骨科深靜脈栓塞和肺栓塞

關于骨科深靜脈栓塞和肺栓塞第1頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成（DVT）多發(fā)生于下肢，在20世紀80年代以前還認為是少見病，進入20世紀90年代，隨著人工關節(jié)置換手術的廣泛開展，國內(nèi)的相關報道陸續(xù)增多。據(jù)資料，DVT在人工髖、膝關節(jié)置換術后發(fā)生率可達40%-60%，其中發(fā)生致命性肺栓塞為0.5%-2%。DVT的臨床表現(xiàn)不盡相同，但最終結(jié)果是不可逆的。DVT臨床特征具有隱匿性、不可預測性、表現(xiàn)多樣性、預后不可逆性，栓塞大靜脈的血栓往往是小血栓栓子聚集所致，一旦發(fā)生，常使臨床醫(yī)生束手無策。第2頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制骨折與創(chuàng)傷是骨科病人發(fā)生靜脈血栓最常見的重要因素之一。骨折、創(chuàng)傷可視為靜脈血栓發(fā)生的始動因素，它可引起機體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成，而且骨折與創(chuàng)傷本身也可以引起血栓形成第3頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制骨科手術后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況，骨科手術大小、手術時間長短、出血量大小等有關。骨科大手術在VTE（靜脈血栓栓塞）危險分層中，均在高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術后DVT發(fā)生率很高是值得引起高度重視的圍手術期問題。第4頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制骨科大手術DVT發(fā)生率很高時值得引起高度重視的圍手術期問題。骨科大手術可造成靜脈損傷，靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預防措施，將有很高的DVT發(fā)生率。所以骨科手術是靜脈血栓形成的重要因素。文獻報道沒有采取血栓預防措施，外科手術后發(fā)生率高達50%，約50%的DVT在術中發(fā)生，其中一半在72h內(nèi)自行溶解，在危險性大多數(shù)會持續(xù)數(shù)月。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制隨著手術時間的延長，創(chuàng)面暴露的時間就越長，炎癥反應就越嚴重，產(chǎn)生的炎性因子就越多；其次止血帶的使用時間延長或者2次使用止血帶，造成肢體長時間的血液瘀滯；再者麻醉時間延長、手術創(chuàng)傷、感染機會增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加第6頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制Wilson等研究結(jié)果顯示股骨頸骨折后3-7d血液凝固性最高，但早期組病人通常在創(chuàng)傷發(fā)生的48h內(nèi)采取早期手術治療；延遲手術組的病人大部分在2-7d時進行手術治療，即在血液凝固狀態(tài)高峰期，勢必會增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險性第7頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制手術當中應用止血帶可以阻斷肢體遠端的血液循環(huán)，使靜脈血管內(nèi)血流緩慢，甚至瘀滯，而使血栓形成。Sharrock、Go研究表明在全膝關節(jié)置換中，當止血帶充氣時血液中血小板因子A、凝血酶原復合體、D-二聚體、組織纖維蛋白溶酶原激活劑及其抗原等水平急劇上升，說明DVT的形成開始于手術之始。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制骨水泥可通過多個環(huán)節(jié)促進DVT的發(fā)生，骨水泥凝固時產(chǎn)生的熱量可損傷血管內(nèi)皮進而引發(fā)血管局部血栓形成；骨水泥單體吸收入血可激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)；在全髖置換時股靜脈可出現(xiàn)扭曲，準備及注入骨水泥的時間又較長，這樣靜脈淤血時間延長而發(fā)生下肢血栓第9頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制在髖及股部手術中經(jīng)常需要輸入庫存血以維持正常的血容量，而庫存血通過常用濾器后仍有相當數(shù)量的血塊和碎粒，輸入這些碎粒可誘發(fā)血栓形成。第10頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制現(xiàn)在可以肯定的認為硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉其術后DVT的發(fā)生率明顯低于全麻病人。1985年，McKenzie等用靜脈造影對術中病人進行研究，結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組DVT的發(fā)生率為48%，全麻組的發(fā)生率為76%。1988年Louden也觀察到全麻比硬膜外麻醉DVT的發(fā)生率要高。第11頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制尸檢證明，臥床時間超過一周的患者DVT的檢出率為80%?？梢姽强撇∪藨M可能減少臥床時間，有可能的話盡早進行肢體的主動或被動功能鍛煉，及早下地活動，促進肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成。第12頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制肢體固定是靜脈血栓發(fā)生的又一重要因素。骨科病人為了減輕其疼痛癥狀往往需要進行肢體固定，應用最多的就是石膏固定。石膏固定在減輕病人痛苦和促進骨折和軟組織愈合的同時，也會對肌肉和血管造成一定的壓迫，特別是對靜脈血管的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血瘀滯，導致靜脈血栓形成。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制解剖學因素髂股靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)，與其內(nèi)在的解剖關系有關。左髂靜脈行于左髂總動脈、左髂內(nèi)動脈和L5椎之間，長期受其壓迫引起靜脈壁的慢性炎癥反應而形成血栓，即Cockert綜合癥。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制年齡、性別、吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血癥、血型及基因突變等各種因素都可以或通過一定的途徑激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，或破壞血管壁的完整性，或使血液處于高凝狀態(tài)，而促使下肢深靜脈血栓的形成。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制骨科病人中DVT的發(fā)生可謂是各種因素相互混雜、相互影響、相互促進，很少是由單一因素引起的。但是國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預防，其原因有：（1）常將術后DVT當作一般術后反應，認為DVT發(fā)生率很低，而未加以重視；（2）擔心應用抗栓藥物引起出血等不良反應；（3）認為預防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生DVT、第16頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制PET所需要較高的額外費用；（4）對DVT、PET所帶來的危害認識不足。骨科醫(yī)療工作者應該充分認識到骨科病人DVT的高危性，積極的采取各種有效的措施來預防、診斷和治療靜脈血栓第17頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六分類根據(jù)病情緩急程度分類：

