老高血壓患者的治療體會詳解演示文稿

老年高血壓患者的治療體會詳解演示文稿第一頁，共三十一頁。（優(yōu)選）老年高血壓患者的治療體會第二頁，共三十一頁?，F(xiàn)病史10余年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，當(dāng)時無自覺癥狀，最高血壓180/100mmHg，自服北京降壓0號等藥物（具體不詳），血壓在130-150/70-90mmHg之間，未重視，未至醫(yī)院系統(tǒng)診治。2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，多于臥位起立時出現(xiàn)，感惡心，未吐，不伴頭痛、心悸，無黑矇、暈厥，無胸悶、胸痛、氣短、憋氣，自測血壓220/110mmHg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以輸液治療（具體不詳）1天后頭暈明顯改善。第三頁，共三十一頁。危險(xiǎn)因素吸煙50余年，20支/日，未戒煙。否認(rèn)酗酒史否認(rèn)心臟病、糖尿病、血脂代謝異常、腦血管疾病否認(rèn)心血管疾病家族史第四頁，共三十一頁。體格檢查血壓：165/80mmHg

（右上肢），160/80mmHg（左上肢）頸動脈搏動正常，頸部未聞及血管雜音肺部查體（-）心界不大，心率70次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹部查體（-）四肢肌力V級，病理征（-）雙下肢不腫第五頁，共三十一頁。初步診斷高血壓病3級極高危組腦血管??？第六頁，共三十一頁。危險(xiǎn)因素篩查血常規(guī)正常FBG5.05mmol/L,

HbA1C5.1%生化：肝、腎功能正常;TC3.73mmol/L;

TG0.74mmol/L;

HDL-C1.19mmol/L;LDL-C2.33mmol/L;

UA270umol/LNT-proBNP1117pg/mlUAER22.25ug/min第七頁，共三十一頁。心電圖入院心電圖：竇性心律，HR66bpm,V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良,II、III、aVF、V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波倒置。第八頁，共三十一頁。超聲心動圖第九頁，共三十一頁。冠脈造影LM未見異常，前向血流TIMI3級LAD近中段40%彌漫性狹窄，中段40%局限性狹窄，D1開口90%局限性狹窄，D2近段50%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI3級LCX近段30%局限性狹窄，前向血流TIMI3級RCA

中段30%彌漫性狹窄，前向血流TIMI3級第十頁，共三十一頁。靜息態(tài)心肌核素左室心肌未見心肌缺血征象左室腔擴(kuò)大LVEF顯著減低，EF30%左室壁運(yùn)動普遍低下，以間隔為著第十一頁，共三十一頁。第十二頁，共三十一頁。頸動脈B超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊雙下肢動脈B超：雙側(cè)下肢動脈粥樣硬化伴斑點(diǎn)，雙側(cè)足背動脈流速減低TCD：左椎動脈血流速度減低，腦動脈硬化？頭顱CT：未見明顯異常第十三頁，共三十一頁。第十四頁，共三十一頁。確定診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能I級（NYHA分級）高血壓病3級極高危組未定型心肌?。客庵軇用}粥樣硬化伴斑塊第十五頁，共三十一頁。入院后用藥：阿司匹林腸溶片100MGQD酒石酸美托洛爾片12.50MGBID螺內(nèi)酯片20MGQD氟伐他汀鈉緩釋片80mgQN鹽酸曲美他嗪片20MGTID單硝酸異山梨酯片20MGBID降壓藥的選擇？第十六頁，共三十一頁。病例特點(diǎn)老年ISH，高鹽飲食高血壓病3級極高危組合并明顯靶器官損害（心、腎、外周動脈）第十七頁，共三十一頁。2010中國高血壓防治指南＋：適用，±：可能適用，－：證據(jù)不足或不適用第十八頁，共三十一頁。高血壓合并冠心病患者治療目的：

降壓達(dá)標(biāo)，同時保護(hù)心血管、改善預(yù)后2007AHA缺血性心臟病高血壓指南慢性冠心病和慢性穩(wěn)定性心絞痛患者高血壓管理的直接目的：預(yù)防死亡、心肌梗死和卒中；減少心肌缺血發(fā)作和持續(xù)時間；改善癥狀2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2007；35(3):195-206第十九頁，共三十一頁。國內(nèi)外冠心病指南推薦：

