ACOG臨床指南-死產(chǎn)的處理課件

ACOG臨床指南——死產(chǎn)的處理摘自：中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)2013年03月15日

死產(chǎn)是最常見(jiàn)的不良妊娠結(jié)局之一，在美國(guó)每160位分娩孕婦有1位發(fā)生死產(chǎn)。據(jù)報(bào)道每年幾乎有25000例妊娠大于或等于20周的死產(chǎn)發(fā)生。本文的目的論述關(guān)于死產(chǎn)的目前研究信息，包括死產(chǎn)的診斷和處理，死產(chǎn)的評(píng)估，以及預(yù)防策略。

死產(chǎn)（stillbirth）這一詞在患者中更為常用，最近有不少研究者也開(kāi)始使用這一詞匯。本文采用死產(chǎn)這一術(shù)語(yǔ),必須強(qiáng)調(diào)的是死產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)不適用于評(píng)估胎兒發(fā)育情況，而是方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集。概念

美國(guó)的死產(chǎn)率從2002年的0.64%降至2004年的0.62%。自1990年起，早期死產(chǎn)（妊娠20-27周）率穩(wěn)定保持在大約0.32%，而晚期死產(chǎn)率（妊娠大于或等于28周）從4.3%降至3.1%。發(fā)生頻率高血壓和糖尿病是兩個(gè)最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥?；谌丝谘芯勘砻魅焉锴盎加刑悄虿〉膵D女發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2到3倍。然而，通過(guò)產(chǎn)前檢查和口服降糖藥，胎兒產(chǎn)前死亡的風(fēng)險(xiǎn)可能降低?；加醒ㄋㄈ膫€(gè)人史或家族史以及遺傳或獲得多個(gè)血栓形成傾向的病史的婦女患有死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是沒(méi)有任何證據(jù)表明對(duì)未選中人口進(jìn)行篩選是有臨床效益或成本效益的。合并癥肥胖----

肥胖的定義是孕婦體重指數(shù)（以千克計(jì)算的體重除以身高（米計(jì)算）的平方）大于或等于30；肥胖是是美國(guó)增長(zhǎng)最快的健康問(wèn)題。孕期肥胖伴隨著早期流產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家的數(shù)據(jù)表明非肥胖婦女發(fā)生死產(chǎn)率是0.55%，體重指數(shù)在30-39.9至間的婦女出現(xiàn)死產(chǎn)率是0.8%，體重指數(shù)大于或等于40的婦女發(fā)生死產(chǎn)率是1.1%。證據(jù)表明肥胖相關(guān)死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)伴隨著孕周的增加而增加。一項(xiàng)研究表明死產(chǎn)率從妊娠28-36周的2.1增加至妊娠40周的4.6.這種相關(guān)性很可能是多方面的，但是肥胖伴隨著胎盤功能不全的死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍?？刂莆鼰?、妊娠期糖尿病和產(chǎn)前子癇后，肥胖是死產(chǎn)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。多胎妊娠----

多胎妊娠的死產(chǎn)率比單胎妊娠高4倍。這種高死產(chǎn)率歸因于多胎妊娠的并發(fā)癥（如雙胎輸血綜合癥）和妊娠并發(fā)癥（如高齡孕婦，胎兒畸形和生長(zhǎng)受限）增加的風(fēng)險(xiǎn)。年齡大于35歲的孕婦，高齡初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦都伴隨著死產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)。高齡孕婦的胎兒死亡和致死性先天畸形和染色體異常有關(guān)，基于人口的染色體篩查染色體異?？梢越档瓦@種類型的產(chǎn)前死亡。

大范圍的研究表明即使在控制如高血壓、糖尿病、胎盤早剝和多次妊娠風(fēng)險(xiǎn)后，高齡孕婦存在孕晚期其它無(wú)法解釋的原因。根據(jù)研究結(jié)果，40歲的初產(chǎn)婦在孕37周后可估計(jì)的發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為1：116，而相同年齡的經(jīng)產(chǎn)婦死產(chǎn)發(fā)生率是1：304。既往產(chǎn)科史----

