新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理-新生兒窒息

第四節(jié)新生兒窒息

第七章新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理1概述窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱及智力障礙的主要原因之一據(jù)WHO2005年統(tǒng)計：每年400萬死亡新生兒中100萬死于新生兒窒息，窒息致死率占25%概念新生兒窒息胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸，導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。病因

窒息的本質(zhì)是缺氧，是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)（一）病因凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素都可以引起窒息（宮內(nèi)窘迫2/3，出生后1/3）分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素

年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素前置胎盤胎盤早剝胎盤因素胎盤老化梗塞臍帶因素過短牽拉臍帶打結(jié)臍帶繞頸臍帶脫垂胎兒因素宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒巨大兒呼吸道梗阻先天性心臟病分娩因素胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位急產(chǎn)產(chǎn)程延長頭盆不稱（二）發(fā)生機(jī)制-病理生理胎兒期（正常）肺小動脈收縮肺血流少血液經(jīng)過動脈導(dǎo)管分流病理生理—肺和循環(huán)出生后（正常）肺擴(kuò)張充氣胎肺液離開肺泡病理生理—肺和循環(huán)出生后（正常）肺小動脈擴(kuò)張肺血流增加病理生理—肺和循環(huán)出生后（正常）肺泡充盈肺小動脈擴(kuò)張動脈導(dǎo)管閉合1.胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓活性↓肺液不能清除肺泡閉鎖狀態(tài)肺血管阻力大胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官損傷（二）病理生理（二）病理生理

2.呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧繼續(xù)呼吸停止心率減慢肌張力存在、血壓稍↑伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續(xù)幾次喘息樣呼吸呼吸停止肌張力消失對刺激無反應(yīng)心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡呼吸暫停是心率、血壓的變化（二）病理生理

3.各器官缺血缺氧改變窒息↓低氧血癥、酸中毒↓血流重新分布，保證心、腦、腎上腺的供血↓如繼續(xù)缺氧，多器官損害缺氧血PaCO2↑pH↓paO2↓應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺與胰島高糖素釋放血糖正常繼續(xù)缺O(jiān)2心鈉素分泌↑低鈉血癥酸中毒，降低肝酶活性糖消耗與儲存空虛＋低血糖低血糖血脂肪酸Ca與蛋白結(jié)合低Ca黃疸（二）病理生理

4.血液生化與代謝改變（一）健康史評估:孕母因素產(chǎn)時因素胎盤及臍帶因素胎兒因素（二）身心狀況1.胎兒缺氧晚期(抑制狀)：胎動↓、胎心↓＜100次/分肛門括約肌松弛，羊水被胎糞污染呈黃綠色或墨綠色早期(興奮狀)：胎動↑、胎心↑≥160次/分（二）身心狀況

2.新生兒窒息-Apgar評分體征Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)生后評分0121分鐘5分鐘皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無無反應(yīng)松弛無軀干紅、四肢青紫<100有些動作，如皺眉四肢略屈曲慢、不規(guī)則全身紅>100哭、噴嚏四肢能活動正常，哭聲響Apgar評分：是一種臨床評價新生兒窒息程度最簡捷實(shí)用的方法8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息出生后1分鐘評分區(qū)別窒息程度，5分鐘評分判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后，若低于6分，提示神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能受損，預(yù)后較差。對Apgar評分診斷價值的質(zhì)疑：雖然可識別新生兒有無抑制，但不能區(qū)別抑制的病因低評分不等同于窒息，低評分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對刺激反應(yīng)差，其評分可能低于正常沒有突出呼吸抑制，把相同的分值賦予了重要性并不相同的5個成分1分鐘評分與遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯相關(guān)性，5分鐘低評分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)主要不足之處在于敏感性高而特異性低，常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大Apgar評分可作為評價窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的手段，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對復(fù)蘇過程提供決策（二）身心狀況

2.新生兒窒息-Apgar評分臍動脈血?dú)猓╬H）特異性較高而敏感性較低新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出：Apgar評分、臍動脈血?dú)夥治鰌H、輔以多臟器損害綜合診斷輕度窒息：評分1分鐘≤7分，或5分鐘≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2重度窒息：評分1分鐘≤3分，或5分鐘≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0（二）身心狀況

2.新生兒窒息-臍動脈血?dú)庑难芟到y(tǒng)：心源性休克、心力衰竭呼吸系統(tǒng)：吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血等腎臟系統(tǒng)：腎小管壞死、腎功能衰竭、腎靜脈栓塞消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血（二）身心狀況

2.新生兒窒息-各器官受損的表現(xiàn)代謝方面：低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥、酸中毒（二）身心狀況

