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護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日

姓名性別（照片）出生日期民族國籍健康狀況通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間是否首次注冊囗是囗否證件類型證件號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位參加工作時(shí)間手機(jī)號(hào)碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術(shù)職稱現(xiàn)工作類別職務(wù)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)工作電話單位登記號(hào)郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間學(xué)校名稱專業(yè)學(xué)歷/學(xué)位個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間工作單位職務(wù)職稱申請人簽字：年月日（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：囗同意囗不同意負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日注冊機(jī)關(guān)意見意見：囗準(zhǔn)予注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：囗準(zhǔn)予變更注冊囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊囗不準(zhǔn)予注冊不準(zhǔn)予注冊理由：印章

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