既往患有妊娠并發(fā)癥，如早產(chǎn)史，胎兒生長(zhǎng)受限和產(chǎn)前子癇的婦女，隨后妊娠發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)幾率更大。這種關(guān)系強(qiáng)有力地解釋死產(chǎn)，然而伴隨這些并發(fā)癥的發(fā)生不明原因的死產(chǎn)發(fā)生率持續(xù)增加1.7至2倍。另外，孕婦前胎是死產(chǎn)兒其發(fā)生死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比那些孕婦前胎活產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)高兩倍。前胎剖宮產(chǎn)分娩和后胎死產(chǎn)的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。

這種關(guān)系在美國(guó)三大研究中心還沒(méi)有得到證實(shí)。這些研究中發(fā)現(xiàn)原因不明的胎兒死亡率在前次剖宮產(chǎn)和沒(méi)有剖宮產(chǎn)婦女中分別是0.08%和0.07%。相反，英國(guó)兩大研究中心研究表明前次剖宮產(chǎn)與原因明確的死產(chǎn)發(fā)生率增加有關(guān)，不明原因死產(chǎn)比所有后續(xù)死產(chǎn)原因的比值比增加1.5。胎兒生長(zhǎng)受限----

胎兒生長(zhǎng)受限伴隨著死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，特別是那些體重小于第2.5個(gè)百分點(diǎn)的胎兒。胎兒死亡的累積風(fēng)險(xiǎn)大約1.5%是胎兒體重小于第10百分位，當(dāng)體重小于胎齡的第5百分位時(shí)胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5%。胎兒生長(zhǎng)受限與胎兒非整倍體疾病，胎兒感染，母親吸煙，高血壓，自身免疫性疾病，肥胖和糖尿病相關(guān)。染色體和基因異常----

大約8-13%的死產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)異常染色體核型。染色體核型異常率在胎兒解剖異?；蚰切┥L(zhǎng)受限的胎兒中超過(guò)20%，但是大樣本研究表明染色體核型異常率在正常發(fā)育胎兒是4.6%。如果在死產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)異常染色體核型，最常見(jiàn)的是單倍體X（23%），21三體綜合癥（23%），18三體（21%）和13三體（8%）。密閉的胎盤嵌合體也是死產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，但目前沒(méi)有統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)。染色體核型分析低估了遺傳性異常導(dǎo)致的死產(chǎn)。臍帶因素----

盡管許多死產(chǎn)是由于臍帶因素所造成的，但是作出此診斷應(yīng)慎重。臍帶異常包括臍帶繞頸，正常分娩兒中有約30%發(fā)生臍帶繞頸。為了將死產(chǎn)歸因?yàn)槟殠б蛩?，?yīng)該進(jìn)行臍帶檢查以找出由此造成循環(huán)梗阻的證據(jù)。另外，其它的死產(chǎn)病因應(yīng)排除。

1、在討論選項(xiàng)時(shí)，臨床醫(yī)生將指出胎兒的名字，如果已取名字的話。極度憂傷的家長(zhǎng)可能不同意評(píng)估或進(jìn)行尸體解剖檢查，以及有些宗教或文化因素拒絕尸體解剖檢查。家長(zhǎng)應(yīng)了解進(jìn)行尸體檢查是了解死因，所進(jìn)行的程序（如，通常不毀容）及潛在的利益。盡管死者的家屬可能最初不想得到什么信息，但是醫(yī)療保健人員應(yīng)該強(qiáng)調(diào)評(píng)估結(jié)果有利于產(chǎn)婦及其未來(lái)的計(jì)劃懷孕。如果產(chǎn)婦家庭反對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的尸檢，應(yīng)告知少侵入性評(píng)價(jià)方法的潛在價(jià)值，這些評(píng)估方法包括照片，X射線成像，超聲，磁共振成像和組織采樣（血液或皮膚組織）。這些方法可以幫助識(shí)別并發(fā)癥或染色體異常，即使沒(méi)有完整的尸檢數(shù)據(jù)的情況下。并發(fā)癥鑒別可能描述病因及病理因素，從而預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及其它相關(guān)異常風(fēng)險(xiǎn)因素。

2、死產(chǎn)兒或新生兒死亡后，進(jìn)行妥善的處理包括獲取完整的圍產(chǎn)期和家族史，對(duì)胎兒進(jìn)行全面身體檢查（如果可能的話，使用攝影和描述性文件）。為了確定病因，對(duì)其家庭提供適當(dāng)?shù)淖稍?，最好由一支產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生或新生兒專家、病理學(xué)家和遺傳學(xué)家組成醫(yī)療小組進(jìn)行臨床-病理相關(guān)性研究。病理學(xué)家和遺傳學(xué)家的初步評(píng)估可以幫助醫(yī)療小組協(xié)調(diào)評(píng)估并進(jìn)行必要的后續(xù)研究。處理1、評(píng)價(jià)胎兒死亡必不可少的組成部分是什么？

