三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》

醫(yī)療質(zhì)量管理要點(diǎn)解讀

戴曉娜浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院一、標(biāo)準(zhǔn)分布名稱(chēng)章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性16315第二章醫(yī)院服務(wù)18335第三章患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章醫(yī)院管理111606合計(jì)66734450第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)二、評(píng)估方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(mén)(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開(kāi)立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開(kāi)立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實(shí)例——急性心肌梗死急診系統(tǒng)評(píng)估績(jī)效可及性適宜性有效性安全性學(xué)科內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制四、新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制（一）質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門(mén)各職能部門(mén)科室質(zhì)量與安全管理小組計(jì)劃制度規(guī)范培訓(xùn)指標(biāo)檢查改進(jìn)對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)重點(diǎn)疾病手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各專(zhuān)科指標(biāo)質(zhì)量管理理三部曲曲質(zhì)量控控制質(zhì)量計(jì)計(jì)劃質(zhì)量改改進(jìn)（三））持續(xù)續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)朱蘭大大師（三））持續(xù)續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)質(zhì)量指指標(biāo)數(shù)數(shù)據(jù)驗(yàn)驗(yàn)證改改進(jìn)成成效質(zhì)量檢檢查結(jié)結(jié)果驗(yàn)驗(yàn)證改改進(jìn)成成效運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管管理工工具和和方法法開(kāi)展展CQI（持續(xù)續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)）項(xiàng)項(xiàng)目FOCUS-PDCA品管圈圈質(zhì)量管管理七七工具具傳統(tǒng)七工具魚(yú)骨圖檢查表排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖控制圖分層法新的七工具關(guān)聯(lián)圖矩陣圖親和圖樹(shù)圖矩陣數(shù)據(jù)分析法過(guò)程決策程序圖箭頭圖質(zhì)量管管理的的常用用方法法與工工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚(yú)骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖五、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要要點(diǎn)解解讀一、質(zhì)量與安全全管理組組織4.1.1有醫(yī)院院、科科室的的質(zhì)量量管理理責(zé)任任體系系，院院長(zhǎng)為為醫(yī)院院質(zhì)量量管理理第一一責(zé)任任人，，負(fù)責(zé)責(zé)制定定醫(yī)院院質(zhì)量量與患患者安安全管管理方方案，，定期期專(zhuān)題題研究究醫(yī)院院質(zhì)量量和安安全管管理工工作，，科主主任全全面負(fù)負(fù)責(zé)科科室質(zhì)質(zhì)量管管理工工作，，履行行科室室質(zhì)量量管理理第一一責(zé)任任人的的管理理職責(zé)責(zé)二、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.2.1有醫(yī)療療質(zhì)量量管理理和持持續(xù)改改進(jìn)方方案，，并組組織實(shí)實(shí)施有醫(yī)療療質(zhì)量量管理理和持持續(xù)改改進(jìn)實(shí)實(shí)施方方案及及相配配套制制度、、考核核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、考考核辦辦法、、質(zhì)量量指標(biāo)標(biāo)有醫(yī)療療質(zhì)量量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)節(jié)、重重點(diǎn)部部門(mén)管管理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與與措施施4.2.2.2執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度，，重重點(diǎn)點(diǎn)是是核核心心制制度度4.2.2.3有臨臨床床技技術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)范范和和臨臨床床診診療療指指南南4.2.3堅(jiān)持持““嚴(yán)嚴(yán)格格要要求求、、嚴(yán)嚴(yán)密密組組織織、、嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)態(tài)態(tài)度度””，，強(qiáng)強(qiáng)化化““基基礎(chǔ)礎(chǔ)理理論論、、基基本本知知識(shí)識(shí)、、基基本本技技能能””培培訓(xùn)訓(xùn)與與考考核核二、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.2.4建立立醫(yī)醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防防范范確確保?