全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式介紹

全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室李法琦第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式

這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強調(diào)的是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的問題。在基層衛(wèi)生服務(wù)中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強臨床常見問題的識別與處理能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式

從主訴、癥狀、體征和問題入手來進行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的基本思路。常見到專科醫(yī)生按照教科書的編寫順序來教學(xué)生，從基礎(chǔ)講到臨床可謂系統(tǒng)完整，但那是在知道了哪一種疾病的前提下，從典型的一般的順序加以描述的，是從一般推廣到個別。

但臨床實際服務(wù)的特點與之相反，是從個別的具體的病人聯(lián)系到一般的認知過程，在未知何種疾病的情況下只能以主訴、癥狀和健康問題為切入點來思考問題。第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療臨床思維的基本特征：1.以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關(guān)系；3.用流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價與決策臨床問題。第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式以病人為中心的全人照顧的思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護病人最高利益的立場上來思考問題，進行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學(xué)科性的全面照顧。第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)生比專科醫(yī)生：涉及范圍更廣泛；工作獨立性更強；缺少高技術(shù)輔助手段。全科醫(yī)生必須比?？漆t(yī)生有更強的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式診斷思維的類型:模型辨認窮盡推理或歸納推理假設(shè)-演繹方法流程圖臨床推理法第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式一、全科醫(yī)療常見臨床問題在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W的診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；整體重于細胞，這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路。為了將這種思路應(yīng)用到醫(yī)療實踐中來解決每天所遇到的問題，總括來說：“常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠遠多于異常疾病的常見表現(xiàn)發(fā)生率”。第一節(jié)以問題為導(dǎo)向的診療思維模式

為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥和合并癥方面的知識。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，我們必須對此保持警惕。在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。