1）急性：發(fā)病急，傷后或術后3-14d發(fā)生，伴發(fā)熱，疼痛，肢體呈明顯腫脹。

2）亞急性：相對緩慢；往往在傷后或術后2-4周發(fā)病，伴低熱，疼痛較輕微。

3）慢性：發(fā)病在傷后或術后4周，甚至可達半年后發(fā)病，常累及髂-股靜脈。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六分類根據(jù)部位分類

1）中央型：血栓累及腹股溝韌帶以上的髂靜脈。

2）周圍型：血栓位于髂-股靜脈、股-腘靜脈和下肢肌肉的靜脈或肌間隙靜脈內(nèi)。

3）混合型：也叫全下肢靜脈血栓，累及整個下肢呈股青腫，如果不及時手術取栓，下肢將不保。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六分類按病理和臨床演進分類

1）閉塞型：靜脈腔完全閉塞。

2）部分再通行：部分靜脈腔再通，一般髂-股靜脈不能再通。

3）再通型：靜脈腔雖然再通，但缺乏靜脈瓣，且官腔也小。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六臨床表現(xiàn)

在臨床上，根據(jù)部位的不同及病情的急緩表現(xiàn)不一，70%-80%的DVT不伴有下肢腫脹，只有到股靜脈、髂股靜脈受累后，才出現(xiàn)癥狀，且無特異性，尤其在下肢創(chuàng)傷或術后。主要表現(xiàn)為肢體突然腫脹，用其他原因無法解釋；疼痛少見，多以鈍痛、腫脹為主，少數(shù)病例感覺針刺樣痛；發(fā)熱，根據(jù)病情的不同，發(fā)熱的性質(zhì)不同，一般不超過38.5，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六臨床表現(xiàn)