；蓟颊哒甙舶踩牡臋C(jī)機(jī)制制，，按按規(guī)規(guī)定定報(bào)報(bào)告告醫(yī)醫(yī)療療安安全全（（不不良良））事事件件與與隱隱患患缺缺陷陷，，不不隱隱瞞瞞和和漏漏報(bào)報(bào)醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)識(shí)識(shí)別別、、評(píng)評(píng)估估、、分分析析、、處處理理和和監(jiān)監(jiān)控控不良良事事件件主主動(dòng)動(dòng)報(bào)報(bào)告告落實(shí)實(shí)患者者安安全全目目標(biāo)標(biāo)相關(guān)關(guān)知知識(shí)識(shí)、、技技能能的的教教育育與與培培訓(xùn)訓(xùn)二、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.3.5.1實(shí)行行高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)技技術(shù)術(shù)操操作作的的衛(wèi)衛(wèi)生生技技術(shù)術(shù)人人員員授授權(quán)權(quán)制制度度。。（（★★重重點(diǎn)點(diǎn)））4.3.5.2建立立相相應(yīng)應(yīng)的的資資格格許許可可授授權(quán)權(quán)程程序序及及考考評(píng)評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，，對(duì)對(duì)資資格格許許可可授授權(quán)權(quán)實(shí)實(shí)施施動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)管管理理。。（（★★重重點(diǎn)點(diǎn)））三、、醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理4.4.4建立立臨臨床床路路徑徑統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)工工作作制制度度，，定定期期對(duì)對(duì)進(jìn)進(jìn)入入臨臨床床路路徑徑患患者者進(jìn)進(jìn)行行平平均均住住院院日日、、住住院院費(fèi)費(fèi)用用、、藥藥品品費(fèi)費(fèi)用用、、非非預(yù)預(yù)期期再再手手術(shù)術(shù)率率、、并并發(fā)發(fā)癥癥與與合合并并癥癥、、死死亡亡率率等等指指標(biāo)標(biāo)的的統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析4.4.6制定定相相關(guān)關(guān)的的制制度度與與程程序序保保障障衛(wèi)衛(wèi)生生部部文文件件規(guī)規(guī)定定上上報(bào)報(bào)的的單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)信信息息，，做到正正確確、、可可靠靠、、及及時(shí)時(shí)四、、臨臨床床路路徑徑與與單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.5.6為出出院院患患者者提提供供規(guī)規(guī)范范的的出出院院醫(yī)醫(yī)囑囑和和康康復(fù)復(fù)指指導(dǎo)導(dǎo)意意見(jiàn)見(jiàn)4.5.7.4對(duì)各各臨臨床床科科室室出出院院患患者者平平均均住住院院日日有有明明確確的的要要求求五、、住住院院診診療療管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)六、、手手術(shù)術(shù)治治療療管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)4.6.1.1有手術(shù)術(shù)醫(yī)師師資格格分級(jí)級(jí)授權(quán)權(quán)管理理制度度與規(guī)規(guī)范性性文件件4.6.7.2手術(shù)后后并發(fā)發(fā)癥的的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估估和預(yù)預(yù)防措措施到到位七、麻麻醉管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.7.5.2有麻醉醉復(fù)蘇蘇室患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、、轉(zhuǎn)出出標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與流流程（（★重重點(diǎn)））4.7.7建立麻麻醉科科與輸輸血科科的有有效溝溝通，，積極極開(kāi)展展自體體輸血血，嚴(yán)嚴(yán)格掌掌握術(shù)術(shù)中輸輸血適適應(yīng)證證，合合理、、安全全輸血血八、急急診科科管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.8.3加強(qiáng)急急診檢檢診、、分診診，及及時(shí)救救治急急危重重癥患患者，，有效效分流流非急急危重重癥患患者4.8.4.3有保證證相關(guān)關(guān)人員員及時(shí)時(shí)參加加急診診搶救救和會(huì)會(huì)診的的相關(guān)關(guān)制度度。其其他科科室接接到急急診科科會(huì)診診申請(qǐng)請(qǐng)后，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在規(guī)規(guī)定時(shí)時(shí)間內(nèi)內(nèi)進(jìn)行行急診診會(huì)診診（★★重點(diǎn)點(diǎn)）九、重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.9.1.1.1重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科布局局、設(shè)設(shè)備設(shè)設(shè)施符符合《重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科建設(shè)設(shè)與管管理指指南（（試行行）》的基本本要求求（★★重點(diǎn)點(diǎn)）4.9.2.1有重癥癥醫(yī)學(xué)學(xué)科工工作制制度、、崗位位職責(zé)責(zé)和技技術(shù)規(guī)規(guī)范、、操作作規(guī)程程。