以癥狀學(xué)為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。第一節(jié)以以問題題為導(dǎo)向向的診療療思維模模式不同的癥癥狀反映映不同的的疾病，，一個癥癥狀可以以在諸多多疾病中中出現(xiàn)，，一個疾疾病又可可產(chǎn)生多多種不同同的癥狀狀。一個個癥狀可可能反映映多個器器官、系系統(tǒng)的疾疾病，繼繼而涉及及臨床上上多個專專業(yè)科室室。所以，沿沿著在診診斷中治治療、在在治療中中診斷這這條主線線，擴大大對癥狀狀的臨床床思考是是正確做做出診斷斷和處理理的首要要前提。。第一節(jié)以以問題題為導(dǎo)向向的診療療思維模模式（一）常常見癥狀狀與問題題病人通常常表現(xiàn)出出一種癥癥狀而不不是一種種疾病，，我們必必須能夠處處理常見見癥狀。。全科醫(yī)生生必須能能夠知道道如何妥妥善地解解決和處處理前20個癥狀（（占常見見癥狀的的75%），應(yīng)應(yīng)該能夠夠處理最最常見的30個癥狀狀（占常常見癥狀狀85%）。第一節(jié)以以問題題為導(dǎo)向向的診療療思維模模式全科醫(yī)療療中常見見癥狀大大致為：：1.咳嗽嗽或吐痰痰；2.流鼻涕涕；3.咽痛；；4.發(fā)發(fā)熱；5.耳朵朵不適、、疼痛、、耳鳴；；6.消化化不良；；7.腹腹痛；8.腹瀉瀉；9.便秘；；10.肩部疼痛痛；全科醫(yī)療療中常見見癥狀大大致為：：11.腿腿疼或痙痙攣；12.腰腰背痛；；13.胸痛；；14.皮皮疹；15.皮皮膚瘙癢癢；16.白白帶增多多或瘙癢癢癥；17.月月經(jīng)異常常；18.眼眼部疼痛痛或不適適；19.心悸悸；20.失眠眠；全科醫(yī)療療中常見見癥狀大大致為：：21.頭頭昏或眩眩暈；22.頭頭痛；23.便便血；24.氣氣短；25.視視力降低低或視力力模糊；；26.泌泌尿道癥癥狀；27.疲疲勞（乏乏力）；；28.體重減減輕；29.指指（趾））甲問題題；30.局部部腫塊。。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式全科醫(yī)療中臨臨床常見的問問題有：吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐虐待兒童、婦婦女、老人……）問題、全科醫(yī)療中臨臨床常見的問問題有：文化低與健康康知識貧乏問問題、營養(yǎng)不良問題題、記憶力減退問問題、避孕問題、青少年懷孕問問題、全科醫(yī)療中臨臨床常見的問問題有：兒童早期智力力開發(fā)問題、、計劃免疫問題題、難對付病人問問題、各種預(yù)防保健健問題、各種健康教育育問題。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式（二）常見疾疾病每個全科醫(yī)生生所遇到的疾疾病的種類和和分布取決于于其服務(wù)的人口口特征和社區(qū)區(qū)環(huán)境。下面列出了全全科醫(yī)療中最最常見的各個個系統(tǒng)的一些些疾病，覆蓋了了基層醫(yī)療保保健中診斷的的前80%的的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能能夠很好地診診斷和處理這這些疾病。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式1.呼吸和耳耳鼻喉系統(tǒng)：：上呼吸道感感染（病毒性性或細菌性））、過敏性鼻鼻炎、哮喘、、慢性阻塞性性肺病、耳道道炎（急性、、慢性、漿液液性）、咽鼓鼓管功能紊亂亂、（鼻）竇竇炎。2.心血管系系統(tǒng)：高血壓壓、冠心病、、心力衰竭、、腦血管意外外。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式3.胃腸系統(tǒng)統(tǒng)：胃腸炎（（病毒性、細細菌性、寄生生性，急性、、慢性）、便便秘、應(yīng)激性性腸道綜合征征、消化不良良、結(jié)腸炎（（潰瘍性或非非潰瘍性）、、痔瘡。4.泌尿生殖殖系統(tǒng)：尿道道感染、陰道道炎（真菌性性、萎縮性陰陰道炎等）、、功能性子宮宮出血、更年年期綜合征、、良性前列腺腺增生。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式5.神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)：頭疼（偏偏頭痛、緊張張性頭痛等））、頭昏或眩眩暈、壓迫綜綜合征（如腕腕管綜合征））。