髂股靜脈血栓：全下肢腫脹，腹股溝壓痛，皮膚顏色正?；蚯嘧希家姕\靜脈曲張，臨床分股青腫和股白腫。一旦發(fā)生髂股靜脈血栓，說明病程較長。股腘靜脈血栓：病變累及股靜脈和腘靜脈，大腿以下腫脹，在大腿內(nèi)側(cè)收肌管裂孔及腘窩處壓痛。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六臨床表現(xiàn)

小腿遠端靜脈血栓：病人自訴小腿三頭肌肌腹處疼痛，壓痛，肢體腫脹不明顯，僅見局部張力增高。多認為腘靜脈的血栓都來自于小腿，所以是發(fā)病的最早表現(xiàn)，一般在傷后2-3d出現(xiàn)病癥。全下肢靜脈血栓：下肢靜脈的血栓廣泛形成，上可達髂靜脈，下肢肌肉內(nèi)靜脈均栓塞，全下肢腫脹，淺靜脈曲張，股青腫。一旦發(fā)生，須急診行手術取栓，否則肢體將難以保全。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六輔助檢查靜脈造影：通過造影劑的走行和深靜脈的交通支可了解血栓阻塞的部位和范圍，準確率接近100%，是一個有創(chuàng)性的檢查。也是診斷DVT的金標準。多普勒血管超聲檢查：首選方法，準確率為86%-90%。磁共振靜脈造影：敏感性為90%。核素靜脈顯像：準確率達90%。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六診斷

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，常能作出可疑診斷，然而DVT診斷憑腿痛、腫脹和Homans征抑或Neuhof征的典型表現(xiàn)是相當不可靠的。血栓形成累及靜脈的范圍、大小等，手術取栓從哪開始，是不能確定的，還要做進一步的檢查。Homans征陽性：肌肉痛在踝背屈并屈膝時最輕或甚至無痛，在踝背屈而伸膝或直腿上舉時最重。同理，壓迫腓腸肌試驗也陽性。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六診斷DVT臨床可能性評分（Wells方法）惡性腫瘤進展期（化療或姑息治療正進行或已停止６個月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分臥床大于３天或12周內(nèi)接受大手術1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大１cm1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)（無淺表靜脈曲張情況下）1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分預測可能性分級低度可能＜0分；中度可能1～2分；高度可能＞2分。第26頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六診斷VTE診斷步驟臨床：勞力性呼吸困難心電圖：SIQIIITIII,電軸右偏,右室肥厚,肺性P波UCG：右心負荷增重，PH；DVT實驗室：D-Dimer500g/l.血氣檢查：PO2，PCO2診斷步驟：X-胸片-血氣-D-dimer-ECG-UCG-下肢超聲如何有效、快速、經(jīng)濟、正確進行第27頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六預防與治療DVT是介于多學科之間的疾病，臨床很難預測其發(fā)生。通過臨床觀察，下列因素是DVT高危因素：老年人、孕產(chǎn)婦、糖尿病、肥胖癥、高血脂、心腦血管病、惡性腫瘤等等，加上髖、膝部的創(chuàng)傷和手術就很容易發(fā)生DVT。