評(píng)價(jià)死產(chǎn)兒最重要的檢查是胎兒尸檢，檢查胎盤、臍帶、胎膜，和染色體核型評(píng)價(jià)。臨床注意事項(xiàng)2、死產(chǎn)兒檢查

死產(chǎn)兒的一般檢查應(yīng)該立即進(jìn)行，并指出任何畸形特征，測(cè)量其體重、身長(zhǎng)和頭圍。腳長(zhǎng)度測(cè)量在妊娠前23周特別有用，其可確定胎齡。死產(chǎn)兒的整個(gè)身體照片（裸體），臉的正面和側(cè)面，四肢，掌面；具體畸形部位的特寫照片對(duì)于隨后的審查和咨詢專家意見(jiàn)是非常重要的；特別是當(dāng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有遺傳學(xué)家時(shí)。即使死產(chǎn)兒父母拒絕尸檢，醫(yī)療記錄中應(yīng)該詳述任何明顯畸形。檢測(cè)結(jié)果應(yīng)根據(jù)所在的醫(yī)療協(xié)議由產(chǎn)科醫(yī)生、病理學(xué)家、及其他專家，如新生兒學(xué)家來(lái)完成。

尸檢以及胎盤檢查報(bào)告應(yīng)該提供。尤其是當(dāng)死產(chǎn)兒出現(xiàn)畸形結(jié)構(gòu)，生長(zhǎng)測(cè)量不一致，水腫，或生長(zhǎng)受限時(shí)，上述資料特別重要。3、胎盤檢查

肉眼和顯微鏡檢查胎盤是評(píng)價(jià)任何死產(chǎn)兒的基本部分，并包括胎膜和臍帶的檢查，由此可能證實(shí)尸檢結(jié)果。即使家庭拒絕胎兒尸檢，胎盤的病理檢查研究通常是可以接受的，由此找出有價(jià)值的潛在死產(chǎn)病因。胎兒實(shí)驗(yàn)室檢查

染色體核型分析在得到家長(zhǎng)同意后，應(yīng)該在所有死產(chǎn)兒進(jìn)行檢查。如果染色體的培養(yǎng)不成功，原位雜交可以用于檢測(cè)常見(jiàn)的染色體異常。當(dāng)胎兒出現(xiàn)畸形特征，與胎齡不符的增長(zhǎng)指數(shù)，異常，水腫，及生長(zhǎng)受限時(shí)，染色體信息是特別有價(jià)值的。如果家長(zhǎng)有平衡染色體重排（如異位或反轉(zhuǎn)）或有鑲嵌核型，胎兒染色體核型也很重要。羊水、臍帶、胎兒組織及胎盤組織的樣本可以提供染色體染色體分析和其它相關(guān)的檢測(cè)。如果分娩預(yù)計(jì)不會(huì)即將發(fā)生時(shí)，羊膜穿刺術(shù)在產(chǎn)前診斷具有最高診斷價(jià)值。

分娩后，最可行的組織進(jìn)行染色體核型分析的是胎盤，靠近胎盤的臍帶組織，其次是胎兒的肋軟骨或髕骨。分娩方法

胎兒死亡后分娩方法和時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)死亡時(shí)妊娠的孕周，根據(jù)孕婦有無(wú)疤痕子宮史以及孕婦的選擇。盡管大多數(shù)患者渴望早點(diǎn)分娩，但分娩的時(shí)間并不重要。凝血病與死胎兒存留的時(shí)間相關(guān)，通常不常見(jiàn)。妊娠中期，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以予擴(kuò)宮和刮宮，但應(yīng)告知患者此種做法可能限制了尸檢的準(zhǔn)確性，而尸檢是為了檢測(cè)胎兒有無(wú)畸形。