6.眼：結(jié)膜膜炎（細菌性性、病毒性、、過敏性）、、流淚問題（（包括淚管阻阻塞）、眼瞼瞼問題（眼瞼瞼炎、瞼板腺腺囊腫、瞼翻翻或瞼外翻））、白內(nèi)障、、結(jié)膜下出血血。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式7.皮膚：感感染（細菌性性、病毒性、、真菌性、疥疥瘡）、濕疹疹（遺傳性過過敏癥、接觸觸性濕疹）、、過敏性（如如風(fēng)疹、藥物物反應(yīng)等）、、病毒性疹（（如水痘、薔薔薇疹）、痤痤瘡。8.肌肉骨骼骼系統(tǒng)：肌肉肉及軟組織扭扭傷和拉傷、、關(guān)節(jié)炎（膝膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)節(jié)炎、風(fēng)濕性性關(guān)節(jié)炎、痛痛風(fēng)）、脊柱柱退行性疾病?。ㄈ纾i椎椎關(guān)節(jié)強直、、腰椎關(guān)節(jié)強強直、椎間盤盤突出）、肩肩部綜合征（（如肩周炎、、疼痛性弓形形綜合征）、、腱鞘炎（如如網(wǎng)球肘、扳扳機指）、足足底筋膜炎。。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式9.內(nèi)分泌系系統(tǒng)：糖尿病病、甲狀腺疾疾病、骨質(zhì)疏疏松癥。10.心理問問題：抑郁、、焦慮（包括括恐慌癥）、、心理失調(diào)、、依賴（包括括煙草依賴，，酒精依賴、、藥物依賴、、賭博依賴、、互聯(lián)網(wǎng)依賴賴等）。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式全科醫(yī)生日常常工作中遇到到的半數(shù)以上上的問題都集中在表2前20個最最常見的癥狀狀、疾病和問問題。因此，在學(xué)習(xí)習(xí)和培訓(xùn)過程程中要有重點點地培養(yǎng)診治最常見的的前20-30種癥狀、、疾病和問題題的臨床能力。表2漢城城國立大學(xué)醫(yī)醫(yī)院家庭醫(yī)療療中心

家庭庭醫(yī)療的內(nèi)容容表2漢城城國立大學(xué)醫(yī)醫(yī)院家庭醫(yī)療療中心

家庭庭醫(yī)療的內(nèi)容容第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式（三）以問題題為導(dǎo)向的健健康檔案記錄錄方式在以問題為導(dǎo)導(dǎo)向的診療思思維指引下便便產(chǎn)生了相應(yīng)的以問題為為導(dǎo)向的健康康檔案記錄方方式（problem-orientedmedicalrecord，POMR），這這是一種用于病人就診時時的病歷記錄錄方法，圍繞繞具體的健康康問題和為解決已已發(fā)現(xiàn)問題所所制定的協(xié)調(diào)調(diào)性衛(wèi)生服務(wù)務(wù)計劃而進行書寫寫。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式二、社區(qū)常見見健康問題的的臨床特點（一）大部分分健康問題尚尚處于早期未未分化階段（undifferentiatedstage）多數(shù)病人只是是個人感覺不不適，或者只只有一些癥狀和不典型的的體征，但還還未出現(xiàn)明確確的疾病證據(jù)據(jù)；有時，個人僅僅表現(xiàn)出一些些生活方面的的問題，如情情緒低落、性情暴暴躁、記憶力力減退等。這這時，病人極極少主動就醫(yī)，更更不可能去專?？漆t(yī)生那里里就醫(yī)。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式根據(jù)疾病一般般發(fā)展進程的的概念，早期期未分化的一一些臨床表現(xiàn)現(xiàn)遲早都會分分化進入已知知的疾病范疇疇，然而，許許多病人的疾疾患或健康問問題并不遵循循這種分化規(guī)規(guī)律，可能有有如下四個方方面的原因：：1.一種疾患患可能是一過過性的或自限限性的，出現(xiàn)現(xiàn)了可逆性的的功能障礙，，然后又完全全消失了，沒沒有留下可以以建立一種診診斷假說的任任何證據(jù)。這這種疾患通常常存在的時間間很短，但也也可以存在幾幾個月、幾年年之久，而最最終還是沒有有被診斷就消消失了。