腸梗阻臨床路徑

腸梗阻臨床路徑（2011年版）一、腸梗阻臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腸梗阻（ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3:45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)。二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。病史:腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。體征:單純梗阻早期患者表情痛苦，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)脫水、虛弱或休克現(xiàn)象。查體:腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調(diào)金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可表現(xiàn)為腹膜炎體征，有時可有移動性濁音，腹壁壓痛，腸鳴音微弱或消失。輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治觥⒀?、腎功能紊亂。X線檢查可輔助診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)保守治療無效擬行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1?第一診斷必須符合ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5-K56.7腸梗阻疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立臥位片；（4）心電圖、胸部正位片。其他根據(jù)病情可考慮選擇:如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測定、鋇灌腸或結(jié)腸鏡、動脈血?dú)夥治?、超聲心動圖等。七）選擇用藥。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。根據(jù)患者病情，可考慮選擇：(1)靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。(2)注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。(3)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。(4)通便、灌腸藥物(八)手術(shù)日為入院第4-7天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)植入物：吻合器(可選用)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。LS,尿淀粉酶。LS,復(fù)查安排：(1)出院1個月后門診復(fù)診；(2)出院3個月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選用藥物，用藥時間1-3天。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3?機(jī)械性腸梗阻患者術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohn's病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。二、腸梗阻臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)（ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59）患者姓名： 性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天日期住院第1天住院第2-4天

主要診療工作目項錄查記檢程殊病特查次和粒W案問劇檢級知詢完開上初□□口□口估診結(jié)定評會查確前室檢，師r要5行案醫(yī)術(shù)必諸進(jìn)方級八収據(jù)療上完完根恥泠□□口口重點(diǎn)醫(yī)囑尿訪血時型片脈必、正」()能部C量時功胸、記要血查、圖、量必凝篩圖動￡章(亠丙總AD規(guī)飲減貶仍劑衡氐疾心再常理禁腸樸要酸平規(guī)解性、超理護(hù)、胃刪必制質(zhì)物常電染片、1護(hù)級食征、州<??解藥尿、感位定時科二禁體管訶腸療電菌、能、臥測要R:外或??命胃量4/灌治水抗甌規(guī)功酶立能必O通級食生置尿2便物持用O常腎粉部功—砸普一飲測留記記通藥維應(yīng)昵血肝淀腹肺析長□□口□□口□□口□□臨□口□口不養(yǎng)1驗(yàn)養(yǎng)營時化營外要及藥度腸診必查用中脈會{檢礎(chǔ)輕靜療生持的基或予治醫(yī)支常往阻則關(guān)科養(yǎng)異M:既梗，相H:專營有O者有者療它O關(guān)前查II患若良治其視相術(shù)復(fù)長□口□臨□□口主要護(hù)理工作關(guān)系目旨木扌者前患術(shù)昉憲疾制要h動導(dǎo)理及病理必ti活指小理者二k丿/二、、'-kF7二--/紹估劇管管VJ育合系W理谿介評主胃尿2教配指管護(hù)觀院院助留留錄康查藥豊療切入入?yún)f(xié)停停記健檢用留治密□□□□□□□□□口假程試H下流敏物屬飲取前過藥家禁‘術(shù)物備、良食衣屬藥準(zhǔn)境者禁旻家、品環(huán)患前、及項血物<<血育術(shù)浴物者事配術(shù)眠持抽教??沐飾患意、手睡支脈康食前、知注皮等前進(jìn)理靜健飲術(shù)牙告及備驗(yàn)術(shù)促心□□口口口口□□口病情變異記錄S:原口無□1.2.S:原口無□1.2.

簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5天（術(shù)前1天）住院第4-7天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中 | 術(shù)后主要診療工作□手術(shù)醫(yī)囑□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等，術(shù)前造口評估□元成術(shù)前總結(jié)□向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書□必要時預(yù)約ICU□送患者入手術(shù)室□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)□保持各引流管通暢□解剖標(biāo)本，送病理檢杳□完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄□上級醫(yī)師查房□開術(shù)后醫(yī)囑□向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項□有切除標(biāo)本時送病理檢杳重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科二級護(hù)理常規(guī)□半流飲食臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行腸梗阻松解術(shù)2）備皮及造口定位3）術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時4）必要時行腸道準(zhǔn)備5）麻醉前用藥6）術(shù)前留置胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥帶藥□備血□藥物過敏試驗(yàn)長期醫(yī)囑：□腸梗阻常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□禁食臨時醫(yī)囑：□術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物□液體治療□相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級護(hù)理□禁食、禁飲□記24小時出入量□留置胃管、胃腸減壓、記量□腹腔引流記量□尿管接袋記量□抗菌藥物□制酸劑、生長抑素（必要時）□液體治療臨時醫(yī)囑：□術(shù)后急杳血生化、肝腎功能、血常規(guī)、血淀粉酶□心電監(jiān)護(hù)、吸氧□其他特殊醫(yī)囑