ARB作為改善冠心病預(yù)后的藥物之一FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.高潤霖,等.中華心血管病雜志2007;35(3):195-206.改善預(yù)后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林氯吡格雷β阻滯劑調(diào)脂藥物RASIβ阻滯劑硝酸酯類CCB其他2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南和2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南第二十頁，共三十一頁。ARB類藥物可改善心室重構(gòu)有效抑制心肌細(xì)胞肥厚、抑制冠脈等血管平滑肌增生抑制成纖維細(xì)胞生成、間質(zhì)膠原蛋白合成；抑制心肌細(xì)胞凋亡拮抗交感神經(jīng)、兒茶酚胺及內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷，改善靶器官供血。第二十一頁，共三十一頁。國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦

中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)了對于高?；颊呋蛘呋€血壓顯著升高的患者，可以起始聯(lián)合治療。在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的患者）血壓達(dá)標(biāo)率高患者依從性好作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)2013

ESH/ESC高血壓管理指南2級高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療既需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。2010

中國高血壓防治指南1.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;2.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.第二十二頁，共三十一頁。固定復(fù)方制劑較自由聯(lián)合具有多重優(yōu)勢基于15項(xiàng)研究，32,331例受試者的薈萃分析顯示

21%依從性SBP4.1mmHg不良事件

20%DBP3.1mmHg12.GuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.第二十三頁，共三十一頁。ARB+利尿劑是

國內(nèi)外高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案2010ASH聯(lián)合治療專家共識ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案CCB+ARBCCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑2009日本高血壓學(xué)會指南

ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一++++ACEI噻嗪類利尿劑ARBCCBACEICCB2013ESH/ESC高血壓指南2首選組合+ARBCCB3.GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50;4.OgiharaT,etal.HypertensRes.2009;32(1):3-107;5.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.第二十四頁，共三十一頁。ARB+HCTZ：完全協(xié)同強(qiáng)效降壓對抗RAS激活這種升壓負(fù)向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)利尿劑的降壓療效反射性引起RAS激活增強(qiáng)RASI的敏感性，增強(qiáng)其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力，降低血壓選擇性阻滯AT1受體，舒張血管，抑制交感，減少水鈉潴留,降低血壓RASI7.DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.RAS:腎素血管緊張素系統(tǒng)RASI:腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑第二十五頁，共三十一頁。53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療PetrellaR,MichailidisP.ClinTher.2011Sep;33(9):1190-203n=1668n=1457n=674n=975****與ARB+HCTZ比較真實(shí)世界的薈萃分析

ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其他聯(lián)合治療第二十六頁，共三十一頁。中國人群食鹽攝入量普遍較高牟建軍等,中華高血壓雜志,

2010;18:201-202.聯(lián)合治療時噻嗪類利尿劑能顯著改善血壓控制達(dá)標(biāo)率第二十七頁，共三十一頁。Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127ISH的危害：

收縮壓越高，腦卒中和冠心病的危險(xiǎn)性越大多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978、男性2481632<120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149腦卒中死亡率的相對危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測因素。第二十八頁，共三十一頁。氯沙坦/HCTZ使ISH患者血壓顯著下降A(chǔ)分級定義為基線ISH的嚴(yán)重程度；ISH定義為平均收縮壓140-200mmHg而舒張壓為70-89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氫氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氫氯噻嗪100/25mg.一級

(140–159mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑n=32

P=NSn=31n=98

與安慰劑相比，P<0.001n=95n=27

與安慰劑相比，P<0.001n=25二級

(160–179mmHg)a三級

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要終點(diǎn)：12周后收縮壓自基線的改變應(yīng)用氯沙坦/氫氯噻嗪者血壓下降19.2mmHg，而安慰劑血壓下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.第二十九頁，共三十一頁。0612182430364248546066研究(月)024681012141618終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)阿替洛爾氯沙坦校正后危險(xiǎn)性降低25%;P=0.06

SEKjeldsenetaldataonfileLIFE研究ISH亞組分析

氯沙坦/HCTZ顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)

降低

25%

(P=0.06)LIFE研究患者平均年齡：7