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式2.現(xiàn)有的疾疾病范疇無法法包含所有的的健康問題，，一些問題處于疾疾病范疇的邊邊緣或處于中中間狀態(tài)，這這類問題并不被被?？漆t(yī)生所所認識。3.一種疾患患可能會保持持未分化狀態(tài)態(tài)達很多年，，例如，一過性的的視覺模糊可可在被診斷為為多發(fā)性硬化化癥的前幾年反反復(fù)出現(xiàn)；而而有的問題僅僅是某種癥狀狀而已，甚至始始終無法作出出明確的疾病病診斷。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式4.健康有問問題不等于患患有生物學(xué)方方面的疾病，，病人主訴的的許多健康問問題在傳統(tǒng)的的國家疾病分分類的病種中中是找不到的的，這就是為為什么世界家家庭醫(yī)生組織織不得不研發(fā)發(fā)出ICPC辦法的原因因。全科醫(yī)生工作作在社區(qū)，與與居民關(guān)系密密切，接觸這這些早期未分化化的健康問題題的機會要比比?？漆t(yī)生多多得多，應(yīng)主動動去發(fā)現(xiàn)這些些問題。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式而對于問題的的處理來說，，這一時期是是最好的時機機，能以最小小代價，取得得最好的效果果，預(yù)后也最最理想。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該該著重掌握認認識和處理早早期未分化的的健康問題的的基本技能，，尤為重要的的兩種技能是是：①在疾患的早早期階段將嚴嚴重的、威脅脅生命的疾病病從一般問題題中識別出來來并及時轉(zhuǎn)診診的技能；②確認與健康康問題有關(guān)的的問題性質(zhì)是是生物源性的的，還是心理理、社會源性性的能力。第一節(jié)以以問題為為導(dǎo)向的診療療思維模式（二）常伴隨隨大量的心理理、社會問題題軀體疾病可以以伴隨大量的的心理、社會會問題，精神神疾患也可以伴隨許多軀軀體癥狀，兩兩者常表現(xiàn)為為互為因果關(guān)關(guān)系。在日常接診中中，會碰到大大量的這類身身心疾病，應(yīng)應(yīng)考慮到軀體與精神之間間的相互影響響，并意識到到提供整體性性服務(wù)的重要性。。經(jīng)常令令醫(yī)生生困惑惑的是是，許許多病病人有有十分分痛苦苦的體體驗，，卻沒沒有明顯顯的陽陽性體體征和和實驗驗室檢檢查結(jié)結(jié)果，，據(jù)此此難以以做出出明確確的軀體體疾病病診斷斷。第一節(jié)節(jié)以以問問題為為導(dǎo)向向的診診療思思維模模式這些病病人的的問題題往往往是由由心理理、社社會方方面的的因素素引起的，，而以以軀體體方面面非特特異性性的癥癥狀表表現(xiàn)出出來，，我們通常常把這這些病病人稱稱為軀軀體化化者。。由于這這類病病人不不會主主動帶帶著““心理理、社社會問問題””的主訴來來就診診，這這就要要求全全科醫(yī)醫(yī)生必必須對對這些些問題題保持高度度的敏敏感性性，識識別或或解決決這類類問題題是全全科醫(yī)醫(yī)生要掌握握的重重要技技能。。第一節(jié)節(jié)以以問問題為為導(dǎo)向向的診診療思思維模模式（三））急性性問題題、一一過性性或自自限性性疾患患出現(xiàn)現(xiàn)的比比例較較高急性問問題往往往起起病急急、病病程短短，病病人常常常緊緊急求求助于于當(dāng)?shù)氐氐娜漆t(yī)醫(yī)生，，經(jīng)適適當(dāng)處處理后后，要要么好好轉(zhuǎn)，，要么么被轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診。。許多急急癥是是一過過性的的功能能失調(diào)調(diào)問題題，未未經(jīng)明明確診診斷或或未經(jīng)經(jīng)任何處理理便已已緩解解。還有一一些疾疾病是是自限限性的的，如如感冒冒、一一般腰腰痛，，即便便不加加治療，一一兩周周內(nèi)也也多可可痊愈愈，這這些問問題多多在社社區(qū)中中由全全科醫(yī)醫(yī)生來負責(zé)責(zé)處理理。