危重癥營養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)課件

危重癥營養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)

思考題?營養(yǎng)素的來源有哪些？胃腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥？鼻飼營養(yǎng)的注意事項？臨床上常見的靜脈營養(yǎng)指征有哪些？營養(yǎng)是機(jī)體生長發(fā)育、組織修復(fù)、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。機(jī)體在健康狀況下，各類營養(yǎng)物質(zhì)可自然的維持平衡狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體患病時，尤其是危重患者，常因創(chuàng)傷、感染等因素，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率明顯升高，蛋白質(zhì)分解代謝增加；其次，某些疾病本身所伴隨的胃腸功能紊亂和有關(guān)的診斷、治療手段（如禁食、胃腸減壓等）影響到的營養(yǎng)攝入，最終可因營養(yǎng)攝入不足或需求增加等現(xiàn)象而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。1g糖類可產(chǎn)生4kcal的熱量，糖類功能可占60%--70%。腸外營養(yǎng)中，糖類主要為葡萄糖，靜脈輸注葡萄糖每日總量不能超過500g，輸注速度也不宜超4mg/(kg.min)。此外，為對抗生酮作用，依據(jù)個體差異，每日靜脈應(yīng)用葡萄糖不應(yīng)少于50—100g。1g脂肪可產(chǎn)生9kcal的熱量，脂肪乳劑輸注量常用的比例是30%—50%。每日最少不能少于總能量的10%，最多不能超過50%。富含脂肪的食物有花生、大豆、雞蛋、全奶及動物肉等。植物來源的脂肪優(yōu)于動物來源的脂肪，因其中含有大量的不飽和脂肪酸。1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4kcal的熱量，蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)為總能量的10%--15%。一．危重患者營養(yǎng)狀況的評價針對危重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時，通常需經(jīng)歷以下步驟：1.評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，來確定患者是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。2.當(dāng)確定患者確實需要進(jìn)行營養(yǎng)支持時，進(jìn)一步?jīng)Q定營養(yǎng)素的需要量。3.實施具體的營養(yǎng)支持治療。4.通過每日監(jiān)測，修正各種營養(yǎng)素的供給量，調(diào)整營養(yǎng)支持時間，改變營養(yǎng)支持方式。危重癥患者的營養(yǎng)評價主要圍繞氮平衡監(jiān)測和能量平衡監(jiān)測進(jìn)行，同時進(jìn)行水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)測。在監(jiān)測氮平衡方面較敏感也常使用的指標(biāo)：⑴血清白蛋白⑵轉(zhuǎn)鐵蛋白⑶肌酐身高指數(shù)⑷氮平衡的估算2.靜息能量消耗（REE）此法較BEE更為常用，它是在餐后2h以上，合適溫度下，安靜平臥或靜坐30min以上所測得的人體能量消耗。REE較BEE高10%左右，增高部分為食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)下的能量消耗，男：REE（kcal/d）=5.48×H+11.51×W-3.47×A-189女：REE（kcal/d）=2.95×H+8.73×W-1.94×A+252其中，W：體重,kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。二．危重患者營養(yǎng)支持的分類與途徑選擇1.分類：臨床營養(yǎng)支持以進(jìn)入人體的途徑不同可分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。2.途徑的選擇在臨床上受以下幾種因素的限定：①患者的胃腸功能狀態(tài)。②患者的意識狀態(tài)。③患者的消化腺功能狀態(tài)。④患者對擬選營養(yǎng)支持方式的耐受程度。⑤臨床營養(yǎng)支持的目的。⑥醫(yī)護(hù)人員對擬選營養(yǎng)支持方法的熟悉程度。⑦該院是否具備實施該方法的條件。三．胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持概念：主要是指用口服或管飼方法，經(jīng)胃腸道為患者提供滿足其代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式。胃腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：1.患者受原發(fā)性疾病的影響，或因診斷或治療的需要。或無法及不愿經(jīng)口攝食，或攝入食物不足以滿足生理需要，此時適合通過飼管進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。2.胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可，且可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，亦可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)，此時主要選擇預(yù)先消化好的要素飲食。胃腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥：1.胃腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥①急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的患者。②頑固性嘔吐、返流誤吸等。③嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染，嚴(yán)重的腹脹、腹腔間室綜合征時。④嚴(yán)重的吸收不良綜合征。2.胃腸內(nèi)營養(yǎng)的相對禁忌癥：①消化道出血。②重癥胰腺炎的急性期。③腸瘺誰能知道以下營養(yǎng)素的特點呢？瑞高瑞代瑞素百普利能全力營養(yǎng)素胃腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項:

