下肢創(chuàng)傷性骨缺損的診治課件

下肢創(chuàng)傷性骨缺損的診治

創(chuàng)傷科李輝高能量傷、感染、腫瘤切除、翻修手術(shù)及發(fā)育異常等均可導(dǎo)致骨缺損。未能進行恰當(dāng)治療幾乎均不可避免的發(fā)生骨折不愈合。治療巨大骨缺損是臨床難點。過去采用截肢治療隨可縮短恢復(fù)時間，但對患者身心造成巨大打擊。目前，治療重點轉(zhuǎn)為保肢治療，治療方式包括:骨短縮、骨搬運、帶或不帶血運骨移植、骨替代材料。早期治療對于伴有骨缺損的下肢外傷患者應(yīng)首先采取生命支持措施，之后再對傷肢能否保肢進行評估。確定保肢后，對局部傷口進行徹底清創(chuàng)沖洗，并進行骨折固定。清創(chuàng)后局部組織及骨缺損可能會進一步加重。治療早期應(yīng)請確保局部足夠軟組織覆蓋，否側(cè)采取負(fù)壓引流措施。清創(chuàng)后組織死腔可利用PMMA抗生素骨水泥填充。骨及軟組織缺損嚴(yán)重時，多采用外支架固定臨時固定。骨缺損較小且局部軟組織條件好時，首選內(nèi)固定。骨短縮術(shù)脛骨及股骨骨缺損在3-4CM可使用該技術(shù)，而股骨骨缺損在5-7CM時亦可利用該技術(shù)。股骨缺損進行短縮術(shù)時可同時對側(cè)進行短縮，對身材較高患者尤為適用。一次短縮術(shù)與漸進短縮術(shù)：對于不足3CM骨缺損可一次短縮術(shù)。骨缺損大于3CM進行一次短縮術(shù)時應(yīng)對血管情況進行檢查。但是大于4CM骨缺損進行短縮術(shù)時可能導(dǎo)致靜脈栓塞、腫脹、組織壞死及感染。此類患者可選擇漸進短縮術(shù)（5MM/天）。骨搬運（ILIZAROV技術(shù)）上世紀(jì)五十年代，ILIZAROV發(fā)明了現(xiàn)代骨搬運技術(shù)：通過骨鑿分離產(chǎn)生帶血運骨斷段，然后進行緩慢牽引。該技術(shù)對于治療下肢骨缺損具有多種優(yōu)勢?？捎糜诔C正下肢畸形和延長肢體，且避免自體骨移植導(dǎo)致的供區(qū)損傷，同時可以早期負(fù)重和主動活動肢體。對于2-10CM巨大骨缺損同樣可使用該方法。相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中可能導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。支架相關(guān)并發(fā)癥最為常見，包括針道感染、斷針、關(guān)節(jié)攣縮。延長端與對合端不愈合是另一個常見并發(fā)癥。促進合端愈合措施包括自體骨移植、骨端塑形和壓緊、利用髓內(nèi)釘雙焦骨搬運、低強度超聲刺激等。ILIZAROV技術(shù)利用LLIZAROV技術(shù)每延長1CM需要大約2個月時間。由于治療過程較長、較為痛苦，在術(shù)前應(yīng)對患者及家屬進行充分的術(shù)前教育。TAYLOR

SPATIAL

FRAME（TSF）為多平面外六足架，具有以下優(yōu)勢：可靠性高、能同時矯正旋轉(zhuǎn)成角及橫向畸形。多項研究證明TSF治療外傷性骨缺損和畸形矯正效果較好。

總的來說，利用LLIZAROV支架臨床效果較佳，報道稱其成功率在75%-100%之間。但是LLIZAROV系統(tǒng)鉸鏈及延長機制較為復(fù)雜，需要進行不斷調(diào)整。ILIZAROV技術(shù)基本步驟如下：1.

外支架提供穩(wěn)定性、牽引延長力、角度矯正并進行骨搬運。2.

皮質(zhì)截骨，LLIZAROV認(rèn)為應(yīng)進行低能量皮質(zhì)截骨，以保護骨膜及骨髓血運。3.