3.心理、社會狀況焦慮、內(nèi)疚、悲傷、恐懼、嫌棄等心理（三）輔助檢查1.血?dú)夥治觯嚎捎兴嶂卸颈憩F(xiàn)：pH下降，PaO2降低，PaCO2升高2.血生化檢查：可有低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥。3.頭顱B超或CT：了解腦水腫、顱內(nèi)出血、HIE程度（一）復(fù)蘇前準(zhǔn)備1.產(chǎn)前咨詢：分娩前要問產(chǎn)科人員4個問題：孕周多少？羊水清嗎？預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目？有何高危因素？根據(jù)這些問題決定配備的人員及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品。2.組成團(tuán)隊(duì)：每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。如果有高危因素，則需要多名醫(yī)務(wù)人員，組建一個完整的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)3.檢查物品：準(zhǔn)備復(fù)蘇所需要的所有儀器和材料，確保齊全且功能良好。使用復(fù)蘇器械快速檢查表核對器械和設(shè)備，見下表（二）復(fù)蘇A（airway）：清理呼吸道B（breathing）：建立呼吸C（circulation）：維持循環(huán)D(drug)：藥物治療E(evaluationandenvironment):評價和環(huán)境（保暖）其中ＡＢＣ最為重要，Ａ是根本，Ｂ是關(guān)鍵，評價和保暖貫穿于整個復(fù)蘇過程維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正酸中毒、低血糖、低血壓控制驚厥：如魯米納等治療腦水腫：如速尿、甘露醇等促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)：如胞二磷膽膽堿、腦活素等（三）復(fù)蘇后處理評估與監(jiān)測：監(jiān)測生命體征、尿量、膚色及氧飽和經(jīng)皮度、窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（一）主要護(hù)理診斷/問題自主呼吸障礙與缺氧引起的呼吸中樞抑制有關(guān)氣體交換受損與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān)體溫過低與缺氧、環(huán)境溫度低有關(guān)有感染的危險與免疫功能低下有關(guān)焦慮（家長）與患兒預(yù)后不良有關(guān)（二）護(hù)理措施1.維持自主呼吸積極配合醫(yī)生按ABCDE的步驟實(shí)施復(fù)蘇可分為4個步驟：快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測氣管插管正壓通氣和胸外按壓藥物和（或）擴(kuò)容評估-決策-實(shí)施的程序在整個復(fù)蘇過程中不斷重復(fù)評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度通過評估這三個體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇（30秒）出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?初步復(fù)蘇!任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇（1）保溫產(chǎn)房溫度：25-28℃

輻射臺設(shè)溫度：足月兒32-34℃，或腹部體表溫度36.5℃早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置（2）擺正體位-鼻吸氣位（3）清理呼吸道--先吸口腔，后吸鼻腔

無活力→氣管插管吸引胎糞（4）擦干，刺激呼吸，擺位評估:呼吸，心率正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測指征：呼吸暫?；虼雍粑穆剩?00次 正壓人工呼吸(B)第2個30s使用氣囊面罩加壓通氣或氣管插管加壓通氣呼吸頻率：40～60次/分?jǐn)D壓節(jié)率：快壓慢放“嘭嚓嚓”三步舞曲面罩應(yīng)覆蓋頦端口鼻正壓通氣(B)第2個30s持續(xù)的氣囊面罩通氣應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張：胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張可能返流并吸入B正壓通氣-第2個30s正確測量插入胃管的長度-----插入深度等于從鼻梁到耳垂，再從耳垂到劍突（胸骨下端）和臍之間連線中點(diǎn)的距離。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行脈搏血氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在新生兒動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌中間的表面）足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始21％--30％濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值B正壓通氣-第2個30s評估心率：計數(shù)6秒，乘10；有條件可用3導(dǎo)心電圖矯正通氣步驟（MRSOPA）-第3個節(jié)點(diǎn)：30sM—面罩與面部之間是否密閉R—重新擺正體位S—吸引口鼻O—輕微張口P—增加壓力A—必要時氣管插管或使用喉罩（考慮）第四個節(jié)點(diǎn)：60s30秒有效正壓通氣后心率仍﹤60，氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓胸外心臟按壓與通氣配合--“1-2-3-呼吸”4個動作1個周期、應(yīng)耗時約2s每分鐘應(yīng)有120個動作（90次按壓和30次呼吸）第四個節(jié)點(diǎn)：60sCIRCULATION拇指法(首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥第四個節(jié)點(diǎn)：60s--按壓手法胸外按壓的兩種方法拇指法（A）雙指法（B）第四個節(jié)點(diǎn)：60s--按壓手法按壓胸骨下三分之一段避開劍突第四個節(jié)點(diǎn)：60s--按壓手法按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動第五個節(jié)點(diǎn)--Drug經(jīng)過45-60秒的按壓和通氣后，停下來測6秒鐘心率經(jīng)過60s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/min，則使用腎上腺素Drug-腎上腺素直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管濃度--1:10000滴入后重復(fù):按壓+通氣臍靜脈置管較好的途徑3.5F或5F端孔導(dǎo)管插入2~4cm,抽吸時血液回流早產(chǎn)兒插入深度要淺些,插入肝臟可能會造成損傷Drug--擴(kuò)容與糾正酸中毒藥物選擇:生理鹽水（推薦）乳酸林格氏液Rh陰性的O型血推薦劑量=10mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦速度=5-10分鐘以上擴(kuò)容的指征如新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）E(評價和保暖)復(fù)蘇過程中注意保暖，每一操作后均需評價患兒的情況后再決定下一步的操作復(fù)蘇后護(hù)理密切監(jiān)測神志、生命體征、尿量、膚色、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的