中東呼吸綜合征課件

中東呼吸綜合征診療和防控知識

昆明市第二人民醫(yī)院呼吸危重科

（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）

劉漪

新的呼吸道病毒不斷出現(xiàn)H5N1甲流漢塔病毒埃博拉出血熱新型冠狀病毒H9N2鼻病毒MERS病毒新冠狀病毒維羅妮卡病毒一、背景首發(fā)病例經(jīng)過：2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60歲男子被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院治療時他已經(jīng)持續(xù)了7天的發(fā)燒、咳嗽、濃痰和氣短。在醫(yī)院治療11天后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而死亡。一、背景ErasmusMedicalCenter分離到病毒，經(jīng)過病原學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)為一種新型冠狀病毒所致，最早命名為HCoV-EMC。此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）。截至2015年6月5日，全球報告了1185例確診病例，其中443例死亡（37.4%）。其中1117例（97.8%）發(fā)生在中東。20多個國家有病例報告，但均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)之后報告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個房間的病人、沒有良好個人防護的醫(yī)務(wù)人員等。沙特一家醫(yī)院感染暴發(fā)，導(dǎo)致了23人感染，其中15人死亡，其中13%的人發(fā)病沒有發(fā)熱和呼吸道癥狀。有的還傳播了四代。根據(jù)沙特阿拉伯對402例MERS感染病例的統(tǒng)計資料顯示，醫(yī)務(wù)人員感染者占27%，醫(yī)務(wù)人員感染者中57.8%無癥狀或癥狀輕微。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會6月8日通報，廣東省惠州市出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（MERS）確診病例，這種類似于非典的病毒，從中東蔓延到亞洲，現(xiàn)已進入我國。目前共搜索到其密切接觸者77人，暫未出現(xiàn)異常。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同。SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表達該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織。二、病原學(xué)由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進一步的研究。三、流行病學(xué)有報告于中東地區(qū)蝙蝠樣本分離出MERS-CoV，因此初期認(rèn)為蝙蝠可能為MERS-CoV感染源，但因樣本極少，且多數(shù)個案并無蝙蝠接觸史，故分析可能有其他宿主。近期研究進一步發(fā)現(xiàn)自中東當(dāng)?shù)貑畏羼橊効煞蛛x出MERS-CoV，其基因序列與自確診個案檢體分離出之病毒基因序列高度相似。血清學(xué)研究顯示多數(shù)當(dāng)?shù)伛橊勗腥驹摬《?，部分個案曾有駱駝接觸史，顯示駱駝為人類感染MERS-CoV之潛在感染源。目前尚無證據(jù)顯示其他動物可能傳播此病毒。三、流行病學(xué)目前研究結(jié)果推測，個案可能因接觸或吸入患病駱駝之飛沫或分泌物而感染。人與人間的傳播主要以院內(nèi)感染為主，但仍無持續(xù)性人傳人的現(xiàn)象。另曾有研究指出MERS-CoV病毒可在低溫（4℃）的駱駝生乳存活72小時，部分確診病例亦曾飲用駱駝乳。三、流行病學(xué)（特點）在家庭和醫(yī)療機構(gòu)中聚集性發(fā)病。二代傳播率，在家庭成員中約為5%?；緜魅緮?shù)（Ro）：MERS-CoV的Ro為0.7；

SARS-CoV的Ro大于1.0；HIV病毒的Ro為2-5；

麻疹病毒的Ro為16-18；MERS-CoV傳染能力弱于SARS-CoV，也比麻疹病毒弱得多。四、發(fā)病機制MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體為DPP4。感染后，在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下的一系列級聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。其詳細(xì)機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（二）影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（三）實驗室檢查1.一般實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。六、臨床診斷（一）疑似病例患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。1.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38°）伴呼吸道癥狀。六、臨床診斷（三）確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。六、臨床診斷（四）無癥狀感染者無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進行鑒別。MERS和SARS的區(qū)別八、治療1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。八、治療2.一般治療與密切監(jiān)測：（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、治療3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外研究中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV對α干擾素的敏感性比SARS-CoV高50-100倍，因此α干擾素可能是有效的治療藥物。但在臨床應(yīng)用是否有效，尚待確認(rèn)。DeWildeAH，etal．JGenVirol．2013．94Pt8：1749-1760．八、治療近期有報道：利巴韋林聯(lián)合干擾素可能有一定的效果（可改善14天生存率，但但對28天生存率沒有改善）。用法：干擾素α-2a（羅氏公司，瑞士）180ug，皮下注射，每周1次，連用2周。利巴韋林（羅氏）口服，連用8-10天。SarahShalhoub，etal．AntimicrobChemother．2015．八、治療4.抗菌藥物和皮質(zhì)激素治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用，可經(jīng)驗性覆蓋可能的病原體。沒有證據(jù)表明使用糖皮質(zhì)激素有助于改善MERS病死率，不推薦使用。八、治療5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進行。八、治療6.重癥病例的治療建議：對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。九、出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。對癥支持治療最重要！

九、如何做好預(yù)防措施？1、盡量避免前往動物飼養(yǎng)、屠宰、生肉制品交易場所以及野生動物棲息地；避免直接接觸動物及動物排泄物。2、出現(xiàn)呼吸道感染癥狀及時就醫(yī)，盡量避免與其他人員密切接觸；咳嗽或打噴嚏時用紙巾、毛巾等遮住口鼻，并將污染的紙巾妥善棄置，并徹底洗手。3、保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣和環(huán)境衛(wèi)生；做到勤洗手；盡量避免接觸有呼吸道感染癥狀人員；外出時盡量佩戴口罩；盡量避免在人群密集的場所長時間停留。九、如何做好預(yù)防措施？4、旅行期間注意保持均衡飲食，充足休息；注意飲食衛(wèi)生；少食生的或未煮熟的肉類；居住或出行時應(yīng)保持室內(nèi)或交通工具內(nèi)空氣流通。5、在入境時有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等急性呼吸道癥狀的人員，應(yīng)當(dāng)主動將患病情況向出入境檢驗檢疫機構(gòu)申報，并配合衛(wèi)生檢疫部門開展調(diào)查及相應(yīng)醫(yī)學(xué)檢查。6、回國14天內(nèi)，如果出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀，應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)。主動向醫(yī)護人員告知近期的旅行史以及當(dāng)?shù)氐谋┞妒?，以便及時得到診斷和治療。十、醫(yī)護人員如何做好防護？1、確保在診療所有病人時始終采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。2、當(dāng)診療急性呼吸道感染癥狀病人時，除標(biāo)準(zhǔn)防護措施外還應(yīng)采取飛沫防護措施。3、診療疑似或確診MERS病例時，應(yīng)增加接觸防護措施以及眼部保護措施。4、當(dāng)進行可產(chǎn)生氣溶膠的操作時，還需采取空氣傳播防護措施。（一）發(fā)熱門（急）診醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防相結(jié)合的原則。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個人防護等措施。在診療所有患者時應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，診療疑似、臨床診斷或確診患者時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)當(dāng)進行洗手或手消毒。（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者的病區(qū)（房）對疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施；疑似及臨床診斷病例應(yīng)當(dāng)進行單間隔離，經(jīng)實驗室確診的相同感染征患者可以多人安置于同一房間?；颊叩幕顒釉瓌t上限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施防止造成交叉感染。嚴(yán)格探視制度，不設(shè)陪護。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險程度采取相應(yīng)的防護措施（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及