顱腦疾病患者的護(hù)理 顱腦損傷

第二節(jié)顱腦損傷學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記1.復(fù)述顱腦損傷的分類(lèi)2.簡(jiǎn)述頭皮損傷、顱骨骨折的臨床表現(xiàn)3.復(fù)述頭皮損傷、腦損傷病人的急救處理原則理解解釋顱骨骨折、腦損傷的損傷機(jī)制運(yùn)用運(yùn)用護(hù)理程序?qū)︼B腦傷病人實(shí)施整體護(hù)理概述多見(jiàn)于交通事故、自然災(zāi)害、跌倒、斗毆等占全身?yè)p傷的15%-20%僅次于四肢損傷致殘率和致死率居首位概述分類(lèi)顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫頭皮解剖和特點(diǎn)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口漲開(kāi)④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接頭皮解剖表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層顱骨解剖分為顱底和顱蓋顱蓋分為內(nèi)外骨板、板障構(gòu)成顱底分為前、中、后三窩一、頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫1.頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷一、頭皮損傷--頭皮血腫因鈍器傷所致按血腫正頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫一、頭皮損傷--頭皮血腫1.皮下血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散體積小，周?chē)M織腫脹增厚觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯一、頭皮損傷--頭皮血腫2.帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致此層組織疏松、血腫不易局限而擴(kuò)散，甚至彌漫全頭疼痛不如皮下血腫明顯一、頭皮損傷--頭皮血腫帽狀腱膜下血腫一、頭皮損傷--頭皮血腫3.骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，與骨膜分離、骨折等如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等血腫范圍常受顱縫限制，局限于某塊顱骨表面頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折一、頭皮損傷--頭皮裂傷多由銳器所傷血管豐富出血較多一、頭皮損傷--頭皮撕脫傷最嚴(yán)重的頭皮損傷撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮病人大量失血可致休克較少合并顱骨骨折或腦損傷頭皮撕脫傷處理原則--頭皮血腫頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期可穿刺抽出積血③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療處理原則--頭皮裂傷頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)（6-8小時(shí)內(nèi)）③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合④抗感染和注射TAT處理原則--頭皮撕脫傷處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克②爭(zhēng)取在6-8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合③抗感染和注射TAT手術(shù)方法：①頭皮瓣復(fù)位再植②清創(chuàng)后自體植皮③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者護(hù)理措施1.急救護(hù)理骨膜下血腫伴顱骨骨折的患者不宜包扎，以免血液從骨縫進(jìn)入顱內(nèi)撕脫頭皮應(yīng)隔水放于冰塊中，爭(zhēng)取清創(chuàng)后再植2.局部護(hù)理血腫：先冷敷，后熱敷裂傷與撕脫傷：使用抗生素和TAT，保持敷料干燥3.病情觀察二、顱骨骨折--概述顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷二、顱骨骨折--分類(lèi)1.按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折2.按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折3.按骨折與外界是否相通分：為開(kāi)放性骨折與閉合性骨折二、顱骨骨折--顱蓋骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣顱蓋線形骨折一般不需特殊處理二、顱骨骨折--顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折主要表現(xiàn)不同部位的青紫或瘀斑，腦脊液漏和腦神經(jīng)受損表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)球結(jié)膜下（兔眼征）顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見(jiàn)二、顱骨骨折--顱底骨折的特點(diǎn)二、顱骨骨折--顱底骨折二、顱骨骨折-處理原則絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理著重觀察有無(wú)腦損傷顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷二、顱骨骨折--處理原則顱底骨折的手術(shù)指征1.視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓2.腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口3.顱骨凹陷直徑＞5cm，深度＞1cm二、顱骨骨折--護(hù)理措施1.腦脊液漏的護(hù)理一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避：1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管3.避免用力排便四禁：1.嚴(yán)禁堵塞2.嚴(yán)禁沖洗3.嚴(yán)禁滴藥4.嚴(yán)禁腰穿2.病情觀察生命體征，意識(shí)瞳孔，及肢體活動(dòng)等三.