產(chǎn)后出血課件1

產(chǎn)后出血

李貞定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500mL,剖宮產(chǎn)出血達(dá)1000ml稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位.娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血.發(fā)病率：產(chǎn)后出血其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％～3％。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血是可以防止或創(chuàng)造條件可以防止的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。子宮收縮乏力〔tone〕70%胎盤因素〔tissue〕10%軟產(chǎn)道裂傷〔trauma〕20%凝血功能障礙〔thrombin〕1%產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力最常見(jiàn)(70%)全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過(guò)多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血子宮因素:子宮肌纖維過(guò)分伸展如：多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多等；子宮發(fā)育不良或疾病〔子宮肌瘤或子宮畸形〕；子宮肌壁損傷〔剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成肌纖維損傷〕胎盤因素〔10%〕1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入4.胎盤局部殘留軟產(chǎn)道裂傷(20%)1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：局部同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒(méi)有接產(chǎn)分娩凝血功能障礙〔1%〕1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等病癥診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被無(wú)視。失血量的測(cè)定和估計(jì)〔1〕稱重法：失血量〔ml〕＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：防止羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量失血量的測(cè)定和估計(jì)〔2〕容積法：用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測(cè)量其總出血量。該法簡(jiǎn)單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。失血量的測(cè)定和估計(jì)〔3〕面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml簡(jiǎn)單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。失血量的測(cè)定和估計(jì)〔4〕根據(jù)失血性休克程度估計(jì)出血量監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)失血量血容量比例%脈搏次呼吸次收縮壓

<20正常14-20正常

20-30>100>20-<30稍下降

31-40>120>30-<40下降>40>140>40顯著下降休克指數(shù)＝脈率/收縮壓

1.SI＝0.5，為正常2.SI＝1，失血量10%～30%〔500～1500ml〕3.SI＝1.5，失血量30%～50%〔1500～2500ml〕4.SI＝2，失血量50%～75%〔2500～3500ml〕失血量的測(cè)定和估計(jì)

(5)血色素：每下降1g約失血400-500ml(6)紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)，血色素下降﹥3g〔1500ml〕(7)紅細(xì)胞壓積〔HCT〕：下降3%約失血500ml診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無(wú)血塊形成，來(lái)初步判斷原因，同時(shí)檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)陰道、會(huì)陰裂傷分度I度裂傷：指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易識(shí)別，出血較多III度裂傷：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫穿，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克輔助檢查1.血常規(guī)：Hb↓，HCT↓，RBC↓2.DIC指標(biāo)：PT延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原下降，D－二聚體↑3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無(wú)血腫等情況并發(fā)癥1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥〔Sheehansyndrome)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。處理流程1、預(yù)警期——一級(jí)急救方案2、處理期——二級(jí)急救方案3、危重期——三級(jí)急救方案處理流程〔一〕預(yù)警線：產(chǎn)后2h出血量>400ml1.迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2.吸氧3.監(jiān)測(cè)生命體征和尿量4.向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救5.交叉配血6.積極尋求出血原因并進(jìn)行處理處理流程〔一〕處理線：產(chǎn)后2h出血量達(dá)500-1000ml；啟動(dòng)科內(nèi)搶救小組1.病因治療：a〕宮縮乏力b〕胎盤原因c〕軟產(chǎn)道損傷d〕凝血功能障礙2.抗休克治療處理流程〔一〕危重線：出血量>1500ml；啟動(dòng)院內(nèi)搶救小組1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救2.繼續(xù)抗休克及病因治療3.如必要及條件允許轉(zhuǎn)診4.早期輸血及止血復(fù)蘇5.呼吸管理、容量管理6.DIC的治療7.使用血管活性藥物8.糾正酸中毒9.應(yīng)用抗生素10.必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)11.重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎12.重癥監(jiān)護(hù)〔麻醉科、血液科、ICU〕搶救工作分配職稱最高者——指揮搶救其他高級(jí)醫(yī)師——用藥、操作前必須請(qǐng)示搶救指揮者主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師——與病人家屬溝通病情；主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師——記錄病情、取血處理原那么針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：(1)按摩子宮(2)應(yīng)用宮縮劑(3)止血藥物(4)手術(shù)治療：宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)〔子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎〕、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除雙

手

壓

迫

按

摩

子

宮

法雙手壓迫和按摩子宮宮縮劑1.縮宮素2.卡貝縮宮素：剖宮產(chǎn)術(shù)中可常規(guī)用藥，起效快〔2min〕半衰期長(zhǎng)〔40-50min〕100ug單劑靜脈推注。3.卡前列氨丁三醇4.米索前列醇5.其他：卡前列甲酯、麥角新堿宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報(bào)2006

藥物

劑量用法注意事項(xiàng)縮宮素(Pitocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg針劑：0.5～1mg宮體注射或點(diǎn)滴每2h低血壓禁用；常見(jiàn)發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時(shí)解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000ug止血藥物推薦使用氨甲環(huán)酸1次1.00g靜滴或靜注1日用量宮腔填紗宮腔水囊填塞動(dòng)脈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮切除術(shù)子宮次全切子宮全切胎盤因素

等待胎盤自然剝離膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透肌層和漿膜考慮行子宮切術(shù),假設(shè)出血不多,需保存子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.胎盤植入的處理應(yīng)在良好的照明條件下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合血腫應(yīng)切開(kāi)去除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。軟產(chǎn)道裂傷出血的處理軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。

宮頸裂傷縫合外陰血腫凝血功能障礙的處理1.盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。2.假設(shè)并發(fā)DIC按DIC處理出血性休克處理1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度2.針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)后出血的輸血治療1.懸浮紅細(xì)胞HGB>100g/L——不考慮輸注紅細(xì)胞HGB<60g/L——輸注紅細(xì)胞HGB<70g/L——應(yīng)輸注紅細(xì)胞2U紅細(xì)胞——HGB10g/L產(chǎn)后出血的輸血處理1.成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中有非常重要的作用。2.凝血因子：在藥物和手術(shù)治療無(wú)法止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下。應(yīng)用劑量：90u/Kg可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥產(chǎn)后出血的輸血處理3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容〔晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml〕允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇產(chǎn)后出血的輸血處理3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙〞甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)后出血的輸血處理3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案國(guó)內(nèi)外常用推薦方案：紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1〔10u紅細(xì)胞懸液+1000ml冰凍血漿+1u血小板〕條件允許，可及早應(yīng)用rFVIIa預(yù)防

1.產(chǎn)前預(yù)防(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道

3.加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的頂峰時(shí)段。觀察指標(biāo):子宮收縮；膀胱充盈情況；陰道出血量和生命體征問(wèn)題1.產(chǎn)后出血的定義；2.產(chǎn)后出血原因的診斷；3.產(chǎn)后出血的預(yù)防。1.產(chǎn)后出血的定義。胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500mL者稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。2.產(chǎn)后出血原因的診斷。子宮收縮乏力性出血:子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊;胎盤因素:間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力;產(chǎn)道損傷:胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān);凝血功能障礙:出血呈