如果擴(kuò)宮和刮宮不可用時(shí)，妊娠晚期可以采用引產(chǎn)，或者根據(jù)患者的意愿選擇。胎兒死亡處理的大部分?jǐn)?shù)據(jù)是根據(jù)妊娠中期終止妊娠處理的隨機(jī)試驗(yàn)中推斷的。妊娠28周前，陰道米索前列醇看似是最有效的誘導(dǎo)方法，不管宮頸Bishop評(píng)分怎樣，盡管高劑量的催產(chǎn)素靜滴也是一個(gè)可以接受的選擇。米索前列醇陰道用藥的常用劑量是每4-12小時(shí)200-400微克。妊娠28周后，根據(jù)常規(guī)產(chǎn)科規(guī)范，引產(chǎn)是主要處理措施。胎兒死亡后行剖宮產(chǎn)取胎應(yīng)在特殊情況下采用，因?yàn)槠浒殡S潛在孕產(chǎn)婦發(fā)病率而對(duì)胎兒沒(méi)有任何益處。

一些研究評(píng)估了妊娠24-28周發(fā)生死胎的婦女和患有疤痕子宮婦女每6小時(shí)使用400微克的米索前列醇。現(xiàn)有的來(lái)自隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)支持陰道使用米索前列醇終止妊娠24周前沒(méi)有自生能力的胎兒。進(jìn)一步的研究要求評(píng)估其有效性和安全性，最佳使用途徑及劑量。

一個(gè)妊娠28周后的患者，使用宮頸導(dǎo)尿管促宮頸成熟，在誘發(fā)分娩的同時(shí)也增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；也許這是對(duì)于宮頸條件不理想的一種輔助手段。因此，根據(jù)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)患者的有限數(shù)據(jù)，試分娩仍然是個(gè)有利的選擇。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)指導(dǎo)有古典剖宮產(chǎn)術(shù)史的患者臨床實(shí)踐，應(yīng)該制定個(gè)人化的分娩計(jì)劃。孕期確診胎兒死亡時(shí)如何處理？產(chǎn)前監(jiān)控

很少有以證據(jù)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床對(duì)于既往患有不明原因死胎史的患者進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)控。患有死產(chǎn)史的患者在妊娠32-34周進(jìn)行產(chǎn)前檢查測(cè)試。然而，這種方法伴隨著潛在的發(fā)病率和成本：異常或可疑的檢測(cè)結(jié)果在妊娠39周前的分娩率是16.3%，妊娠36周前是1%。同樣，一項(xiàng)研究的作者估測(cè)妊娠37周前的產(chǎn)前檢測(cè)結(jié)果由于假陽(yáng)性導(dǎo)致1.5%醫(yī)源性早產(chǎn)兒。由于晚期早產(chǎn)導(dǎo)致嬰兒死亡率的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠32-33周是0.88%，妊娠34-36周是0.3%，所考慮的任何策略可能導(dǎo)致醫(yī)源性晚期早產(chǎn)。分娩時(shí)機(jī)

當(dāng)決定提前分娩以預(yù)防死產(chǎn)時(shí)必須充分考慮孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及潛在利益。妊娠39周前分娩伴隨著新生兒呼吸并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加和其它新生兒疾病。死產(chǎn)后再次妊娠的處理孕前或首次產(chǎn)檢：詳細(xì)的內(nèi)科和產(chǎn)科病史；以前死胎的評(píng)價(jià)和后處理；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)定；戒煙；肥胖婦女減肥（妊娠前）；如果存在家族遺傳性疾病進(jìn)行遺傳咨詢；糖尿病篩查；血栓形成傾向的檢查：抗磷脂抗體；情感支持和反復(fù)保證孕早期：預(yù)約超聲檢查；前三個(gè)月檢查：妊娠相關(guān)血漿蛋白A，絨毛膜促性腺激素，頸項(xiàng)透明區(qū)(NT)；情感支持和反復(fù)妊娠中期：妊娠18-20周B超篩查胎兒解剖有無(wú)異常，母血甲胎蛋白篩查；情感支持和反復(fù)安慰孕晚期：妊娠28周后B超檢查篩查胎兒有無(wú)生長(zhǎng)受限；妊娠28周開(kāi)始胎動(dòng)計(jì)數(shù)；妊娠32周開(kāi)始進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，或前胎死產(chǎn)前1-2周進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)分娩：妊娠39周選擇性引產(chǎn)；只有通過(guò)羊膜腔穿刺檢測(cè)胎肺成熟后才能在妊娠前39周分娩以下建議和結(jié)論基于有限的或不連續(xù)的科學(xué)證據(jù)（