DIC的輸血治療和肝素的應(yīng)用課件

DIC輸血治療和肝素的應(yīng)用

田兆嵩何子毅1

★彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

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定義

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臨床特征◆治療原則輸血治療和肝素應(yīng)用

2★輸血治療

一般在DIC低凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)在病因治療和抗凝治療的基礎(chǔ)上及時(shí)補(bǔ)充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢復(fù)或接近正常的止血水平。

◆全血

◆庫(kù)存全血超過(guò)1周則不宜用于DIC搶救；

◆臨床提倡成分輸血治療DIC。3※血小板

◆血小板<50×109/L時(shí)應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上輸足夠劑量的血小板。

◆DIC患者輸注血小板要同時(shí)應(yīng)用肝素，如果血小板計(jì)數(shù)達(dá)到預(yù)期的效果可不增加肝素的用量，如果未達(dá)到預(yù)期的效果或血小板輸入后迅速減少，則可將肝素用量提高到10U/

（kg?h），如效果好可以重復(fù)使用。

5※新鮮冰凍血漿（FFP）

◆補(bǔ)充多種凝血因子減少的首選制劑?！舨灰擞肍FP擴(kuò)容或在大量出血時(shí)與紅細(xì)胞搭配使用。◆DIC出血過(guò)多，需侵入性操作，肝病患者凝血系統(tǒng)或纖溶系統(tǒng)受到損害時(shí)，F(xiàn)FP應(yīng)當(dāng)在控制原發(fā)病病因的基礎(chǔ)上輸入。6

※冷沉淀

◆含有因子Ⅷ、因子ⅩⅢ、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白及其它共同沉淀物。

◆出血不止的患者和需要組織活檢的患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果確定纖維蛋白原水平

<0.8g/L或者PT超過(guò)正常對(duì)照1.5倍，可以輸入冷沉淀。

7※因子Ⅷ濃縮劑（FⅧ）

◆用于DIC時(shí)血漿FⅧ∶C水平降低，又無(wú)法接受輸血的患者?！魢?guó)外已有重組人FⅧ制劑。

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※凝血酶原復(fù)合物(PCCs)

◆含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子

◆應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物和肝素治療，以糾正DIC的凝血缺陷，但目前已少用。

10※因子Ⅶ

◆多存在于凝血酶原復(fù)合物和FFP中，目前臨床多采用重組因子Ⅶa；◆對(duì)于癌癥或轉(zhuǎn)移瘤患者并發(fā)DIC出血時(shí)，聯(lián)合rFⅦa對(duì)DIC的出血有明顯的治療效果。12★肝素的應(yīng)用※種類◆普通肝素

◆低分子量肝素（LMWH）

阿地肝素（Ardeparin）達(dá)肝素鈉或法安明（Dalteparin）依諾肝素或克塞（Enoxaparin）亭扎肝素（Tinzaparin）那屈肝素(Nadroparin)瑞肝素鈉（Reviparin）

14※普通肝素

◆作用機(jī)理

與AT-Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)AT-Ⅲ對(duì)絲氨酸蛋白酶的滅活作用；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)釋放組織因子途徑抑制物（TFPI），抑制組織因子（TF）途徑；

刺激VEC釋放組織纖溶酶原激活物（t-PA），促進(jìn)纖溶活性；

抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá)；

抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa等促凝活性；通過(guò)抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。15※適應(yīng)證◆國(guó)外學(xué)者認(rèn)為：如果DIC患者持續(xù)出血或在原發(fā)病因治療4h后仍有明顯的血管內(nèi)凝血征象，就有使用肝素的指征；◆國(guó)內(nèi)多家單位綜合意見(jiàn)：原發(fā)病因及時(shí)去除，或疾病本身是短暫自限性的，不必應(yīng)用或短期應(yīng)用肝素；需手術(shù)去除病因時(shí)，為防止促凝物質(zhì)進(jìn)入血流加重血管內(nèi)凝血，可以短期應(yīng)用肝素；在DIC高凝期可以應(yīng)用肝素。明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象或多部位出血傾向，或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時(shí)，也可試用肝素；16※適應(yīng)證

若準(zhǔn)備應(yīng)用抗纖溶藥物或補(bǔ)充凝血因子，可先給肝素，后給纖溶抑制劑和補(bǔ)充凝血因子；一般說(shuō)對(duì)亞急性或慢性DIC應(yīng)用肝素效果較好。若為急性DIC特別伴有血管破損或新鮮大面積創(chuàng)面者，使用肝素應(yīng)慎重；若促凝物質(zhì)已消除，凝血因子不再消耗，可不用肝素；肝素用于DIC的預(yù)防。17※禁忌證顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；肝病并發(fā)DIC及蛇毒DIC；DIC后期，以纖溶為主，且有多種凝血因子缺乏者。18※小劑量肝素治療

◆劑量從（0.05~0.50）mg/kg不等，可較長(zhǎng)時(shí)間給藥，不需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可防止輸液過(guò)量和出血的副作用。（50~120）mg/d持續(xù)24h靜脈滴注?！魞?yōu)點(diǎn)為：可皮下注射或靜脈輸入；可與體內(nèi)AT-Ⅲ協(xié)同抗凝血作用；誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子抑制物，抑制組織因子的釋放。

20※超小劑量或微量肝素治療DIC

◆一般為小劑量的1/5，或用劑量為（1000～1500）U/h連續(xù)靜滴，持續(xù)72h?！衾碚撘罁?jù)是：中和1U凝血酶所需肝素1/70；肝素在體內(nèi)可循環(huán)往復(fù)地發(fā)揮抗凝作用；肝素是通過(guò)AT-Ⅲ起抗凝作用；肝素抗凝活性隨血小板數(shù)量減少而增加；

DIC時(shí)各種凝血因子水平低下，若肝素劑量大，易致出血等并發(fā)癥。21※療效不佳的原因

原發(fā)病未解除；臟器栓塞過(guò)重過(guò)久，造成不可逆損害；肝素用于纖溶亢進(jìn)期；血漿AT-Ⅲ過(guò)低；血小板破壞釋放血小板第4因子（PF4）過(guò)多，后者有中和肝素的作用；酸中毒未糾正。

23※低分子量肝素

優(yōu)點(diǎn)：與普通肝素相比，LMWH具有抗凝血因子Ⅹa作用強(qiáng)、抗凝血因子Ⅱa作用弱、生物利用度高、血漿半衰期長(zhǎng)、較低的出血傾向及較少的血小板減少癥發(fā)生等。對(duì)APTT延長(zhǎng)不明顯，并且有促纖溶作用，抗栓作用強(qiáng)。

在防治DIC中，正日趨取代普通肝素

24※副作用

出血仍然是一個(gè)嚴(yán)重的副作用，但明顯低于普通肝素。26小結(jié)去除病因是治療DIC的關(guān)鍵。用血液成分進(jìn)行替代比輸全血好，血小板和凝血因子要足量輸注。肝素抗凝作用依賴AT-Ⅲ，AT-