DVT大約有50%在術中即可發(fā)生，其中一半在72h內(nèi)自行消融，當制動等危險因素持續(xù)增高。對于上述的高危人群，著重避免引起血流減慢的因素，盡早離床活動，在術前或傷后就應用低分子肝素抗凝，可減低發(fā)病率。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六預防與治療DVT的預后較差，最嚴重的是血栓脫落發(fā)生肺栓塞，導致死亡；并且肺栓塞的診斷和治療費用遠遠高于預防深靜脈栓塞發(fā)生的費用，達10-100倍。當DVT累及下腔靜脈者致雙下肢血回流障礙；在DVT的演變過程中，深靜脈瓣膜受到損毀性的破壞，即使取栓術后，也將遺留一定的后遺癥。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六DVT的預防原則對有出血傾向的靜脈血栓高危病人，應予機械性預防，如穿彈力襪。不需用阿司匹林預防靜脈血栓。低分子量肝素、戊聚糖和阿加曲班等抗凝藥均經(jīng)腎排泄，在應用時應考慮病人的腎功能狀況，必要時應以普通肝素替代。神經(jīng)阻滯麻醉時，預防性抗凝治療需謹慎。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療一般治療：臥床休息、抬高患肢1-2周，減輕疼痛，促使炎癥反應的消退。也有學者提出了新的觀點：治療過程中，讓病人穿循序加壓的彈力襪，并在治療期鼓勵病人每日行走1-2Km，能使治療的無效率減少50%。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療疑診DVT沒有抗凝禁忌證就是抗凝適應證第32頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療抗凝療法：是治療DVT的基本方法，常用的是肝素和華法林，使用時間較長，持續(xù)2-24個月。肝素使用劑量為2萬-2.5萬單位，有學者在早期用到10萬-15萬單位。近年來研究表明，低分子肝素比普通肝素更安全有效。使用過程中，要注意病人的凝血狀態(tài)，保持凝血酶原在25%左右?？鼓委熤荒軠p少繼發(fā)血栓的形成，對原有的血栓效果不佳?，F(xiàn)在多用于配合手術等治療高度疑診或已確診的非近端DVT。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療利伐沙班：新型抗凝藥物一天一次口服給藥，生物利用度高起效迅速–多次用藥后無藥物蓄積健康年輕受試者體內(nèi)半衰期9小時，老年受試者12小時劑量固定治療窗寬無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測與食物、藥物相互作用的風險低用于骨科大關節(jié)置換術后VTE預防—療效優(yōu)于依諾肝素—安全性與依諾肝素相似第34頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療溶栓治療：DVT早期（3d以內(nèi)），應用溶栓藥物治療，如蛇毒、尿激酶、鏈激酶、纖溶酶等。但在消融靜脈血栓時常規(guī)劑量很難達到溶栓效果，有效率為50%-58%，主要原因是局部有效藥物濃度低，深靜脈血栓比較大，不能達到?jīng)_擊溶栓作用。大劑量用藥又可引起出血，副作用也大。對小的血栓效果不錯，尤其在取栓術后，能消融殘余的血栓和新形成的血栓。第35頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療手術取栓：

