護理記錄書寫存在的問題原因與對策

護理記錄書寫存在的問

題原因與對策集團標準化工作小組[Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]護理記錄書寫存在的問題、原因與對策【摘要】本文通過對2012?2013年本院護理記錄審閱，發(fā)現(xiàn)主要存在書寫不規(guī)范、醫(yī)護不統(tǒng)一等5個方面的問題及5個方面的原因，建議加強學習培訓和質(zhì)控管理，不斷提高護理記錄書寫的水平?！娟P鍵詞】護理記錄；問題原因分析對策【文章編號】1004-7484(2014)05-3187-02實施的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定，患者有權(quán)復印護理記錄，它在醫(yī)療事故和糾份中具有重要意義。護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄，是臨床護理工作的重要組成部分之一，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間的護理過程的客觀記錄。我院從2010年開始整理護理模式病房書寫護理記錄，現(xiàn)將護理記錄結(jié)果分析如下：1存在問題書寫不規(guī)范：護理記錄書寫字跡不清楚，涂改，刀刮等現(xiàn)象比較多見。簽名簡化、代簽或字跡潦草。使用非醫(yī)學術(shù)語，語句含混，文字亂縮減，如繼觀，神清，常處等等。醫(yī)護之間不統(tǒng)一：醫(yī)護記錄時間不統(tǒng)一，內(nèi)容不相符，前后矛盾。如醫(yī)生記錄病人“關節(jié)疼痛減輕”，而護理記錄描述病人“關疼痛加重”。護理記錄不能體現(xiàn)護理行為：護理記錄內(nèi)容偏重醫(yī)療，過多地記錄疾病病生理變化和治療過程或重復抄寫已經(jīng)執(zhí)行過的醫(yī)囑，造成護理記錄與醫(yī)療記錄過多地重復，而已經(jīng)實施的護理措施、護理效果以及病情觀察情況記錄又未體現(xiàn)，從而使護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。護理記錄缺乏真實性：書寫護理記錄要真實反映患者的病情和護士的實際工作，記錄者必須親自觀察病情變化，測量生命體征，分析病情及核實護理過程，才能寫出符合實際的記錄。臨床有個別護士見病人病情穩(wěn)定就不按時測血壓，不測量脈搏，而主觀參與以前的數(shù)據(jù)填寫。有些護士只是機械地按照有關規(guī)定中的記錄次數(shù)記錄護理記錄，以至于有記錄為了應付檢查，采取轉(zhuǎn)抄，缺什么補什么的方法，導致原始資料失真。護理記錄不及時、不完整、缺乏連續(xù)性：有些護理記錄不能及時記錄，事后做回顧性描述，導致事實于記錄不符，還有些應入院時記錄的內(nèi)容，在出院前兩天才記錄，如入院宣教、安全教育等。由于護理工作繁忙，護士責任心差，忽略了記錄或忘記記錄某些項目，使護理記錄不完整，存在缺陷，如類風濕性關節(jié)炎患者，合并高血壓、糖尿病，護理記錄應有其健康教育，而護理記錄上無任何記錄。護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)護理的連續(xù)性和動態(tài)過程，如腹瀉病人，腹瀉十余次，采取措施后效果如何，護理記錄單無記錄。2原因分析醫(yī)護之間缺乏溝通。醫(yī)護記錄不一致性問題往往被忽視，然而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護記錄的不一致性便是醫(yī)療糾紛的致命環(huán)節(jié)。由于醫(yī)護文書分開記錄，造成書寫時間、內(nèi)容等不一致。尤其是一些重要時間：入院、搶救、手術(shù)、死亡、用藥、病情變化等，必須高度重視書寫一致性。護理人員對護理記錄不夠重視，工作責任心不強。認為護理記錄寫的越少越好，省略了很多能反映病情變化的細節(jié)及處理效果，使護理記錄成了交差，不能表達病情的發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸。護士的綜合素質(zhì)影響護理記錄的質(zhì)量。職稱、學歷、是護士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，職稱、學歷越高其臨床經(jīng)驗、理論知識越豐富，書寫水平也越高，出現(xiàn)的缺陷越少。從事?？频臅r間越長，對專科知識掌握就比較全面，書寫就比較得心應手。護士法律觀念淡薄，自我保護意識不強。護士對護理記錄有關法律知識不重視，未充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。護士短缺，影響護理記錄書寫質(zhì)量。由于護士嚴重短缺，工作繁忙，每天疲于應付各種治療、護理工作外，還要花大量的時間和精力去處理一些非護理工作，如劃價、取藥等。在這種情況下，其質(zhì)量根本無法保證。3對策分析增強法律意識。組織學習相關法律法規(guī)知識，對每一次記錄都上升到負法律責任的高度來認識，避免書寫時的錯、漏、涂改，做到客觀、真實、及時、準確、完整地書寫每一份護理記錄，使其能成為醫(yī)療訴訟的重要證據(jù)，達到保護自己及病人合法利益的目的。組織護理記錄書寫內(nèi)容及規(guī)范培訓和學習，護理部要組織全體護士學習，進行崗位培訓，作到應知應會，對護理記錄中的問題要及時進行討論，分析原因，采取防范及整改措施，使每位護理人員掌握護理記錄書寫規(guī)范。根據(jù)專科特點規(guī)范護理記錄的書寫程序，每個病人先確定護理重點，重點觀察、重點護理、重點記錄，避免千篇一律地重復一個模式，體現(xiàn)因人施護，因需施護。醫(yī)護記錄要保持一致。醫(yī)護之間要及時交流、溝通，以求對問題的描述達成一致，以免發(fā)生差異。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。加強護理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，提高護理記錄書寫質(zhì)量。建立上級護士查房制度，上級護士隨時對下級護士書寫的護理記錄進行指導和修改。科室和護理部加強監(jiān)督檢查，及時反饋檢查結(jié)果，對存在的問題進行討論、講解、糾正，不斷提高護理記錄書寫質(zhì)量。參考文獻：[l]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條理》及配套文件匯編.北京：中國法制出版社。[2]田麗華，龔玉泓.護理記錄單書寫缺陷分析.護理管理雜志，2004,4（5）：50-5l[3]魏秀榮.危重病人護