2022年醫(yī)學(xué)專題-甲亢教學(xué)查房2018-08-01

甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)

主講人：邊德志副主任醫(yī)師

2018-08-01教學(xué)(jiāoxué)查房第一頁，共五十三頁。教學(xué)查房(cháfánɡ)目的1、了解甲狀腺功能亢進(jìn)的定義和分類2、了解甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理3、掌握(zhǎngwò)甲狀腺功能亢進(jìn)的、輔助檢查及診斷思路4、掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的治療原則第二頁，共五十三頁。教學(xué)(jiāoxué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)：1、診斷思路2、治療方案難點(diǎn)：1、鑒別診斷2、治療藥物選擇第三頁，共五十三頁。教學(xué)查房(cháfánɡ)安排

第一階段：（示教室）說明教學(xué)查房目的，提出重點(diǎn)和安排第二階段：（病房）匯報(bào)(huìbào)病史，體格檢查，三基提問第三階段：（示教室）總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論⑴甲亢的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷；甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷思路；⑹甲亢的治療原則、藥物的選擇。第四頁，共五十三頁。

第二階段：（病房(bìngfáng)）

匯報(bào)病史，體格檢查，三基提問

患者崔嘉倩，女，23歲，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。1、病史：患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)熱，且患者活動后時(shí)有心慌，不自主手抖，多食易饑，消瘦，伴有多汗，性格改變?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部增粗，遂來我院就診，查甲狀腺功能(2018-07-23本院)：游離三碘甲狀原氨酸22.01pg/ml，游離甲狀腺素>7.77ng/dl，促甲狀腺激素<0.005uIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體134.6IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體146.3IU/ml，促甲狀腺受體抗體7.67IU/L。血常規(guī)(2018-07-23本院):紅細(xì)胞:4.87*10^12/L、血小板:333*10^9/L、白細(xì)胞:8.28*10^9/L、血紅蛋白:110g/L?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“Graves病”收住入院。病程中患者無惡心嘔吐，無咳嗽氣喘，無腹痛腹脹，無尿急尿痛，無肌肉關(guān)節(jié)疼痛，納眠差，大小便正常。近期體重下降(xiàjiàng)20斤左右。第五頁，共五十三頁。體格檢查2、體格檢查：體溫37℃脈搏110次/分呼吸20次/分血壓138/80mmHg。神志清，精神一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，自主體位，查體合作。皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)及瘀斑，無皮下結(jié)節(jié)及腫塊，未見蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮(tóupí)無外傷及疤痕。眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。外耳道無異常分泌物。鼻腔通氣暢，鼻中隔無偏曲，鼻粘膜無充血?？诖綗o紫紺，伸舌居中，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺I°腫大，質(zhì)地軟，無壓痛。胸廓雙側(cè)對稱，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，肋間隙正常。兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散。心界無擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，未聞及心包摩擦音。腹平，未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性。肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形，無側(cè)彎，各棘突無壓痛及叩擊痛，活動度可，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。第六頁，共五十三頁。輔助(fǔzhù)檢查輔助檢查(jiǎnchá)：甲狀腺功能(2018-07-23本院)：游離三碘甲狀原氨酸22.01pg/ml，游離甲狀腺素>7.77ng/dl，促甲狀腺激素<0.005uIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體134.6IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體146.3IU/ml，促甲狀腺受體抗體7.67IU/L。血常規(guī)(2018-07-23本院):紅細(xì)胞:4.87*10^12/L、血小板:333*10^9/L、白細(xì)胞:8.28*10^9/L、血紅蛋白:110g/L。第七頁，共五十三頁。第三階段：（示教室(jiàoshì)）

1、總結(jié)臨床特點(diǎn)2、病例(bìnglì)分析討論3、歸納診斷和治療4、記錄第八頁，共五十三頁。

該患者臨床特點(diǎn)1.患者崔嘉倩，女，23歲，因“心慌手抖消瘦1月余”入院(rùyuàn)?；颊哂?月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)熱，且患者活動后時(shí)有心慌，不自主手抖，多食易饑，消瘦，伴有多汗，性格改變?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部增粗，遂來我院就診2.體格檢查：甲狀腺I°腫大，質(zhì)地軟，無壓痛，心率110次/分，肺腹部查體無明顯異常。3.輔檢：甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸22.01pg/ml，游離甲狀腺素>7.77ng/dl，促甲狀腺激素<0.005uIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體134.6IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體146.3IU/ml，促甲狀腺受體抗體7.67IU/L。血常規(guī)(2018-07-23本院):紅細(xì)胞:4.87*10^12/L、血小板:333*10^9/L、白細(xì)胞:8.28*10^9/L、血紅蛋白:110g/L。。第九頁，共五十三頁。1.甲亢的概念、分類、臨床表現(xiàn)、體征？2.甲亢的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷思路？3.甲亢的鑒別診斷、并發(fā)癥、治療(zhìliáo)方案？第十頁，共五十三頁。概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)，產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的甲狀腺毒癥，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：血循環(huán)中過多甲狀腺激素（TH）引起的以神經(jīng)(shénjīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。第十一頁，共五十三頁。甲狀腺激素(jīsù)功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響