重重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)患患者入入住、、出科科符合合指征征，實(shí)實(shí)行““危重重程度度評(píng)分分”（（★★重點(diǎn)點(diǎn)）十、感感染性性疾病病管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.10.2.3落實(shí)預(yù)預(yù)檢分分診制制度，，實(shí)行行首診診負(fù)責(zé)責(zé)制，，及時(shí)時(shí)報(bào)告告疫情情，規(guī)規(guī)范接接診和和治療療傳染染病患患者4.10.5.1定期對(duì)對(duì)全體體工作作人員員進(jìn)行行傳染染病防防治知知識(shí)和和技能能的培培訓(xùn)與與傳染染病處處置演演練十一、、中醫(yī)醫(yī)管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.11.1.1中醫(yī)科科設(shè)置置符合合衛(wèi)生生部《綜合醫(yī)醫(yī)院中中醫(yī)臨臨床科科室基基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)規(guī)基本本要求求4.11.3醫(yī)院根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療資資源情情況設(shè)設(shè)置中中藥房房與中中藥煎煎藥室室，應(yīng)應(yīng)當(dāng)符符合衛(wèi)衛(wèi)生部部《醫(yī)院中中藥房基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)中中藥煎煎藥室室管理理規(guī)范范》等法規(guī)規(guī)的要要求十二、、康復(fù)復(fù)治療療管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.12.1進(jìn)行康康復(fù)治治療必必要性性的評(píng)評(píng)估，，并給給予規(guī)規(guī)范指指導(dǎo)4.12.3功能康康復(fù)的的過(guò)程程與訓(xùn)訓(xùn)練的的效果果有記記錄，，康復(fù)復(fù)治療療訓(xùn)練練的人人員具具備相相應(yīng)的的資質(zhì)質(zhì)4.12.4評(píng)估康康復(fù)治治療的的效果果十三、、疼痛痛治療療管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.13.2依據(jù)服服務(wù)范范圍，，建立立疼痛痛評(píng)估估、療療效評(píng)評(píng)估與與追蹤蹤隨訪訪等相相關(guān)制制度，，規(guī)范范開(kāi)展展診療療活動(dòng)動(dòng)4.13.3依據(jù)服服務(wù)的的范圍圍，為為患者者提供供疼痛痛知識(shí)識(shí)教育育，履履行知知情同同意手手續(xù)4.13.4有疼痛痛治療療常見(jiàn)見(jiàn)并發(fā)發(fā)癥的的預(yù)防防規(guī)范范與風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)防防范程程序，，有相相關(guān)培培訓(xùn)教教育十四、、精神神科疾疾病的的管理理與持持續(xù)改改進(jìn)4.14.4為精神神殘障障者其其他軀軀體疾疾患提提供多多科聯(lián)聯(lián)合診診療服服務(wù)，，有常常見(jiàn)并并發(fā)癥癥的預(yù)預(yù)防規(guī)規(guī)范與與風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)防范范流程程，有有相關(guān)關(guān)培訓(xùn)訓(xùn)教育育4.14.5為精神神殘障障者提提供出出院康康復(fù)指指導(dǎo)與與隨訪訪十五、、藥事事和藥藥物使使用管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.15.2加強(qiáng)藥藥劑管管理，，規(guī)范范采購(gòu)購(gòu)、儲(chǔ)儲(chǔ)存、、調(diào)劑劑，有有效控控制藥藥品質(zhì)質(zhì)量，，保障障藥品品供應(yīng)應(yīng)4.15.3執(zhí)行《處方管管理辦辦法》，開(kāi)展展處方方點(diǎn)評(píng)評(píng)，促促進(jìn)合合理用用藥4.15.5.1抗菌藥藥物管管理有有適當(dāng)當(dāng)?shù)慕M組織，，并制制定章章程，，明確確職責(zé)責(zé)，對(duì)對(duì)抗菌菌藥物物的不不合理理使用用有檢檢查、、干預(yù)預(yù)和改改進(jìn)措措施（（★重重點(diǎn)））4.15.6.1實(shí)施藥藥品不不良反反應(yīng)和和用藥藥錯(cuò)誤誤報(bào)告告制度度，建建立有有效的的藥害害事件件調(diào)查查、處處理程程序（（★重重點(diǎn)））4.15.7配備臨臨床藥藥師，，參與與臨床床藥物物治療療，提提供用用藥咨咨詢服服務(wù)，，促進(jìn)進(jìn)合理理用藥藥十五、、藥事事和藥藥物使使用管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)十六、、臨床床檢驗(yàn)驗(yàn)管理理與持持續(xù)改改進(jìn)臨床檢檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目滿滿足臨臨床需需要急診檢檢驗(yàn)服服務(wù)危急值值報(bào)告告制度度新項(xiàng)目目審批批十六、、臨床床檢驗(yàn)驗(yàn)管理理與持持續(xù)改改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室室安全全生物安安全分分區(qū)合合理，，有明明確的的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室生生物安安全等等級(jí)標(biāo)標(biāo)志充分的安全全防護(hù)設(shè)施施消防安全職業(yè)暴露后后應(yīng)急預(yù)案案消毒措施廢棄物、廢廢水的處置置化學(xué)危險(xiǎn)品品十六、臨床床檢驗(yàn)管理理與持續(xù)改改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告及及時(shí)、準(zhǔn)確確、規(guī)范，，嚴(yán)格審核核制度檢驗(yàn)與臨床床的科間協(xié)協(xié)調(diào)會(huì)議制制度POCT項(xiàng)目LIS系統(tǒng)十七、病理理管理與持持續(xù)改進(jìn)4.17.1.1病理科應(yīng)具具有與其功功能和任務(wù)務(wù)相適應(yīng)的的服務(wù)項(xiàng)目目4.17.3有醫(yī)院感染染控制與環(huán)環(huán)境安全管管理程序與與措施，遵遵照實(shí)施并并記錄。