常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷名稱知識(shí)缺乏心輸出量減低活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)生活自理能力缺陷體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損組織灌注量改變便秘腹瀉有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)疼痛潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險(xiǎn)體液不足有體液不足的危險(xiǎn)體液過(guò)多吞咽障礙尿潴留口腔粘膜異常體溫過(guò)低軀體移動(dòng)障礙睡眠型態(tài)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮恐懼排尿異常功能性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁緊迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度改變語(yǔ)言溝通障礙活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日常活動(dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無(wú)效或不咳嗽：2）無(wú)力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊?！咀o(hù)理措施】1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量①監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量②按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物③根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃④鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲⑤防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足①評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。1/11②記錄出入量③監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘①多吃含纖維素豐富的食物及水果②鼓勵(lì)每天至少喝 1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥交待可能會(huì)引起便秘的藥物。⑦指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。⑧向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉①評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。③觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無(wú)里急后重感。④評(píng)估病人脫水體征。⑤注意消毒隔離，防止交叉感染。2/11⑥提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。⑦按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。⑩指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁①評(píng)估尿失禁的原因②促進(jìn)排尿：確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。③保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥④評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。⑥心理護(hù)理:向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語(yǔ)言溝通障礙⑴和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。①利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。③鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。⑵把信號(hào)燈放在病人手邊。⑶鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。⑷當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。3/11⑸每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。⑹與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。⑺訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開始，循序漸進(jìn)。⑻提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。⑼鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。⑽用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑾把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。⑿利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)①幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。②鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。③維持常規(guī)的排便型態(tài)。 ④預(yù)防壓瘡：⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。8、軀體移動(dòng)障礙①指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。②講解活動(dòng)的重要性。③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4/11④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。⑦預(yù)防便秘9、吞咽障礙①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷②根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理10、知識(shí)缺乏①評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。11、自理能力缺陷①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。5/11③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。⑤做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心12、焦慮/恐懼①評(píng)估焦慮程度及原因。②幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。③轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）13、睡眠型態(tài)紊亂①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③減少對(duì)病人睡眠的干擾：1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿④和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。6/11⑤提供促進(jìn)睡眠的措施，如：1）減少睡前的活動(dòng)量。2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。4）緩解疼痛，給予舒適的體位。5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。7）起居有規(guī)律。⑥考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。⑧對(duì)焦慮的病人：1）增加病人與工作人員的相互信任。2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。14、有感染的危險(xiǎn)⑴確定潛在感染的部位。⑵監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。⑶監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。⑷指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。⑸幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。7/11⑹幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。⑺指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。⑺各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。⑻給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。⑼根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。⑽觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無(wú)效⑴保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng) 2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。⑵保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。⑶經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。⑷如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。⑸排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。⑹向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：⑺如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰⑻遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。⑼遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。⑽做好口腔護(hù)理⑾保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/1116、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①評(píng)估病人皮膚狀況。②維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③制定翻身表，至少 2小時(shí)翻身拍背。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。⑤避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。⑥避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。⑦使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高①監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。③降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。18、疼痛①評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。③密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。9/1119、活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；②監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。20、有誤吸的危險(xiǎn)①評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)②體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物21、意識(shí)障礙建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。②定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。③適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。10/11