1）蛋白質(zhì)：激素過多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對糖的吸收，增強(qiáng)(zēngqiáng)糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性第十二頁，共五十三頁。甲亢分類(fēnlèi)甲狀腺性甲亢

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?chánɡjiàn)

橋本甲亢多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫濾泡性甲狀腺癌毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤）新生兒甲亢碘甲亢等垂體性甲亢異位性TSH綜合征（伴瘤綜合征）卵巢甲狀腺腫甲狀腺炎性甲狀腺毒癥第十三頁，共五十三頁。Graves病

Graves病（簡稱GD）又稱彌漫性毒性甲狀腺腫、Basedow、Parry病，是一種伴TH分泌(fēnmì)增多的器官特異性自身免疫性疾病占全部甲亢80-85%，患病率1%，發(fā)病率15-50/10萬女性高發(fā)，女性：男性=4~6：1特點(diǎn)：高代謝癥群、甲狀腺彌漫性腫大、眼征、脛前粘液性水腫第十四頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤性皮膚(pífū)病變第十五頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹(mábì)、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少淡漠型甲亢：老年患者(huànzhě)；甲狀腺常不腫大但結(jié)節(jié)多見，乏力、厭食；抑郁、嗜睡；體重減輕第十六頁，共五十三頁。體征

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大，質(zhì)軟或韌，無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)心血管系統(tǒng)：心率(xīnlǜ)增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大（甲亢特征性表現(xiàn)）

第十七頁，共五十三頁。浸潤性皮膚(pífū)病變多見于脛前、足背皮膚(pífū)厚而硬，酷似橘皮第十八頁，共五十三頁。眼部表現(xiàn)(biǎoxiàn)

非浸潤性突眼：TH所致交感興奮及β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。

浸潤性突眼：Graves眼?。℅O），眶后組織的自身免疫炎癥，因眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變所致。癥狀明顯，預(yù)后差，可導(dǎo)致(dǎozhì)失明。第十九頁，共五十三頁。甲亢眼癥非浸潤性突眼1.輕度突眼：突眼度不超過18毫米;2.Stellwag征：瞬目減少,炯炯發(fā)亮;3.Dalrymple征：上瞼攣縮，眼裂增寬;4.vonGraefe征：上瞼攣縮癥5.Joffroy征：皺額減退癥6.Mobius征：輻輳(fúcòu)無能癥見于(jiànyú)50％的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)浸潤性突眼

1.癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突眼度多超過18毫米,多不對稱，少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼3.眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫(shuǐzhǒng)4.眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定5.眼瞼閉合不全第二十頁，共五十三頁。甲狀腺相關(guān)性眼病分級(fēnjí)NOSPECS0級無癥狀及體征Nosignsorsymptoms1級僅有體征，無癥狀。突眼度在22mm以內(nèi)(yǐnèi)Onlysigns2級軟組織受累，有癥狀及體征Soft-tissueinvolvements3級突眼度大于22mm

Proptosis4級眼外肌受累Extraocularmuscleinvolvement5級角膜受累Cornealinvolvement6級視力下降，視神經(jīng)受累Sightloss第二十一頁，共五十三頁。實(shí)驗(yàn)室診斷(zhěnduàn)TT3、FT3、TT4、FT4升高s-TSH下降,一般<0.1mIU/L診斷價(jià)值：sTSH>FT3>FT4>TT3>TT4甲狀腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h20%~45%)TRAb陽性（陽性率80-100%）其他(qítā)：

TRH興奮試驗(yàn)

T3抑制試驗(yàn)影像學(xué)檢查（B超、MRI）第二十二頁，共五十三頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)血清甲狀腺激素測定TT4、TT3：是檢測甲狀腺功能的基本指標(biāo)(zhǐbiāo)，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結(jié)合的和游離的兩部分構(gòu)成，大部份與蛋白結(jié)合（主要為TBG），游離僅占10%左右，僅游離部份有生物作用。影響TBG的因素妊娠\雌激素TBG糖皮質(zhì)激素雄激素低蛋白血癥TBGFT3、FT4