環(huán)環(huán)境保護(hù)及及人員職業(yè)業(yè)安全防護(hù)護(hù)符合規(guī)定定4.17.4及時(shí)提供規(guī)規(guī)范的病理理診斷報(bào)告告，有嚴(yán)格格審核制度度十八、醫(yī)學(xué)學(xué)影像管理理與持續(xù)改改進(jìn)4.18.2建立規(guī)章制制度，落實(shí)實(shí)崗位職責(zé)責(zé)，執(zhí)行技技術(shù)操作規(guī)規(guī)范，提供供規(guī)范服務(wù)務(wù)，保護(hù)患患者隱私，，實(shí)行質(zhì)量量控制，定定期進(jìn)行圖圖像質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)4.18.3提供規(guī)范的的醫(yī)學(xué)影像像診斷報(bào)告告，有審核核制度，有有疑難病例例分析與讀讀片制度和和重點(diǎn)病例例隨訪與反反饋制度十九、輸血血管理與持持續(xù)改進(jìn)4.19.3.1嚴(yán)格掌握輸輸血適應(yīng)證證，做到科科學(xué)、合理理用血4.19.4開(kāi)展輸血質(zhì)質(zhì)量全程監(jiān)監(jiān)控，制訂訂、實(shí)施控控制輸血感感染的方案案，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行輸血技技術(shù)操作規(guī)規(guī)范二十、醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)參考資料《醫(yī)院感染管管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)規(guī)范》《醫(yī)院消毒技技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供供應(yīng)中心清清洗消毒及及滅菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)范范》《醫(yī)院消毒供供應(yīng)中心清清洗消毒及及滅菌效果果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《醫(yī)院隔離技技術(shù)規(guī)范》醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.20.1有醫(yī)院感染染管理組織織，與醫(yī)院院功能和任任務(wù)及臨床床工作相匹匹配部門(mén)、委員員會(huì)、科室室有相應(yīng)的規(guī)規(guī)章制度，，將醫(yī)院感感染的預(yù)防防與控制貫貫徹于所有有醫(yī)療服務(wù)務(wù)中醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.20.3監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)人群與高高危險(xiǎn)因素素，采用監(jiān)監(jiān)控指標(biāo)管管理，控制制并降低醫(yī)醫(yī)院感染風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)測(cè)全院綜合性性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴暴發(fā)報(bào)告流流程與處置置預(yù)案醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生生規(guī)范，實(shí)實(shí)施依從性性監(jiān)管與改改進(jìn)活動(dòng)手衛(wèi)生知識(shí)識(shí)知曉率100%洗手方法正正確率≥95%檢查方法：：明查、暗暗訪醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.20.6應(yīng)用感染管管理信息與與指標(biāo)，指指導(dǎo)臨床合合理使用抗抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)監(jiān)測(cè)及預(yù)警警機(jī)制圍術(shù)期抗菌菌藥物規(guī)范范使用醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.20.7消毒隔離工工作符合要要求重點(diǎn)部門(mén)、、重點(diǎn)部位位重癥醫(yī)學(xué)科科、新生兒兒病房、產(chǎn)產(chǎn)房、手術(shù)術(shù)室、導(dǎo)管管室、內(nèi)鏡鏡室、感染染性疾病科科、口腔科科、消毒供供應(yīng)中心醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體體系有監(jiān)測(cè)信息息收集與反反饋渠道，，保證信息息質(zhì)量，保保存原始記記錄文件定期對(duì)監(jiān)測(cè)測(cè)信息進(jìn)行行分析討論論、持續(xù)改改進(jìn)信息上報(bào)依法取得相相應(yīng)診療科科目及人員員的執(zhí)業(yè)資資質(zhì)介入診療應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與與工作流程程大型儀器設(shè)設(shè)備保養(yǎng)、、維護(hù)、維維修記錄完完整醫(yī)師、醫(yī)技技和護(hù)理人人員經(jīng)介入入治療專(zhuān)業(yè)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)訓(xùn)合格有介入診療療醫(yī)師資質(zhì)質(zhì)的授權(quán)管管理二十一、介介入診療管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)介入診療管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)掌握介入診診療技術(shù)的的適應(yīng)證和和禁忌癥，，履行知情情同意有介入診療療器材登記記制度，器器材來(lái)源可可追溯環(huán)境保護(hù)及及工作人員員職業(yè)健康康防護(hù)符合合規(guī)定二十二、血血液凈化管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)參考資料《血液透析室室基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《血液凈化標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī)程（2010版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血血液透析管管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管管理?xiàng)l例》《血液透析器器復(fù)用操作作規(guī)范》血液凈化管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)4.22.1.3分區(qū)布局、、設(shè)施設(shè)備備符合相關(guān)關(guān)規(guī)定4.22.4血液透析機(jī)機(jī)與水處理理設(shè)備符合合要求