后期牽引包括三個時段：潛伏期、牽引期、穩(wěn)定期。潛伏期指皮質(zhì)截骨至開始牽引這段時期，一般為3-10天。該期有利于促進骨生成能力。牽引期每天分四次調(diào)整外支架，共延長1MM（臨床研究證實該方式可促進骨形成，但每天牽引次數(shù)及牽引距離應(yīng)根據(jù)骨生成和軟組織反應(yīng)進行具體調(diào)整）。鞏固期用時最長，牽引間隙形成的骨質(zhì)在該期進行橋接和皮質(zhì)化。無血供骨移植無血供骨具有成骨作用、骨傳導(dǎo)作用、骨誘導(dǎo)作用，是治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。供區(qū)包括：髂骨翼、股骨遠端、脛骨近端、腓骨、橈骨遠端。最常選用髂骨翼作為供區(qū)，取骨方便。該處骨質(zhì)富含成骨細胞和生長因子。但僅限于0.5-3CM骨缺損，取骨量過大可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。供區(qū)疼痛、皮神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)性疼痛發(fā)生率較高。無血供骨移植治療大段骨缺損的機理為爬行替代，即細胞游動至組織間隙。因此無血供骨移植所需治療時間較長，可導(dǎo)致骨萎縮、移植骨骨折及不愈合等。盡管RIA移植物臨床效果較佳，其導(dǎo)致的供區(qū)力學(xué)改變不容忽視。對于老年患者使用時需尤為謹(jǐn)慎，因為皮質(zhì)厚度減少和術(shù)后骨折的風(fēng)險。LOWE報道了一組因RIA移植導(dǎo)致術(shù)后骨折的病例，并對使用該技術(shù)時提出以下建議：1.術(shù)前評估供區(qū)骨皮質(zhì)厚度

2.術(shù)中擴髓注意監(jiān)測

3.對于骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)減少患者應(yīng)避免RIA骨移植。另有研究人員提出股骨近端或遠端偏心性擴髓可導(dǎo)致災(zāi)難性后果。相關(guān)研究：多項研究證明利用該技術(shù)取得滿意的臨床效果。在2000年，MASQUELET報道稱下肢及上肢骨缺損在4-25CM的一組患者，經(jīng)上述技術(shù)治療后所有患者均取得骨折愈合。MCCALL對20例上下肢骨折伴骨缺損患者使用上述技術(shù)進行治療，使用鋼板或髓內(nèi)釘固定。在隨訪終末期約85%患者取得了骨折愈合。但是7例患者在二次手術(shù)后需要再次手術(shù)治療。另有學(xué)者報道12例脛骨骨折伴骨缺損使用膜誘導(dǎo)技術(shù)和髓內(nèi)釘固定，結(jié)果92%的患者取得骨折愈合。血運骨移植目前腓骨作為最常見的帶血管骨移植的供區(qū)，腓動靜脈作為血管蒂，可獲得約25CM移植骨。由于遠近段需重疊2CM，移植骨需比缺損長4CM。腓骨近端需保留7CM以避免損傷腓總神經(jīng)、遠端需保留5CM以免引發(fā)踝關(guān)節(jié)異常。優(yōu)點：1.移植骨的血運及活性得以保存；

2.無需爬行替代；3.移植物較高的機械穩(wěn)定性有利于早期融合和移植物生長。三方面因素促使帶血供移植骨可在短期促進骨折愈合：1.平均愈合時間為3-6個月；

2.與無血供移植骨相比，較少發(fā)生骨皮質(zhì)吸收和發(fā)生應(yīng)力性骨折

；3.帶血供腓骨移植可用于治療大于10CM骨缺損、無血供骨治療失敗患者、骨感染不愈合。缺點：供區(qū)損傷、移植物受限、手術(shù)時間延長、長期不能負(fù)重、骨生長不良及應(yīng)力性骨折。由此技術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)力性骨折發(fā)生率在7.7%至22.2%。其它可用于帶血管骨移植的地方包括髂骨翼、肩胛骨外緣及肋骨等。骨缺損的治療是臨床醫(yī)生面臨的難題。不同治療方式有其自身的優(yōu)劣勢。沒有哪一種方法適用于所有患者。因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)