判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受TBG的影響；第二十三頁，共五十三頁。免疫放射法(IRMA)免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）更靈敏反映甲狀腺功能狀態(tài)，也反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感(mǐngǎn)指標(biāo)。對亞臨床甲亢和甲減具有更重要意義。甲狀腺性甲亢時(shí)降低，甲減時(shí)升高。垂體性甲亢時(shí)升高，甲減時(shí)降低。TSH測定(cèdìng)第二十四頁，共五十三頁。診斷符合率90%；不作常規(guī)檢查與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別正常3小時(shí)5-25％，24小時(shí)20-45％患者3小時(shí)>25％，24小時(shí)>45％，且高峰前移。缺碘性甲狀腺腫：升高但高峰不前移亞急性甲狀腺炎、碘甲亢、外源TH引起(yǐnqǐ)的甲亢：降低131I攝取(shèqǔ)率第二十五頁，共五十三頁。機(jī)理：T3T4增高(zēnggāo)反饋抑制TSH，TSH不被TRH興奮方法：TRH400ug靜脈推注結(jié)果：TSH升高—排除本病TSH不升高—支持甲亢診斷TRH興奮試驗(yàn)副作用少，適于冠心病或甲亢的病人，但TSH對TRH無反應(yīng)也可見于兒童、精神疾病和腺垂體疾病。TRH興奮(xīngfèn)試驗(yàn)第二十六頁，共五十三頁。診斷(zhěnduàn)思路臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考慮本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時(shí)做TRH興奮試驗(yàn)有明顯甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī)(淋巴(línbā)、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少)甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢查懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率第二十七頁，共五十三頁。GD的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺彌漫性腫大TAO脛前黏液性水腫TRAb，TPOAb，TGAb陽性其中(qízhōng)前兩項(xiàng)為必備條件，后三項(xiàng)為輔助條件第二十八頁，共五十三頁。鑒別(jiànbié)診斷與引起甲狀腺功能亢進(jìn)的其他疾病鑒別

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

毒性甲狀腺腺瘤

亞急性甲狀腺炎

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)單純性甲狀腺腫，眶內(nèi)腫瘤神經(jīng)癥其他

第二十九頁，共五十三頁。結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史;臨床甲亢表現(xiàn);甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大;T3、T4↑，TSH↓;中老年病人多見;掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上;臨床甲亢表現(xiàn);T3、T4↑，TSH↓;甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié);其余(qíyú)部位顯影淡或不顯影亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀;甲狀腺腫大疼痛;（放射）;T3、T4↑、TSH↓;131I攝取↓;對激素治療有特殊效果第三十頁，共五十三頁。橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似;但甲狀腺質(zhì)地較韌;血清TgAbT和TPOAb高滴度;對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞(pòhuài)引起;甲亢一過性;131I攝取降低第三十一頁，共五十三頁。治療一般(yībān)治療甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

藥物治療

放射性碘治療

手術(shù)治療第三十二頁，共五十三頁。適應(yīng)癥：

①病情輕

②甲狀腺輕中度腫大

③年齡(niánlíng)在20歲以下

④妊娠甲亢

⑤年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者６術(shù)前和１３１Ｉ治療前７術(shù)后復(fù)發(fā)不宜１３１Ｉ*反指癥：對藥物(yàowù)過敏甲狀腺重度腫大難以長期服藥或隨訪腺瘤引起的甲亢哺乳婦女抗甲狀腺藥物(yàowù)（ATD）3個階段：初治階段減量階段維持階段第三十三頁，共五十三頁。ATD目前臨床應(yīng)用主要藥物(yàowù)咪唑類：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）qd卡比馬唑（CMZ，甲亢平）硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidATD的作用機(jī)制：作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián)PTU可以通過抑制外周組織中的I型脫碘酶的活性，從而使外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3減少可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生改變(gǎibiàn)甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以(suǒyǐ)主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療。第三十四頁，共五十三頁。復(fù)發(fā)：完全緩解，停藥半年后出現(xiàn)反復(fù)。多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生。復(fù)發(fā)率40-60％。停藥指征：甲狀腺明顯縮小藥物維持量少血T3、T4、TSH長期測定在正常范圍T3抑制(yìzhì)試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)正常TSAb轉(zhuǎn)陰復(fù)發(fā)(fùfā)與停藥第三十五頁，共五十三頁。ATD的不良反應(yīng)

ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。

嚴(yán)重不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞槳抗體）陽性(yángxìng)小血管炎剝脫性皮炎第三十六頁，共五十三頁。粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重(yánzhòng)的不良反應(yīng)前3個月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染等一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物。白細(xì)胞<3×109/L，中性粒細(xì)胞<1.5×109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和集落細(xì)胞刺激因子（G-CSF）告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。第三十七頁，共五十三頁。粒細(xì)胞缺乏(quēfá)治療立即停用抗甲狀腺藥物采取無菌隔離(gélí)措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用第三十八頁，共五十三頁。肝損發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起。ATD引起的肝損害多見于用藥后3個月內(nèi)．據(jù)報(bào)道最早可在服藥1天內(nèi)發(fā)生．最長者可在1年后發(fā)生PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷?；顧z顯示(xiǎnshì)以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高他巴唑肝損害以肝內(nèi)淤膽為主?；顧z顯示肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)得到保留，有小管內(nèi)膽汁淤積和輕度門靜脈周圍炎癥主要表現(xiàn)為膽紅素升高第三十九頁，共五十三頁。

PTU特異性副作用多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分(bùfen)呈ANCA相關(guān)性小血管炎

發(fā)熱

肌肉關(guān)節(jié)疼痛

肺和腎損害

多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)

少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA

并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA

抗中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性小血管炎第四十頁，共五十三頁。放射(fàngshè)碘治療（Radioactiveiodine,RAI）作用機(jī)制：放射性131I進(jìn)入體內(nèi)后被甲狀腺攝取(shèqǔ)，其可釋放出γ和β射線起治療作用的是β射線，利用其來破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織β射線在組織內(nèi)的波長只有2mm，不會累及毗鄰組織。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞抗體生成。

在北美地區(qū)，RAI是甲亢治療的首選方法美國在20歲以下的青少年中甚至兒童中都有所應(yīng)用，但有爭議我國和歐洲國家的RAI治療適應(yīng)癥比較保守，主張年齡在25歲以上才能(cáinéng)應(yīng)用由于131I能通過胎盤作用于胎兒甲狀腺，所以孕婦應(yīng)避免應(yīng)用RAI治療第四十一頁，共五十三頁。131I治療(zhìliáo)指征

適應(yīng)征：

中度(zhōnɡdù)甲亢，年齡>25歲ATD不良反應(yīng)嚴(yán)重，或長期治療無效或復(fù)發(fā)有手術(shù)禁忌或術(shù)后復(fù)發(fā)拒絕手術(shù)高功能甲狀腺結(jié)節(jié)禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女年齡<25歲嚴(yán)重(yánzhòng)心、肝、腎功能不全或活動性肺結(jié)核外周白血病<3000或者中性粒細(xì)胞<1500重癥浸潤性眼病甲亢危象甲狀腺不能攝碘第四十二頁，共五十三頁。手術(shù)(shǒushù)治療適應(yīng)癥中、重度甲亢長期藥物治療無效者停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用ATD藥物治療效果(xiàoguǒ)差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者（可在妊娠中期第13-24周進(jìn)行手術(shù)治療）禁忌癥嚴(yán)重突眼患者妊娠第3個月之前和第6個月之后全身狀態(tài)差不能耐受(naishòu)手術(shù)者第四十三頁，共五十三頁。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)應(yīng)用ATD及普萘洛爾充分控制癥狀心率(xīnlǜ)<80次/分T3、T4正常范圍術(shù)前兩周開始加服復(fù)方碘溶液，每次3-5滴，每日1-3次以減少術(shù)中出血）第四十四頁，共五十三頁。甲亢危象(wēixiànɡ)定義：在甲亢未得到(dédào)治療，或雖治療但病情未得到(dédào)控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達(dá)到危及生命的狀態(tài)。其間血TH迅速明顯升高，機(jī)體對TH耐受下降，腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高。誘因：手術(shù)、創(chuàng)傷感染(gǎnrǎn)驟停抗甲狀腺藥物同位素治療過度擠壓甲狀腺腦血管意外酮癥酸中毒激動非甲狀腺手術(shù)第四十五頁，共五十三頁。甲亢危象(wēixiànɡ)臨床表現(xiàn)：各種甲亢表現(xiàn)進(jìn)一步加重高熱(39℃以上)

嚴(yán)重心動過速

(HR>160次/分)

神志改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷部分患者可出現(xiàn)心力衰竭(xīnlìshuāijié)多臟器受損治療原則：

抑制甲狀腺激素(jīsù)的合成、釋放拮抗甲狀腺激素的外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制

去除、治療誘因支持全身第四十六頁，共五十三頁。甲亢危象(wēixiànɡ)治療一.針對甲狀腺的治療(一).抑制新激素的合成：PTU首劑600mg，繼200mg，q8h(二).抑制新激素的釋放：

復(fù)方碘口服液首劑30-60滴，后5-10滴q6h；或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體(yètǐ)中靜點(diǎn)每日1-3g需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時(shí)才能應(yīng)用二.針對誘因的治療三.針對甲狀腺激素外周作用的治療-R阻