腦損傷定義：指腦膜，腦組織，腦血管和腦神經(jīng)在受到外力后發(fā)生的損傷分類(lèi)：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類(lèi)原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫三、腦損傷--腦震蕩病理腦組織無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理變化在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫一般認(rèn)為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)理，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致一般不留后遺癥三、腦損傷--腦震蕩臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙：表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般＜30min（2）逆行性遺忘：是指腦震蕩患者清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況（3）傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗(yàn)正常三、腦損傷--腦挫裂傷主要是大腦皮質(zhì)的損傷好發(fā)于額顳極及底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇與腦膜粘連形成腦積水廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮一般留有嚴(yán)重后遺癥三、腦損傷--腦挫裂傷臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，功能區(qū)受損有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等（3）顱內(nèi)高壓和腦疝：頭痛、嘔吐--與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫（4）生命體征：多有明顯改變?nèi)?、腦損傷--顱內(nèi)血腫分類(lèi)：(1)按部位：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫特殊部位血腫(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）亞急性血腫（3-3w）慢性血腫（3w以上）三、腦損傷--顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)：1.硬膜外血腫意識(shí)障礙：典型表現(xiàn)：昏迷-中間清醒-再次昏迷（不足1/3，取決于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛，嘔吐等2.硬膜下血腫急性為硬膜下血腫，中間清醒期不明顯，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝的表現(xiàn)；慢性為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3.腦內(nèi)血腫常與硬膜下血腫同時(shí)存在，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腦功能障礙為主，若為腦功能區(qū)，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)三、腦損傷--輔助檢查腰穿CTMRI三、腦損傷--治療原則1.腦震蕩：無(wú)需特殊處理2.腦挫裂傷：保持呼吸道通暢，防治腦水腫，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)清除血腫和壞死腦組織3.顱內(nèi)血腫：立即手術(shù)，徹底止血三、腦損傷--護(hù)理診斷/問(wèn)題1.急性疼痛與頭部損傷有關(guān)2.意識(shí)障礙與腦損傷有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙有關(guān)4.有受傷的危險(xiǎn)與昏迷、躁動(dòng)有關(guān)5.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、壓瘡、廢用綜合征等三、腦損傷--護(hù)理措施1.現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢：防止分泌物堵塞和舌根后墜妥善處理傷口：?jiǎn)渭冾^皮出血加壓包扎；開(kāi)放性顱腦患者不沖洗不用藥；腦外露者紗布包裹，避免受壓防治休克做好護(hù)理記錄三、腦損傷--護(hù)理措施2.一般護(hù)理體位：斜坡臥位保持呼吸道通暢營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染，降低體溫：中樞性高熱躁動(dòng)患者的護(hù)理：勿給予中樞鎮(zhèn)靜劑3.嚴(yán)密觀察病情意識(shí)和瞳孔（7點(diǎn)）三、腦損傷--護(hù)理措施4.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓應(yīng)用脫水劑、利尿劑、激素治療保持正確體位：頭高足低位，床頭抬高15-30°，防止顱內(nèi)壓增高，避免不良臥姿造成呼吸道梗阻三、腦損傷--護(hù)理措施5.對(duì)癥護(hù)理排尿異常：留置導(dǎo)尿者嚴(yán)格無(wú)菌操作；長(zhǎng)期導(dǎo)尿者行膀胱造瘺便秘：多攝入纖維素，避免用力排便，嚴(yán)禁高壓灌腸躁動(dòng)：避免誘因；慎用鎮(zhèn)靜劑；不可強(qiáng)行約束；防止墜床中樞性高熱：采取物理降溫；必要時(shí)冬眠低溫療法三、腦損傷--護(hù)理措施6.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理五官及皮膚護(hù)理：清潔口鼻眼，預(yù)防感染；定期翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡消化道出血：停用激素和使用抑制胃酸分泌藥物（奧美拉唑，西咪替丁等）廢用綜合征：保持功能位，防止足下垂；按摩肢體及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止攣縮和畸形肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理；定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸預(yù)防和控制外傷性癲癇：預(yù)防--苯妥英鈉；控制--安定（10-20mg）；避免突然停藥三、腦損傷--護(hù)理措施腦保護(hù)劑溶栓劑：降纖酶鈣離子拮抗劑：尼莫地平直接作用于血管平滑肌的血管擴(kuò)張劑：尼麥角林改善微循環(huán)藥物：丁咯地爾抗血小板聚集藥：奧扎格雷腦代謝藥物：可保護(hù)腦組織和促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)再生