少，且術(shù)后無(wú)皮下血腫構(gòu)成，重要是在抽脂時(shí)吸引器口應(yīng)朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉，減少對(duì)皮下血管網(wǎng)和肌肉組織的毀壞，以及腔鏡下手術(shù)視野清楚明晰放大，易于尋找出血點(diǎn)，止血確切；乳頭乳暈區(qū)處理盡量采取冷刀銳性游離，必需用電刀時(shí)，可采取短時(shí)分束鉗夾切斷，避免長(zhǎng)時(shí)間電凝，防止熱傳導(dǎo)影響乳頭血運(yùn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)乳暈切口可能造成乳頭壞死和麻木，相比之下，腔鏡切口則避免了對(duì)乳暈四周皮下血管網(wǎng)和乳頭的神經(jīng)造成損害，降低了乳頭乳暈皮瓣壞死和乳頭麻木的發(fā)生率；該研究中未出現(xiàn)乳頭乳暈皮瓣壞死和乳頭麻木。術(shù)后1例患者拔管后出現(xiàn)皮下少量積液，經(jīng)2次彩超引導(dǎo)下穿刺抽液及胸帶加壓包扎后痊愈，考慮與引流管引流不暢使得積液沒有能在拔管前及時(shí)得到引流有關(guān)。該組病例均采取C02充氣法建立空間，術(shù)中氣壓過高容易出現(xiàn)皮下氣腫，一般控制壓力在6-8mmHg，但仍有2例患者出現(xiàn)稍微皮下氣腫，術(shù)后經(jīng)加壓包扎后自行吸收，未影響術(shù)后恢復(fù)。因而在操作空間建立不夠時(shí)，不要一味增長(zhǎng)氣體壓力，可在乳頭乳暈區(qū)懸吊“布巾鉗〞來(lái)彌補(bǔ)。在美容效果方面，除1例SimonⅢ型患者因乳房容積大，出現(xiàn)皮膚松弛稍下垂，其余患者基本到達(dá)正常的男性胸部外觀。腔鏡切口避開胸前壁皮膚，無(wú)疤痕小且隱蔽，且通過充足溶脂、均勻吸脂和腔鏡直視下分離腺體，組織條理易于分辨，切除范圍容易把握，保證皮下脂肪厚度均勻，外周區(qū)與區(qū)過度平穩(wěn)，無(wú)凸凹不平及“盤狀畸形〞，術(shù)后胸廓平坦，乳頭對(duì)稱，美容效果佳。但是，腔鏡器械預(yù)備繁瑣、溶脂抽脂時(shí)間長(zhǎng)及腺體組織取出耗時(shí)，造成手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；除此之外，由于腔鏡手術(shù)采取全身麻醉及腔鏡器械等高資耗材的使用，使得住院費(fèi)用較高。該研究以為隨著操作技術(shù)的純熟、器械成本的降價(jià)，手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步縮短，產(chǎn)生的費(fèi)用也將明顯下降。通過純熟把握手術(shù)操作技巧，精簡(jiǎn)手術(shù)步驟，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，優(yōu)化術(shù)后美容效果。該研究總結(jié)下面操作重點(diǎn)：①充足溶脂和吸脂：溶脂劑應(yīng)均勻打針在乳房脂肪層，防止利多卡因過量，溶脂時(shí)間以20min為宜；術(shù)前做好標(biāo)記外環(huán)為脂肪抽吸范圍，內(nèi)環(huán)為手術(shù)切除范圍；吸脂時(shí)應(yīng)留意皮下脂肪的厚度及各象限抽吸量，堅(jiān)持抽吸均勻，避免部分凸凹不平；為減少對(duì)皮下血管網(wǎng)和肌肉組織的毀壞，吸引器口應(yīng)朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉。吸脂后及時(shí)觀察吸脂效果，盡可能將脂肪組織抽吸干凈。充足的吸脂除了為建立操作空間外，還可簡(jiǎn)化手術(shù)操作。②操作空間的建立：乳腔鏡操作空間的建立方法重要有牽拉法和充氣法。該研究采取充氣法，即在吸除脂肪后的腔隙充入CO2來(lái)建立操作空間。術(shù)中留意控制氣壓在6～8mmHg，氣壓過高容易出現(xiàn)皮下氣腫，空間建立不夠時(shí)可在乳頭乳暈區(qū)“布巾鉗〞懸吊來(lái)彌補(bǔ)。③選擇合理切口和路徑：切口隱蔽、操作方便、視野廣泛的切口和路徑最為理想。該研究選擇腋中線切口，避開胸前壁，以腋中線平乳頭處為腔鏡觀察孔，腋中線平標(biāo)記外環(huán)上下緣作主輔操作孔。觀察孔與兩個(gè)操作孔之間皮下脂肪，可用組織剪分離建立通道，兩個(gè)操作孔互為主輔，可較好完成外側(cè)上下邊沿的分離，保證腺體完好切除，避免出血，順利完成手術(shù)操作。④皮瓣厚度：游離皮瓣時(shí)即要保證腺體完好切除并盡量去除太多的脂肪.又要保衛(wèi)皮瓣血運(yùn)，堅(jiān)持胸壁平整，使外周區(qū)與區(qū)平穩(wěn)過度。⑤乳頭乳暈區(qū)的保衛(wèi)：乳頭乳暈區(qū)處理盡量采取冷刀銳性游離，必需用電刀時(shí)，可采取短時(shí)分束鉗夾切斷，避免長(zhǎng)時(shí)間電凝，防止熱傳導(dǎo)影響乳頭血運(yùn)，同時(shí)可以避免乳頭下陷。該研究術(shù)中