主要護(hù)理工作□患者活動：無限制□飲食：禁食（術(shù)前天晚上8點(diǎn)后）□心理支持□進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備□告知患者手術(shù)流程及注意事項□術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管□術(shù)前注射麻醉用藥□健康教育□飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項□安排陪送患者入手術(shù)室□心理支持（患者及家屬）□體位與活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動，指導(dǎo)有效咳嗽排痰□生活護(hù)理（I級護(hù)理）□禁食、禁飲□密切觀察患者病情變化□觀察患者腹部體征及觀察腸功能恢復(fù)情況□疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理及指導(dǎo)、治療護(hù)理□記錄24小時出入量□營養(yǎng)支持護(hù)理□造口護(hù)理（必要時）□心理支持（病人及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-8天（術(shù)后第1日）住院第6-9天（術(shù)后第2日）住院第7-10天（術(shù)后第3日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□注意胃管、腹腔引流量及□觀察病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書性狀□觀察引流量和性狀寫□注意觀察體溫、血壓等生□評估鎮(zhèn)痛效果（視情況）□注意病情變化、引流命體征□復(fù)杳實(shí)驗(yàn)室檢杳量□觀察腸功能恢復(fù)情況□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程□注意觀察體溫、血壓□觀察切口情況記錄等□完成常規(guī)病程記錄□必要時進(jìn)行相關(guān)特殊檢□根據(jù)引流情況明確是□評估鎮(zhèn)痛效果（視情況）查否拔除引流管□復(fù)查化驗(yàn)檢杳

重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級或二護(hù)理□禁食、禁飲□記24小時液體出入量□留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）□腹腔引流記量□尿管接袋記量（視情況）□心電監(jiān)護(hù)、吸氧□液體治療臨時醫(yī)囑：□早期拔除胃管、尿管、引流管（視情況）長期醫(yī)囑：□繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）□腸外營養(yǎng)支持或液體治療□無感染證據(jù)時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□營養(yǎng)支持或液體支持□血常規(guī)、血液生化、肝功能長期醫(yī)囑：□二級或三級護(hù)理□禁食、禁飲□停引流記量□停尿管接袋記量□停胃腸減壓、胃管記量□液體治療臨時醫(yī)囑：□手術(shù)傷口更換敷料□復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護(hù)理工作□體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上活動□生活護(hù)理（一級護(hù)理）□飲食：禁食、禁飲□密切觀察患者病情變化□觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□記錄24小時出入量□疼痛護(hù)理□皮膚護(hù)理□管道護(hù)理及指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理□治療護(hù)理□造口護(hù)理（必要時）□康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動指導(dǎo)）□體位與活動：取半臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動□禁食、禁飲□疼痛護(hù)理□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（腹腔、深靜脈管）□生活護(hù)理（一級護(hù)理）□觀察患者腹部體征、傷口敷料、胃腸道功能恢復(fù)等情況□皮膚護(hù)理□營養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持（患者及家屬）□康復(fù)指導(dǎo)□體位與活動：斜坡臥位，協(xié)助下床活動□協(xié)助生活護(hù)理□飲食：禁食、禁飲□密切觀察患者病情變化□觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況□遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管□營養(yǎng)支持護(hù)理□造口護(hù)理（必要時）□心理支持（患者及家屬）□康復(fù)指導(dǎo)□靜脈抽血病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時 住院第8-12天 住院第9-13天 住院第10-18天主要診療工作（術(shù)后第主要診療工作（術(shù)后第6日）口上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切□感染□完成日常病程記錄（術(shù)后第4-5日）□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切□感染□住院醫(yī)師完成病程記錄□根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液□注意觀察體溫、血壓等□復(fù)查化驗(yàn)檢查（出院日）口上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷□評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口煎合不良情況，明確是否出院□通知患者及其家屬辦理出院□向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:重點(diǎn)醫(yī)囑□二級或三級護(hù)理□流質(zhì)飲食□補(bǔ)液□三級護(hù)理□半流食臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、□根據(jù)患者全身狀況決定檢查項目□拆線、換藥□出院帶藥肝腎功