1）球囊導管取栓術：早期（5d內(nèi)）利用Fogarty取栓管經(jīng)健側(cè)大隱靜脈插入至下腔靜脈，再經(jīng)患側(cè)股靜脈插入一Fogarty取栓管，從健側(cè)拉出髂靜脈的血栓。遠端的血栓，早期可經(jīng)血管切口擠出。該手術部適宜已感染、機化、復發(fā)以及血栓性靜脈炎的病例。

2）顯微外科手術：適宜單節(jié)段的中晚期病例，方法有選擇性血栓切除術、遠側(cè)動靜脈瘺手術、血管移植術等。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六治療其他：

1）超聲消融：在栓塞的靜脈腔內(nèi)置入超聲消融設置。

2）下腔靜脈濾器：對下肢近端伴嚴重出血或有抗凝禁忌者，遠期效果不甚理想。

3）螺旋式血栓消融器：利用前端高速旋轉(zhuǎn)的葉輪打磨血栓，使之形成小于紅細胞的微粒。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六肺栓塞

肺栓塞（PE）是由于各種栓子堵塞肺動脈而引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征，有血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中以血栓栓塞常見，占所有肺栓塞的82%-96%。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六肺血栓栓塞

肺血栓栓塞（PTE）栓子主要來源于靜脈系統(tǒng)尤其是深靜脈的脫落血栓，脫落的原因可歸納為：長期臥床后離床行走、排便時的蹲起動作、麻醉狀態(tài)下、床上體位變動、病人搬運過程、夜間淺睡眠狀態(tài)時等。因栓塞肺動脈的范圍和病程的不同，臨床表現(xiàn)無特異性，可從無癥狀到咯血甚至猝死。所以，PTE雖然是一種較為常見的疾病，卻常易于漏診和誤診。作為一種涉及醫(yī)學許多學科和領域的常見病和多發(fā)病，其病因多樣，發(fā)病機制發(fā)雜，現(xiàn)在PTE仍然是一個高病死率的疾病。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六致死性栓塞類型鞍狀血栓栓塞任一主肺動脈栓塞一葉以上的肺動脈栓塞至少右3個段或亞段肺動脈栓塞很多PTE病人死前未獲診斷，甚至于死后也沒能確診。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六臨床表現(xiàn)1）栓子阻塞面積小于肺循環(huán)50%，常無癥狀。出現(xiàn)癥狀者為突發(fā)的呼吸困難；胸痛包括胸膜炎樣胸痛和心絞痛樣胸痛；發(fā)熱多為低熱，可持續(xù)1周。當血栓阻塞中等肺動脈分支，出現(xiàn)肺梗死：胸部銳痛，咳嗽，咯血，呼吸淺快，心動過速。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六臨床表現(xiàn)2）栓子阻塞面積大于肺循環(huán)50%，心肺功能嚴重紊亂，突發(fā)的呼吸困難，氣短，胸悶，極度緊張，驚恐，發(fā)紺；急性右心衰竭，肢體濕冷，心率加快。發(fā)生呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭等。如栓塞面積達75%，可發(fā)生心源性休克、猝死。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六臨床表現(xiàn)3）亞急性大面積PTE。該臨床類型診斷困難，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難、運動耐力下降，干咳、憋氣，發(fā)紺。也可有間歇性肺梗死的癥狀和體征。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六影像學檢查螺旋CT更有助于顯示各級肺動脈內(nèi)有無阻塞或不規(guī)則偏心性充盈缺損，隨著技術進步以及經(jīng)驗的積累，在很多情況下螺旋CT可能替代其他檢查進行PE診斷。MR顯示腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損和管腔閉塞。手術或尸檢證實肺動脈腔內(nèi)血栓。超聲心電圖顯示右心擴大，心電圖aVL導聯(lián)出現(xiàn)S波，部分導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和T波倒置，出現(xiàn)S、Q、T圖形。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六影像學檢查肺動脈造影檢查：對確定或排除PE的診斷有很高的可信度。但這是昂貴的侵入性檢查手段，可能會引發(fā)明顯的心律失常、造影劑不良反應和腎衰竭的風險。這一檢查的病死率為0.3%，非致命性并發(fā)癥的發(fā)生率為6%。再說懷疑為PE的病人實際上患病的只占少數(shù)。因此肺血管造影不作為首選確診手段。肺動脈造影可以發(fā)現(xiàn)動脈分支阻斷現(xiàn)象。第45頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六影像學檢查通氣/血流掃描廣泛應用于PE的診斷，但容易與其他疾病混淆。肺掃描的結(jié)果雖然通常提示發(fā)生不同程度的肺栓塞的可能性，但是在判斷上應小心。如果肺掃描完全正常，實際上可排除肺栓塞的診斷；若分類為高度可能則診斷敏感性達90%。事實上，雖然所有PE病人可有異常掃描，但其中僅<50%被定為高度可能。臨床判斷有助于決定是否行肺動脈造影。第46頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六實驗室檢查凝血和纖維蛋白溶解功能標記物——血漿D-二聚體。正常情況下，D-D罕有升高，在靜脈血栓栓塞癥、感染、妊娠、手術、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、休克、急性心肌梗死等時，可以升高。對確診PTE的特異性不高，具有高度的敏感性，可用于PTE的排除性診斷。氣體交換功能障礙的指標。動脈血氣分析PaO2<80mmHg，PaCO2<36mmHg，即伴有低PCO2的低氧血癥。提示右心功能不全的血漿標記物。肌鈣蛋白、腦鈉鈦等異常。第47頁，共53頁，2022年，5月20日，16點44分，星期六診斷

目前，PTE的診斷還沒有一個金標準。所以，臨床應特別引起重視的是：1）難以解釋的呼吸困難；2)胸痛，主要是和呼吸，咳嗽有關的胸膜痛及“心絞痛”；3)