第一節(jié)節(jié)以以問問題為為導(dǎo)向向的診診療思思維模模式（四））慢性性疾患患多，，持續(xù)續(xù)時間間長，，對健健康影影響大大，主主要慢慢性病病發(fā)率率居高高不下下慢性病病病人人需要要長期期連續(xù)續(xù)性、、綜合合性的的醫(yī)療療保健健服務(wù)務(wù)，他他們就診頻頻繁，，干預(yù)預(yù)難度度大，，涉及及廣泛泛的心心理、、行為為、社社會問問題，而而且社社區(qū)、、家庭庭是其其防治治、康康復(fù)的的最佳佳場所所。我國主主要慢慢性非非傳染染性疾疾病發(fā)發(fā)病率率和患患病率率一直直在快快速增增長，已已成為為威脅脅居民民健康康最主主要的的衛(wèi)生生問題題。中中老年年人是是慢性病原原體的的患病病主體體，但但防治治工作作要從從兒童童做起起，慢慢性疾疾病的防治治工作作的重重點在在社區(qū)區(qū)。第一節(jié)節(jié)以以問問題為為導(dǎo)向向的診診療思思維模模式（五））社區(qū)區(qū)人群群的患患病率率與醫(yī)醫(yī)院就就診人人群的的大不不一樣樣社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服服務(wù)面面對的的人群群近似似于全全人群群，而而醫(yī)院院所接接待的的病人是是經(jīng)過過社區(qū)區(qū)衛(wèi)生生機構(gòu)構(gòu)篩選選后，，或病病人疾疾病已已發(fā)展展到臨臨床癥狀狀十分分明顯顯才到到醫(yī)院院就診診；對于專?？妻q辯論的的病人人更是是經(jīng)過過多次次濃縮縮，使使?？瓶萍膊〔〉幕蓟疾÷蚀蟠蟠蟾吒哂谄淦渌瓶剖摇?。因此，，家庭庭醫(yī)療療和專?？漆t(yī)醫(yī)療中中同樣樣癥狀狀的疾疾病預(yù)預(yù)測值值可以以十分不不同，，就是是因為為他們們服務(wù)務(wù)人群群的疾疾病現(xiàn)現(xiàn)患率率是不不同的。第一節(jié)節(jié)以以問問題為為導(dǎo)向向的診診療思思維模模式例如，，對無無其他他癥狀狀的疲疲勞，，家庭庭醫(yī)生生首先先考慮慮抑郁癥，，而血血液病病醫(yī)生生首先先考慮慮貧血血。他們不不一定定研究究了服服務(wù)人人群的的各種種現(xiàn)患患率，，但對對其所接觸觸病人人群體體各種種問題題多寡寡的實實際經(jīng)經(jīng)驗與與統(tǒng)計計數(shù)字是一一致的的。第一節(jié)節(jié)以以問問題為為導(dǎo)向向的診診療思思維模模式（六））健康康問題題具有有很大大的變變異性性和隱隱蔽性性社區(qū)健健康問問題因因人而而異，，具有有很大大的變變異性性，而而且還還具有有明顯的隱隱蔽性性。主動來來就診診的病病人約約占所所有病病人的的1/4～～1/3，，還有有更多多的病病人沒有有就診診，這這些病病人中中有危危險問問題的的病人人需要要全科科醫(yī)生生主動去發(fā)發(fā)現(xiàn)。。有時來來看病病的可可能不不是真真正的的病人人，真真正的的病人人可能能是家家庭的其他他成員員或整整個家家庭。。第一一節(jié)節(jié)以以問問題題為為導(dǎo)導(dǎo)向向的的診診療療思思維維模模式式病人人提提供供的的線線索索可可能能不不是是真真正正的的原原因因，，而而與與問題題的的性性質(zhì)質(zhì)有有關(guān)關(guān)的的重重要要線線索索往往往往未未被被提提及及，，關(guān)鍵鍵性性的的問問題題可可能能隱隱藏藏在在更更深深的的層層次次之之中中。。全科科醫(yī)醫(yī)生生應(yīng)應(yīng)學(xué)學(xué)會會透透過過現(xiàn)現(xiàn)象象看看本本質(zhì)質(zhì)，，善善于于在在紛紛繁復(fù)復(fù)雜雜的的假假象象中中辨辨別別問問題題的的性性質(zhì)質(zhì)和和原原因因。。第一一節(jié)節(jié)以以問問題題為為導(dǎo)導(dǎo)向向的的診診療療思思維維模模式式（七七））健健康康問問題題的的成成因因和和影影響響常常是是多多緯緯度度的的和和錯錯綜綜復(fù)復(fù)雜雜的的社區(qū)區(qū)中中健健康康問問題題的的原原因因和和影影響響是是多多緯緯度度的的和和錯錯綜綜復(fù)復(fù)雜雜的的，，其其性質(zhì)質(zhì)呈呈現(xiàn)現(xiàn)多多因因多多果果的的關(guān)關(guān)系系。。