1.確認(rèn)胃管仍在正確位置:①向胃管內(nèi)注入空氣，胃管若在胃內(nèi)，在胃區(qū)則可聽到氣過水聲。②抽吸胃管，胃管若在胃腸內(nèi)，則可吸出內(nèi)容物③必要時行X線檢查，查看胃管是否在胃內(nèi)。2.患者頭部抬高至少30°，以防反流、誤吸。3.喂養(yǎng)前檢查患者胃潴留量①潴留量＜200ml，等量替換；②潴留量＞200ml，每次替換200ml；③如潴留量＞800ml，則暫時延緩喂養(yǎng)，2-8h后酌情恢復(fù)喂養(yǎng)。胃腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中的護(hù)理原則常規(guī)護(hù)理①監(jiān)測患者的液體進(jìn)出量②定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、肝功能等③評定患者的營養(yǎng)情況④口腔護(hù)理⑥定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)4-6h用無菌水沖洗喂養(yǎng)管一次。每日輸注完畢，應(yīng)用無菌水沖洗管道⑦如需通過管道給藥，給藥前后務(wù)必用至少30ml的清水沖洗管道，以免管道堵塞⑧心理護(hù)理。胃腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)提前告知患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的好處，必要時介紹成功的病例，增強(qiáng)患者的信心。向患者講明擬采用的置管途徑，及時處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高患者的安全感，長期腸內(nèi)營養(yǎng)者，可向其介紹具體方法，以便讓患者參與實施管理。

腸道內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進(jìn)、返流、喂養(yǎng)管堵塞、吸入性肺炎、配方溶液和輸液器械污染、水代謝異常、糖代謝異常和精神心理并發(fā)癥等。

胃腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：凡是營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的可能，并且胃腸道無功能的患者都是靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)癥。臨床上常見的靜脈營養(yǎng)指征有：①術(shù)后至少4-5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者②短腸綜合征③消化道瘺，尤其是高位瘺④腸梗阻⑤多發(fā)性內(nèi)臟損傷，特別是胃腸道損傷⑥膿毒癥的應(yīng)激期⑦炎性腸道疾病等。五．靜脈營養(yǎng)配置根據(jù)病情，可按下列程序制定當(dāng)日營養(yǎng)液用量。①確定當(dāng)日擬補(bǔ)的總熱量和總?cè)胨?，由實測法和估算法求得。根據(jù)總的熱量需要，按脂肪與葡萄糖的熱量比為40：60（或是30：70）計算脂肪乳劑和葡萄糖的用量②確定總氮量，根據(jù)總氮的需求量確定氨基酸用量，商品用氨基酸溶液均標(biāo)明其含氮量靜脈營養(yǎng)應(yīng)用舉例男性，60歲，身高170cm，體重60kg，腹膜炎術(shù)后臥床，應(yīng)激系數(shù)1.25，每日尿量1000ml左右，給該患者開營養(yǎng)處方。BEE=66+（13.7×60）+（5×170）－（6.8×60）=1330kcal/dTEE=1330×1.2×1.25=1975kcal/d總氮量=1975/（150～200）=9.8～13.2g/d擬用如下營養(yǎng)配方，見下表。

非蛋白熱量：氮=207：1液體量非蛋白熱量/kcal氮/g糖/g脂肪/g30%脂肪乳250ml7507550%葡萄糖500ml100025010%葡萄糖500ml200507%氨基酸1000ml9.40.9%氯化鈉500ml10%氯化鉀30ml安達(dá)美1支維他利匹特1支水樂維他1支合計2780ml19509.4300此配方適合肝腎功能正常者。以上混合營養(yǎng)液的總熱量為1975kcal，脂肪38%，葡萄糖占62%，氮量大致平衡，上述液體總量約為2780ml，基本滿足機(jī)體所需。各種營養(yǎng)素的終濃度，糖約10%，脂肪乳3%均不會對靜脈血管產(chǎn)生大的影響，中心靜脈和周圍靜脈均使用。