問題題的的原原因因和和影影響響可可能能涉涉及及生生物物工工程程、、軀軀體體、、心心理理、、個個人人、、人際際關(guān)關(guān)系系、、家家庭庭、、社社區(qū)區(qū)、、社社會會文文化化、、宗宗教教、、政政治治、、經(jīng)經(jīng)濟濟、、醫(yī)醫(yī)生與與醫(yī)醫(yī)療療保保健健組組織織等等多多種種因因素素和和多多個個方方面面，，以以上上因因素素之之間間又又存在在錯錯綜綜復(fù)復(fù)雜雜的的相相互互作作用用。。全科科醫(yī)醫(yī)生生在在社社區(qū)區(qū)中中能能接接觸觸到到問問題題的的所所有有方方面面，，對對把把握握問問題題的的整體體特特性性極極為為有有利利，，但但要要把把握握問問題題的的整整體體特特性性，，分分析析各各因因素素之間間的的相相互互關(guān)關(guān)系系和和相相互互作作用用，，就就必必須須掌掌握握廣廣泛泛的的知知識識和和系系統(tǒng)統(tǒng)論的的方方法法及及相相應(yīng)應(yīng)的的技技能能。。第一一節(jié)節(jié)以以問問題題為為導(dǎo)導(dǎo)向向的的診診療療思思維維模模式式（八八））社社區(qū)區(qū)中中健健康康問問題題發(fā)發(fā)生生后后主主動動就就醫(yī)醫(yī)者者是是少少數(shù)數(shù)社區(qū)區(qū)中中每每月月有有3/4的的人人遭遭受受不不同同形形式式的的病病患患困困擾擾，，但但這這些些人人中僅僅有有1/3的的人人會會去去看看醫(yī)醫(yī)師師。。部分分人人是是受受到到種種種種妨妨礙礙可可及及性性服服務(wù)務(wù)的的因因素素的的影影響響，，但但許許多多人人并非非如如此此，，對對此此要要加加強強居居民民自自我我保保健健知知識識和和能能力力的的培培養(yǎng)養(yǎng)。。值得得警警惕惕的的是是，，由由于于少少數(shù)數(shù)居居民民雖雖然然表表現(xiàn)現(xiàn)出出的的是是常常見見的的癥癥狀狀，，但卻卻可可能能預(yù)預(yù)示示著著嚴嚴重重危危險險的的健健康康問問題題，，因因缺缺乏乏相相關(guān)關(guān)的的醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)常常識，，故故本本人人不不以以為為然然，，這這就就需需要要醫(yī)醫(yī)護護人人員員主主動動去去發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)這這樣樣的的病人人并并妥妥善善加加以以管管理理。。第一一節(jié)節(jié)以以問問題題為為導(dǎo)導(dǎo)向向的的診診療療思思維維模模式式（九九））處處理理社社區(qū)區(qū)常常見見健健康康問問題題的的基基本本策策略略不不同同于于專專科科醫(yī)醫(yī)生生全科科醫(yī)醫(yī)生生處處理理社社區(qū)區(qū)常常見見健健康康問問題題的的基基本本策策略略不不同同于于在在醫(yī)醫(yī)院院中中工作的專?？漆t(yī)生生，其診治目標標已不僅僅僅是緩緩解癥狀狀或治愈愈疾病，而更更著重于于預(yù)防疾疾病、滿滿足病人人的需要要；利用的資資源也不不僅是醫(yī)醫(yī)療資源源，還包包括廣泛泛的社會會資源；；醫(yī)患之間間的交往往已不再再局限于于病人就就診期間間，而是是一種不不受時間、空空間、疾疾患類型型、患病病與否、、是否就就診等因因素限制制的、伙伴伴式的、、連續(xù)性性的頻繁繁交流。。第二節(jié)全全科醫(yī)療療的診療療流程和和管理要要求一、首先先要識別別或排除除可能會會威脅病病人生命命的問題題（一）首首先要識識別或排排除可能能會威脅脅病人生生命的問問題在衛(wèi)生服服務(wù)中，，維護病病人的安安全是第第一位的的，面對對病人的的主訴和臨床床癥狀，，首先要要及時識識別或排排除少見見但可能能會威脅脅病人生命的的問題，，這是全全科醫(yī)生生充當(dāng)首首診醫(yī)師師時必須須具備的的基本功，必必須給予予高度重重視。對于每一一種癥狀狀都有數(shù)數(shù)種可能能的診斷斷。一般般來說，，持續(xù)了了數(shù)周甚至幾幾個月的的癥狀必必須首先先注意排排除一些些嚴重的的疾患。。換句話說，，數(shù)周內(nèi)內(nèi)自行消消除的癥癥狀或者者已經(jīng)持持續(xù)了幾幾年的癥癥狀則較少可可能由嚴嚴重的疾疾病引起起。為此常用用的方法法有診斷斷鑒別分分類和危危險問題題標識法法等，在在此基礎(chǔ)上再再結(jié)合使使用一般般鑒別診診斷方法法。第二節(jié)全全科科醫(yī)療的的診療流流程和管管理要求求（二）診診斷鑒別別分類和和危險問問題標識識法1.診斷斷鑒別分分類診斷鑒別別分類（（diagnostictriage））指在接接診病人人時一定定要在得出正正確的診診斷假設(shè)設(shè)之前，，根據(jù)病病史或查查體的結(jié)結(jié)果判斷斷病人癥狀的的輕重緩緩急，隨隨即進行行相應(yīng)處處理。首先，必必須認真真地根據(jù)據(jù)癥狀的的性質(zhì)、、發(fā)作過過程、方方式等，，區(qū)分這些癥癥狀是否否由緊急急的疾病病引起的的，是器器質(zhì)性（（結(jié)構(gòu)性性）的或是功功能性的的；第二節(jié)全全科醫(yī)療療的診療療流程和和管理要要求然后，分分辨是急急性還是是慢性，，是重癥癥還是輕輕癥，并并在進行疾疾病鑒別別診斷時時注意易易漏診和和誤診的的問題和和疾病。進而，基基于診斷斷鑒別分分類來決決策是否否進行轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診，若若無需轉(zhuǎn)診診，那是是否進行行下一步步的實驗驗室檢查查或輔助助檢查，應(yīng)應(yīng)做何種種檢查，，應(yīng)如何何著手治治療。圖2臨臨床癥癥狀的診診斷鑒別別分類癥狀類型型及其相相關(guān)癥狀狀例如，咳咳嗽、乏乏力或失失眠功能性危險癥狀狀或病情是否緊緊急？器質(zhì)性急性慢性家庭或生生活事件件具體的精精神病癥癥急性慢性最可能的的或嚴重重的或易漏漏診誤診診的疾病最可能的的或嚴重重的或易漏漏診誤診診的疾病第二節(jié)全全科醫(yī)療療的診療療流程和和管理要要求2.危險險問題標標識法（（red-flagapproach））是在疾病病鑒別診診斷時，，根據(jù)一一定的癥癥狀、主主訴、病病史和其其他臨床床線索判判斷病人人有無重重要危險險問題的的一種很很有效的的方法，，由此決決定追加加何種必必要的檢檢查進行行鑒別診診斷。表3列舉舉了在接接診乏力力病人和和腰痛病病人時必必須考慮慮的危險險問題，，以及相相應(yīng)的臨臨床初步步診斷的的要點，，懷疑有有危險情情況時需需要經(jīng)正正確處理理后轉(zhuǎn)診診到相應(yīng)應(yīng)的上級級醫(yī)療機機構(gòu)進行行確診。。表3提提示乏乏力病人人患有進進行性或或危及生生命的的疾病表表現(xiàn)表3提提示腰腰痛病人人患有進進行性或或危及及生命的的疾病表表現(xiàn)第二節(jié)全全科醫(yī)療療的診療療流程和和管理要要求3．鑒別別診斷方方法對于一些些危險問問題的識識別來說說“如果果你想不不到它，，你就絕絕不會診診斷它。。”在鑒鑒別診斷斷時如何何避免丟丟掉重要要的、有有可能威威脅病人人生命的的問題呢呢？一種簡便便易行的的方法是是采用““VINDICATE”鑒別別診斷法法—即按按照病理理學(xué)的分分類方法法將全部部疾病分分為9組組，進行行鑒別時時以成組組疾病納納入或排排出來思思考問題題。否則對于于數(shù)不清清的疾病病一頭霧霧水地一一個一個個地進行行考慮是是行不通通的；依依此順序序思考問問題亦不不會丟掉掉一大類類型的整整組疾病病。第二節(jié)全全科醫(yī)療療的診療療流程和和管理要要求“VINDICATE”是按按下列9組疾病病名首字字母拼寫寫形成的：（1）循環(huán)環(huán)、血管疾疾?。╲asculardisease）；；（2）炎癥癥（inflammatorydisease）；（3）新生生物、腫瘤瘤（neoplasm）；（4）退行行性變（degenerative，，deficiency）；；（5）中毒毒（intoxication）；（6）先天天性疾?。ǎ╟ongenitaldisease）；；（7）自身身免疫?。ǎ╝utoimmunedisease）；；（8）創(chuàng)傷傷（trauma））；（9）內(nèi)分分泌、代謝謝性疾?。ǎ╡ndocrinedisease）。第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求（三）管理臨臨床重要問問題和不確確定問題時時的有關(guān)要要求1.重要的的問題先辦辦（fistthingsfirst），，已明確或或懷疑有危危險問題自己己又無法處處理的病人人要及時轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診。2.對于留留下來繼續(xù)續(xù)觀察和治治療的病人人（1）讓同同事和病人人均知道此此問題，并并用“紅旗旗”標識在在病歷或接班記記錄上；（2）告知知病人可能能的（發(fā)展展）結(jié)果；；第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求（3）確認認病人已明明白，為了了進一步確確定診斷，，你要連續(xù)觀察察他的病情情；（4）一定定注意不可可漏掉重要要的檢查項項目或拖延延寶貴的時間，，防止病人人的健康甚甚至生命受受到損害或或威脅。要努力克服服臨床診斷斷過分依賴賴各種診斷斷試驗和檢檢查項目的不良良習(xí)慣。第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求二、全科科醫(yī)療的基基本診療流流程診療工作流流程是臨床床指南常用用的工具，，它的優(yōu)點是能簡明明扼要地勾勾畫出臨床床預(yù)防、診診斷、治療療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與與基本工作作框架，臨臨床判斷的的思路清晰晰、邏輯性強、、工作管理理程序明確確，特別適適合于工作作繁忙的臨床醫(yī)醫(yī)務(wù)人員使使用。第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)學(xué)中的意思思是運算法法則，用這這一詞是為區(qū)別別于一般意意義上的工工作流程圖圖（flowsheet，，flowchart）。在這種流程程圖中的每每一分支點點處，下一一步的走向向都要求全全科醫(yī)生根據(jù)病病人的具體體情況加以以認真的思思考，根據(jù)據(jù)“運算””結(jié)果作出判斷斷，而不是是簡單地照照方抓藥、、依次行事事。其特點點是有明確的開開始與結(jié)束束，中間是是一系列過過程及重要要決策點。。為全科醫(yī)療療服務(wù)開發(fā)發(fā)編制的基基本程序如如圖3所示示。圖3全全科醫(yī)療臨臨床診療流流程圖開發(fā)發(fā)基本程序序病人臨床表表現(xiàn)是急重病人人嗎？開始治療需要進一步步檢查嗎？？評價或診斷斷性檢查進一步處理理再評價恢復(fù)了嗎？？是轉(zhuǎn)診給專科科醫(yī)生已康復(fù)是第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求其中的關(guān)鍵鍵步驟：是急重病人人嗎？這是工作在在基層的全科醫(yī)生生必須首先先要加以判判別的，在在流程圖上上顯示，進一步步檢查后還還要再慎重重地重復(fù)判判斷一次。。圖4是按照照圖3展開開后具體應(yīng)應(yīng)用的實例例。圖4急急性腰痛的的管理流程程圖（根據(jù)新西西蘭急性腰腰痛指南修修改）第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求流程圖的不不足是，對對于復(fù)雜的的臨床問題題每一步只只用是與否否來回答與決策策，有時變變得過分簡簡單化；常常常一味地地用平行的的與重復(fù)的思維維過程進行行臨床判斷斷也是不恰恰當(dāng)?shù)?，使使用時應(yīng)予予以注意。轉(zhuǎn)診時要明明確轉(zhuǎn)診目目的，一般般的轉(zhuǎn)診目目的是：①化驗、輔輔助檢查；；②確診；；③治療；；④?？茝?fù)復(fù)診、隨訪訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診項目（（公共衛(wèi)生生、某些傳傳染病、地地方病等））；⑥病人的要要求等。應(yīng)制訂明確確的轉(zhuǎn)診指指征，做好好轉(zhuǎn)診前的的必要準備備。第二節(jié)全全科醫(yī)醫(yī)療的診療療流程和管管理要求三、陳述病病人狀況的的基本要求求與思維訓(xùn)訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)和和以問題為為基礎(chǔ)的教教學(xué)法（Problem-BasedLearning，，PBL））的發(fā)祥地地國際著名名的加拿大大McMaster大學(xué)提出在臨臨床工作中中應(yīng)要求醫(yī)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)學(xué)生按下述述題目簡練練地陳述病人的的基本情況況：1.